李少杰，徐麗艷，伏樹奇

(1.安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，安徽 滁州　239000；

2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥　230022)

低場(chǎng)MRI及MRCP在肝外膽管梗阻性病變中的診斷價(jià)值

李少杰1，徐麗艷2，伏樹奇2

(1.安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，安徽 滁州239000；

2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討低場(chǎng)磁共振(MRI)及磁共振胰膽管成像(MRCP)在肝外膽管梗阻性病變中的診斷價(jià)值。方法對(duì)40列經(jīng)臨床手術(shù)或隨訪證實(shí)的肝外膽管梗阻性病例的MRI及MRCP回顧性分析。結(jié)果40例病例中良性梗阻28例，其中26例在MRI及MRCP上表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管輕、中度擴(kuò)張，2例未見明顯膽管擴(kuò)張，23例表現(xiàn)為膽總管內(nèi)T1WI、T2WI低信號(hào)的杯口狀充盈缺損，3例鳥嘴狀局限性狹窄；惡性梗阻12例，MRI及MRCP主要表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的腫塊及截?cái)嗾?，伴肝?nèi)外膽管中、重度擴(kuò)張。結(jié)論低場(chǎng)MRI及MRCP在肝外膽管梗阻性病例的定位、定性診斷中具有很高的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：低場(chǎng)；磁共振；磁共振胰膽管成像；肝外膽道；梗阻性病變

磁共振胰膽管成像(MRCP)作為一種臨床上常用的影像學(xué)檢查方法，因其具有無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)安全又簡(jiǎn)便、無需對(duì)比劑和檢查成功率高，使其在膽道系統(tǒng)中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其在肝外膽管中的應(yīng)用更是如此。近年來隨著MR技術(shù)的發(fā)展，許多高場(chǎng)磁共振上的技術(shù)應(yīng)用到低場(chǎng)磁共振上，使的低場(chǎng)機(jī)的性能越來越優(yōu)越，應(yīng)用越來越廣泛[1]。本文對(duì)40列經(jīng)臨床手術(shù)或隨訪證實(shí)的肝外膽管梗阻性病例的MR及MRCP回顧性分析，旨在探討低場(chǎng)MR及MRCP在肝外膽管梗阻性病變中的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2010年3月—2014年5月40例經(jīng)臨床確診的肝外膽管梗阻性病例的MRCP和MR檢查資料，其中男14例，女26例，年齡25～85歲，平均(59.25±16.84)歲。病人主要表現(xiàn)為上腹疼痛、不適，黃膽、發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)3例白細(xì)胞及10例CA199增高。

1.2成像方法采用日立AIRIS-ELITE0.3T永磁型開放式低場(chǎng)磁共振掃描儀，患者于檢查4～6 h前禁食禁水，常規(guī)選取仰臥位，使用體部線圈，掃描前訓(xùn)練所有患者有節(jié)律的呼吸，掃描時(shí)使用不屏氣呼吸門控技術(shù)，先行常規(guī)橫軸位SET1WI(FOV=350 mm；TR=600 ms；TE=14 ms)FSET2WI(FOV=350 mm；TR=8572 ms；TE=104 ms),層厚8 mm,層間距9 mm。然后選取橫軸位T2WI圖像行3DMRCP冠狀位或斜冠狀位掃描，(FOV=320 mm；TR=4000 ms；TE=540ms),通過對(duì)原始圖像經(jīng)3DMRCP-MIP技術(shù)處理，便可以獲得不同方位、不同角度類似于ERCP的MRCP圖像，并可以在顯示器上多角度、多方位旋轉(zhuǎn)。

1.3膽管擴(kuò)張的判斷根據(jù) Guiband 等[1]的分類方法，將梗阻性膽管擴(kuò)張分為輕、中、重度，重度為膽總管直徑大于等于1.4 cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍達(dá) 2/3 以上；中度為膽總管直徑 1.1～1.3 cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍小于2 /3的膽管擴(kuò)張；輕度為膽總管直徑 0.7～1.0 cm，僅肝外膽管擴(kuò)張。有兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分別對(duì)40例MR及MRCP圖像中顯示的膽管擴(kuò)張程度進(jìn)行獨(dú)立判斷，采用Kappa分析評(píng)價(jià)兩位醫(yī)師對(duì)膽管擴(kuò)張判斷的一致性。對(duì)于不一致的診斷通過協(xié)商來達(dá)到一致性。

2結(jié)果

2.1膽管擴(kuò)張程度分類本組兩位醫(yī)生對(duì)膽道擴(kuò)張?jiān)\斷的一致性較高(Kappa值為0.77)。本組40例中共有重度膽管擴(kuò)張10例(10/40)；本組有 24例顯示為中度膽管擴(kuò)張(24/40)；本組4 例為輕度膽管擴(kuò)張(4/40)；2例未見明顯膽道擴(kuò)張(2/40)。

2.2定位診斷本組采用MRCP并結(jié)合MRI對(duì)梗阻部位的判斷符合率為100%。本組40例MRCP顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張38 例(95%)，2例未見明顯擴(kuò)張。

2.3定性診斷本組MRCP 與常規(guī) MRI相結(jié)合對(duì)膽道梗阻的定性診斷與手術(shù)及病理結(jié)果比較，其總診斷符合率為 87%。本組良性病例28例，惡性12例。良性梗阻診斷的符合率為 93% (26/28) ，惡性梗阻診斷的符合率為83% (10/12) 。梗阻端及以上膽管形態(tài)根據(jù)病變部位及病變性質(zhì)不同，其形態(tài)亦不相同。>

圖11a、1b. MRCP 示膽總管中下段倒杯口狀充盈缺損圖1c.T1WI顯示膽總管內(nèi)低信號(hào)結(jié)節(jié)影圖1d.T2WI 顯示膽總管內(nèi)低信號(hào)結(jié)節(jié)影，膽囊內(nèi)見結(jié)節(jié)狀低信號(hào)

圖22a MRCP 示膽總管下端節(jié)斷性狹窄圖2b示膽總管下段狹窄

本組膽管結(jié)石共 25 例，定性診斷符合率為 92% (23/25) ，MRCP主要表現(xiàn)為膽總管內(nèi)杯口狀充盈缺損，上方膽道擴(kuò)張，MR軸位、矢狀位及冠狀位圖像主要表現(xiàn)為T1WI及T2WI低信號(hào)影，根據(jù)結(jié)石的部位，胰管可顯影或不顯影(圖 1)；膽管炎性病變3 例，定性診斷符合率為 100%，MRCP主要表現(xiàn)為膽總管局限性狹窄，呈鳥嘴狀狹窄，膽總管連續(xù)性存在，未見中斷，MR軸位、矢狀位及冠狀位T1WI、T2WI圖像未見明顯異常信號(hào)(圖2)。膽總管癌及肝門部膽管癌6例，定性診斷符合率83%(5/6)，MRCP表現(xiàn)為膽總管中斷截?cái)嗾飨?、空虛征象，肝?nèi)膽管呈“軟藤狀”(圖3)；胰頭癌 4 例，定性診斷符合率為 100% (4/4)，MRCP主要表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張及胰管擴(kuò)張，即“雙管征”，MRI主要表現(xiàn)為T1WI低T2WI稍高軟組織信號(hào)影(圖 2)；壺腹部癌 2 例，定性診斷符合率為 50%(1/2)，MRCP主要表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，MRI主要表現(xiàn)為T1WI低T2WI稍高軟組織信號(hào)影。

圖33a、3bMRCP顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈軟藤樣改變，肝門處見不規(guī)則充盈缺損;圖3c、3d冠狀位T1WI及軸位T2WI顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部見不規(guī)則稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2軟組織信號(hào)影

圖44a、4bMRCP顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈軟藤樣改變，膽總管擴(kuò)張，于膽總管胰頭部中斷;圖4c、4d胰頭部腫大，見類圓形稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊影，胰體及胰尾部萎縮，胰管稍擴(kuò)張

3討論

肝外膽管梗阻性性病變的診斷方法很多，如逆行胰膽管造影(ERCP),經(jīng)皮肝穿刺膽道系統(tǒng)造影(PTC)，超聲和CT等，過去常用ERCP和PTC對(duì)膽道系統(tǒng)疾病進(jìn)行檢查，尤其對(duì)于肝內(nèi)細(xì)小膽管病變的檢查仍然具有相當(dāng)重要的價(jià)值[2]，ERCP可以直接取石或?qū)盒阅懙拦Ｗ栊圆∽冞M(jìn)行姑息性治療[3]，但因其屬于有創(chuàng)檢查，并且受患者狀態(tài)及操作者的水平等因素影響，故臨床應(yīng)用越來越少，目前只作為其它檢查的補(bǔ)充檢查。超聲檢查因其方便快捷，無痛苦，經(jīng)濟(jì)，在膽道系統(tǒng)病變應(yīng)用范圍非常廣泛，常作為臨床首選檢查，但是對(duì)肝外膽管病變因易受腹部腸腔氣體影響，應(yīng)用往往受到限制。CT平掃及增強(qiáng)檢查在腹部應(yīng)用中價(jià)值非常大，其定位及定性診斷均有很高的準(zhǔn)確性，有作者報(bào)道其準(zhǔn)確性高于MRI[4]，唯一不足是其有輻射，對(duì)人體有傷害，并且部分患者對(duì)造影劑過敏，使其應(yīng)用受到一定程度的限制。而磁共振在肝外膽管梗阻性病變中的診斷主要是利用磁共振水成像和磁共振常規(guī)掃描來完成。MRCP是利用膽管和胰管內(nèi)含有相對(duì)處于靜止?fàn)顟B(tài)的液體具有顯著長(zhǎng)于周圍組織的T2加權(quán)弛豫時(shí)間的特點(diǎn)，采用重T2加權(quán)脈沖序列以突出顯示液體信號(hào)，而周圍實(shí)質(zhì)性臟器呈低信號(hào)，通過后處理來獲得類似于ERCP或PTC的圖像。肝外膽管梗阻性疾病的MRCP及MRI可清楚顯示梗阻部位、病變范圍，從而對(duì)良、惡性梗阻進(jìn)行鑒別，因此對(duì)肝外膽管梗阻的診斷具有較高敏感性、特異性和準(zhǔn)確性[5]。本組病例定位診斷符合率100%，定性診斷的總符合率為87%，其中良性梗阻為93%，惡性梗阻為83%，判斷梗阻性質(zhì)總準(zhǔn)確率與文獻(xiàn)報(bào)道[1]基本相符。

本組研究發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石表現(xiàn)為膽總管內(nèi)邊緣清楚的杯口狀或類圓形充盈缺損，可單發(fā)或多發(fā)，可以伴有或不伴有梗阻上方膽管的輕、中度擴(kuò)張及膽囊增大，胰管可以擴(kuò)張或不擴(kuò)張。同時(shí)MRIT2WI顯示結(jié)石不受結(jié)石成分的影響，主要與結(jié)石的大小有關(guān)，主要表現(xiàn)為低信號(hào)，T1WI主要表現(xiàn)為低、等或稍高信號(hào)，所以MRCP結(jié)合MRI對(duì)膽管結(jié)石，特別是膽總管結(jié)石的定位及定性診斷價(jià)值都很大，本組病例對(duì)結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為92%，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]接近；出現(xiàn)誤診的主要原因可能為直徑 < 3 mm 的結(jié)石與膽汁混合在一起，MRCP 上小結(jié)石可以被高信號(hào)的膽汁掩蓋從而顯示欠佳[7]，但結(jié)合薄層MR原始圖像可顯著提高診斷準(zhǔn)確率。

膽總管炎性狹窄主要表現(xiàn)為膽總管節(jié)段性、連續(xù)的、不規(guī)則的擴(kuò)張和狹窄，T2WI顯示其內(nèi)未見明顯異常信號(hào)及充盈缺損，并且臨床多表現(xiàn)有膽管手術(shù)、膽管結(jié)石并反復(fù)感染等病史，本組病例3例，根據(jù)臨床治療后隨訪證實(shí)診斷符合率100%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。膽總管炎性狹窄與膽總管癌性狹窄有時(shí)鑒別診斷困難，必須密切結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查。

膽管上段癌主要以惡性腫瘤居多[9]，MRCP 主要表現(xiàn)為“空虛征”，梗阻部位膽總管突然截?cái)?病變未突破膽總管時(shí)主要表現(xiàn)為偏心性狹窄及腔內(nèi)充盈缺損，梗阻部位以上膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管呈“軟藤狀”，梗阻下端膽總管MRCP未見明顯擴(kuò)張及異常信號(hào)，結(jié)合常規(guī) MRI 可發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域長(zhǎng)T1WI長(zhǎng)T2WI軟組織腫塊影，必要時(shí)結(jié)合T1WI增強(qiáng)檢查。本組6例，診斷正確率83%。

胰頭癌的MRCP 表現(xiàn)為膽囊體積增大，伴有肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，胰頭段膽總管及胰管顯示不清，胰體尾部胰管擴(kuò)張，與擴(kuò)張的膽管一起表現(xiàn)為“雙管征”[10]。MRI 表現(xiàn)為胰頭體積增大，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 可以呈等信號(hào)、高信號(hào)或混雜信號(hào)，本組病例共4例。

MRCP對(duì)壺腹部癌的定性相對(duì)較困難，主要與其特殊的解剖部位、腫塊信號(hào)與周圍組織缺乏對(duì)比性和腫塊較小有關(guān)。MRCP 常常僅能反映出一些間接征象，對(duì)腫瘤的直接觀察還需要結(jié)合常規(guī) MRI 來進(jìn)行判斷，必要時(shí)結(jié)合增強(qiáng)T1WI檢查，有作者報(bào)道采用低張飲水法可提高壺腹部病變的診斷準(zhǔn)確率[11]。臨床上多采用多種檢查方法與手段，力求盡可能提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

雖然低場(chǎng)磁共振受到場(chǎng)強(qiáng)、磁場(chǎng)均勻度和梯度場(chǎng)的限制[12]，存在著組織信號(hào)較弱，掃描時(shí)間長(zhǎng)，并且較易受呼吸及胃腸道蠕動(dòng)等生理運(yùn)動(dòng)影響，其與高場(chǎng)磁共振掃描儀相比還有不少的差距，但其運(yùn)行成本低，開放式設(shè)計(jì)，患者較舒適。相信隨著低場(chǎng)磁共振掃描儀技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，低場(chǎng)磁共振掃描儀的性能會(huì)逐步改善[13]。綜上，筆者認(rèn)為低場(chǎng)MRCP 結(jié)合常規(guī)的 MRI 對(duì)肝外膽管梗阻性疾病的診斷具有很高的價(jià)值，可以對(duì)胰膽管梗阻性疾病的定性及梗阻部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，為疾病的進(jìn)一步治療提供科學(xué)依據(jù)，從而提高患者的生活治療，在臨床應(yīng)用中值得推廣。

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(收稿日期：2015-01-19，修回日期：2015-03-18)

通信作者：伏樹奇，男，副主任醫(yī)師，研究方向：腹部影像診斷學(xué),E-mail：shiela7769@qq.com

基金項(xiàng)目：安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目青年項(xiàng)目(No 11040606Q22)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.09.028