熊義斌 葉惠香 郭冬香 林秀琴

顯微鏡引導(dǎo)的腰麻管植入法吻合新鮮下淚小管斷裂28例臨床分析

熊義斌 葉惠香 郭冬香 林秀琴

目的探討顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術(shù)的方法要點(diǎn)及效果。方法觀察28例下淚小管斷裂行吻合手術(shù)患者, 使用硬膜外腰麻管做淚道支撐物, 術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月。結(jié)果全部28例患者均吻合成功, 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例, 經(jīng)處理后淚道通暢；術(shù)后3 個(gè)月拔管,1例出現(xiàn)淚小點(diǎn)輕度損傷, 但淚道沖洗通暢, 總有效率為96.4%。結(jié)論腰麻管植入術(shù)治療淚小管斷裂以其價(jià)格便宜, 容易獲得, 手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單, 而值得年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)掌握。

硬膜外腰麻管；淚小管斷裂吻合術(shù)

淚小管斷裂是臨床上經(jīng)常遇見(jiàn)的一種眼外傷, 多數(shù)發(fā)生在青壯年患者, 繼發(fā)于眼瞼挫傷, 有時(shí)還會(huì)合并顱腦外傷、口腔頜面部外傷。關(guān)于淚小管斷裂吻合的方法很多, 依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn), 本院接診的部分患者進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與回顧, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2011年11月～2014年1月收治的眼科患者28例, 其中男25例, 女3例, 年齡最小29歲,最大79歲, 左側(cè)淚小管斷裂15例, 右側(cè)13例。其中車(chē)禍8例,木板、鐵棍或鈍物擊傷13例, 摔傷7例。根據(jù)淚小管斷裂類型進(jìn)行分類, 隱窩型23例, 附壁型3例, 原位型2例。其中隱窩型指淚小管斷端位于隱窩深層側(cè)壁, 附壁型指斷端位于側(cè)壁表淺者, 原位型指斷端直接暴漏在傷口淺層者。所有患者均在傷后8 h以內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位, 常規(guī)消毒鋪巾后, 頭偏向健側(cè), 顯微鏡下尋找淚小管斷端：首先在傷口的最深處偏向鼻部一側(cè)尋找, 發(fā)現(xiàn)外觀喇叭口狀中央有細(xì)小孔眼樣結(jié)構(gòu), 以注水針頭注射少量水進(jìn)入, 如患者訴喉中有水進(jìn)入, 即表明此處為淚小管斷端。即以硬膜外腰麻管穿過(guò)淚小點(diǎn), 再經(jīng)淚小管斷端插入鼻淚管, 插入約20 mm, 下瞼游離端縫合于內(nèi)眥韌帶上, 淚小管周?chē)?-0絲線縫合兩針, 皮膚縫合后, 經(jīng)腰麻管過(guò)針, 將腰麻管水平固定于下瞼皮膚淺表面, 腰麻管游離端膠布固定于皮膚表面。全部患者術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)淚小管斷端并予吻合。

術(shù)后3 d常規(guī)換藥, 全身抗感染及對(duì)癥治療, 術(shù)后第2天行淚道沖洗, 經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查, 腰麻管均位于下鼻道。術(shù)后定期復(fù)查, 并行淚道沖洗, 術(shù)后3個(gè)月取出腰麻管。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)現(xiàn)淚道感染致吻合口松弛1例, 發(fā)生率3.6%, 后經(jīng)抗感染治療及縫合治療痊愈；腰麻管松脫2例, 發(fā)生率7.1%, 松脫時(shí)間最早發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月, 另1例發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月, 復(fù)診淚道沖洗通暢。淚小點(diǎn)裂開(kāi)2例, 發(fā)生率7.1%,后取出腰麻管, 淚道沖洗通暢。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查, 僅1例患者出現(xiàn)輕度淚點(diǎn)損傷及溢淚, 痊愈率96.4%。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n, %)

3 討論

為了提高手術(shù)成功率, 前人提出了很多的成功經(jīng)驗(yàn), 值得學(xué)習(xí)。但不管是那一種手術(shù)技巧, 除了必要的基本功之外,最重要的是術(shù)者要有足夠的耐心與細(xì)心, 完成整個(gè)手術(shù)。

3.1 淚小管斷裂的成功率與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系 周江莉等[1]曾報(bào)道過(guò), 對(duì)于＜10 d的淚小管斷裂采取直接吻合, 而對(duì)于≥10 d的患者采取手術(shù)切開(kāi)淚囊等方法治療, 也取得較好療效。夏鴻慧等[2]也曾報(bào)道過(guò)對(duì)于時(shí)間＞1周的患者采取手術(shù)切開(kāi)淚囊的辦法也取得了較為成功的經(jīng)驗(yàn), 但作者認(rèn)為對(duì)于這類患者還是在條件允許的情況下, 越早手術(shù), 成功率可能會(huì)更高。原因主要在于隨著時(shí)間的推遲, 傷口局部會(huì)發(fā)生腫脹, 不利于傷口的暴露, 也不利于腰麻管的插入。

3.2 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié) 多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為該手術(shù)的難度在于淚小管斷端的尋找。本院依據(jù)淚小點(diǎn)斷裂的方式及位置, 進(jìn)行了簡(jiǎn)要的分類：初步分為原位型、隱窩型及附壁型, 為尋找淚道斷端提供經(jīng)驗(yàn)。也有依據(jù)斷端距離下淚小點(diǎn)的距離長(zhǎng)短來(lái)進(jìn)行查找的[3]。作者認(rèn)為這兩種方法都比較可行。對(duì)于年輕的眼科醫(yī)生來(lái)說(shuō), 還有一種情況需要避免, 就是手術(shù)當(dāng)中的“視而不見(jiàn)”：部分年輕醫(yī)生由于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn), 在尋找淚小點(diǎn)斷端的過(guò)程中, 淚道斷端出現(xiàn)在術(shù)者視野之中, 而卻被忽視。解決問(wèn)題的關(guān)鍵, 是一定要掌握淚小點(diǎn)斷端的“喇叭口”樣的獨(dú)特形態(tài), 還有一種幫助尋找淚道斷端的方法, 即借助于在傷口隱窩點(diǎn)水濕潤(rùn)的方法, 有利于將淚道管與筋膜區(qū)分開(kāi)來(lái)。插管的技巧：依據(jù)淚道的結(jié)構(gòu)進(jìn)行插管, 碰到骨壁后可以采取淚道探通的類似手法, 適當(dāng)調(diào)整插管方向, 多數(shù)可以成功插入。在操作中一定要輕柔, 否則可能欲速則不達(dá)。少數(shù)患者由于淚道結(jié)構(gòu)變異, 可能出現(xiàn)插不進(jìn)去的情況,這時(shí)則要依據(jù)具體情況, 采取適當(dāng)?shù)姆椒āＷ髡咝g(shù)中也曾遇到只能觸及骨壁, 繼續(xù)插入困難的患者1例, 最終采取局部縫合固定的方法固定腰麻管。注意插入的深度及腰麻管外固定的張力, 可以減少對(duì)淚小點(diǎn)的張力, 防止淚小點(diǎn)撕裂。手術(shù)中采取頭偏向一側(cè)的體位, 這樣更有利于術(shù)中暴露淚小管斷端, 便于尋找。

3.3 淚小管吻合手術(shù)成功之后, 還要注意要求患者定期復(fù)查, 以了解吻合口、管道、淚小點(diǎn)的情況。一般在早期要預(yù)防傷口的感染, 加強(qiáng)抗感染治療, 否則會(huì)出現(xiàn)傷口遷延不愈的情況, 從而影響手術(shù)效果。中后期可能出現(xiàn)淚小點(diǎn)撕裂的情況, 可能跟腰麻管張力過(guò)大有關(guān), 需要及時(shí)調(diào)整。個(gè)別患者還可能出現(xiàn)鼻部刺激及腰麻管松脫的情況, 前者與腰麻管植入過(guò)長(zhǎng)有關(guān), 后者則是由于腰麻管固定不良或扭曲有關(guān)。為了加強(qiáng)固定, 本院采取了經(jīng)腰麻管過(guò)針的辦法, 將腰麻管固定在下瞼皮膚表面, 這樣可以防止滑脫。

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展, 越來(lái)越多的材料被應(yīng)用在淚小管斷裂吻合術(shù)中, 更多更新的技術(shù)也被應(yīng)用于這類患者。腰麻管植入治療淚小管斷裂以其原材料價(jià)格便宜, 容易獲取, 手術(shù)方法易于掌握而具有很大的推廣價(jià)值。希望本院的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芙o更多的年輕醫(yī)師帶來(lái)幫助, 從而更好的服務(wù)于患者。

[1]周江莉, 張炬, 陳鵬, 等.淚小管斷裂修復(fù)術(shù)的體會(huì).眼外傷職業(yè)眼病雜志,2002,24(5):583-584.

[2]夏鴻慧, 李從誼, 范衛(wèi), 等.淚囊切開(kāi)法在淚小管斷裂吻合術(shù)中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志,2013,13(7):1508-1509.

[3]周暢達(dá), 劉麗, 孫國(guó)學(xué), 等.淚小管斷裂修復(fù)術(shù)失敗原因及處理方法. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2011,29(12):1296-1298.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.045

2015-04-13]

528500 廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院眼科

熊義斌