分離乳清蛋白支持治療在肺癌患者圍手術(shù)期的臨床療效研究

陳燕波，石學(xué)新，程 博

(1北京醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100730;2 北京醫(yī)院胸外科，北京 100730)

“圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療法”是腫瘤治療的綜合措施之一。外科住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，病人入院時已有較高的營養(yǎng)不良患病率，在疾病治療過程中營養(yǎng)狀況未獲得改善，導(dǎo)致出院時的營養(yǎng)指標(biāo)更低于入院時［1］。乳清蛋白含有豐富的支鏈氨基酸以及生物活性多肽，是優(yōu)良的蛋白質(zhì)來源［2］。已有研究證明，口服乳清蛋白制劑可以明顯改善蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況［3］、使低蛋白血癥患者獲益［4］，有利于機體營養(yǎng)狀況和免疫功能的維持和改善［5］。在陳艷秋等人［1］的研究中，胸外科住院患者低白蛋白血癥發(fā)生率高達24.0%，居總住院患者的前3 位，胸外科術(shù)后患者發(fā)生低蛋白血癥后的治療仍然存在爭議。因此，本研究的目的是觀察分離乳清蛋白支持治療對肺癌行肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期的臨床療效。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

研究選擇2013年8月—2014年4月間因肺部病變收治于北京醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的肺癌患者44 例，其中男性23 人、女性21 人，平均年齡57.4 歲。將其隨機分成對照組 (n=17)、乳清蛋白WP1 組(n=13)和乳清蛋白WP2 組(n=14)。所有患者術(shù)前普食，手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后第1d 予以半流食，術(shù)后第2d 開始普食;乳清蛋白1 組和2 組患者從術(shù)前3d 至術(shù)后7d (除手術(shù)日)分別額外給予乳清蛋白20g/d 或40g/d (乳清蛋白來源:美國嘉力國際貿(mào)易公司Bipro 分離乳清蛋白粉);3 組患者均自術(shù)前3d至術(shù)后7d 進行全日飲食記錄。分別于術(shù)前和術(shù)后第1、3、7d 測定血清白蛋白指標(biāo)。研究對象入組標(biāo)準(zhǔn):年齡＜70 歲;術(shù)前血清血蛋白(ALB) ＞35g/L，血紅蛋白(Hb) ＞120g/L (男)、110g/L (女);術(shù)前檢查心肺等重要臟器功能無絕對手術(shù)禁忌癥，無遠處轉(zhuǎn)移者;無肝腎功能障礙、胃腸道手術(shù)史或甲亢等嚴(yán)重影響蛋白代謝情況;術(shù)中冰凍病理報告肺部惡性腫瘤，且行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者;無放化療史;由單一術(shù)者完成手術(shù)。終止標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中出血超過1 000mL 者、術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸等嚴(yán)重影響正常進食的患者、經(jīng)研究者判斷為依從性差者。

1.2 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行分析。符合或近似正態(tài)分布的計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計量資料兩組間采用t 檢驗，3 組間采用ANOVA分析。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果與分析

2.1 入組患者一般情況

3 組患者平均年齡57.4 歲，身高、體重和BMI 無顯著性差異;WP1 組和WP2 組患者年齡 (58.7 vs 53.2 歲)存在顯著性差異(P=0.04)(表1)。

表1 患者一般情況

2.2 3 組患者手術(shù)相關(guān)情況

3 組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后前3d 平均胸腔引流量、術(shù)后前3d 胸水中白蛋白平均含量方面無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2 3 組患者手術(shù)相關(guān)資料

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后膳食能量攝入情況

3 組患者術(shù)前、術(shù)后日平均能量以及術(shù)前、術(shù)后日平均蛋白攝入量無顯著性差異;3 組患者術(shù)后日平均能量攝入均較術(shù)前顯著性減少(P＜0.05);WP1 組患者術(shù)后日平均蛋白攝入量較術(shù)前顯著減少(P＜0.05)(表3)。

2.4 術(shù)前、術(shù)后患者白蛋白情況

術(shù)前，3 組患者間白蛋白無顯著性差異(表4)。所有患者術(shù)后第3d 的ALB 均較術(shù)前顯著降低 (P＜0.05)。WP2 組患者ALB 于術(shù)后第3d 降至最低值(與術(shù)前比較P＜0.05)，至第7d 開始回升，WP1 組患者ALB 術(shù)后第7d 比術(shù)后第3d 輕微降低(36.4 vs 36.5g/L，P ＞0.05)，而對照組患者ALB 持續(xù)下降至第7d，且與術(shù)后第3d 比較存在顯著性差異(36.7 vs 38.6g/L，P＜0.05)(附圖)。

表3 患者術(shù)前、術(shù)后膳食能量攝入情況

表4 3 組患者術(shù)前指標(biāo)

附圖 3 組患者術(shù)前、術(shù)后白蛋白情況

2.5 3 組患者靜脈人血白蛋白使用情況

當(dāng)胸外科手術(shù)后出現(xiàn)血容量不足影響患者循環(huán)穩(wěn)定時以及考慮出現(xiàn)肺水腫或第三間隙水腫風(fēng)險需要輸注膠體提高膠體滲透壓改善組織水腫時，給予患者輸注靜脈人血白蛋白。WP2 組患者靜脈人血白蛋白的使用量明顯低于對照組患者(35.8 vs 47.6g，P＜0.05)。

3 討論

本研究中，除了乳清蛋白1 組和乳清蛋白2 組的年齡(58.7vs53.2 歲)存在顯著性差異外，其余體格測量指標(biāo)包括身高、體重、BMI 以及手術(shù)時間、術(shù)中出血量術(shù)后胸腔引流量、胸水中白蛋白含量均不存在統(tǒng)計學(xué)差異，而且3 組患者術(shù)前和術(shù)后經(jīng)口攝入的能量和蛋白質(zhì)的量也無差異，因此3 組間存在可比性。3 組患者術(shù)前日平均膳食總能量攝入1 418kcal，平均蛋白質(zhì)攝入(非乳清蛋白來源)52.3g，低于《中國居民膳食指南營養(yǎng)素參考攝入量》中對于60 歲左右輕體力勞動者的能量和蛋白質(zhì)的推薦攝入量，術(shù)后則更低。術(shù)后患者總能量和蛋白質(zhì)攝入更低的原因可能與術(shù)中麻醉藥使用或者術(shù)后活動量少致腸蠕動緩慢、因手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身炎癥反應(yīng)可使患者體溫升高從而影響患者食欲等。

人血白蛋白在人體內(nèi)的天然半衰期約15～19d，在維持血漿滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運和營養(yǎng)等方面起著重要作用［6］。熱量和蛋白質(zhì)攝入不足可加速白蛋白分解。在營養(yǎng)不良、應(yīng)激、創(chuàng)傷、感染等患者中，低蛋白血癥的發(fā)生率較高。胸外科患者術(shù)后攝入不足、丟失增加(術(shù)中出血、胸腔引流)以及血漿中蛋白向組織間隙的滲透［7］以及由于術(shù)后多種應(yīng)激激素分泌增加，使機體處于高代謝狀態(tài)，致使蛋白質(zhì)分解代謝增加，合成代謝降低，從而使血白蛋白進一步降低，因此胸外科住院患者低白蛋白血癥發(fā)生率較高。Vincent 等［8］的結(jié)果表明，低蛋白血癥是一個獨立的不良預(yù)后指標(biāo)，并得出結(jié)論:對嚴(yán)重低蛋白血癥的患者(基礎(chǔ)白蛋白水平≤25 g/L)提供充足的外源性白蛋白至血漿白蛋白濃度超過30 g/L，且最終白蛋白水平越高，并發(fā)癥的發(fā)生幾率越低、越能改善營養(yǎng)狀態(tài)。在本研究中患者血清白蛋白水平術(shù)后前3d 下降迅速，與曹富民等［9］的研究結(jié)果相似。胸外科癌癥患者術(shù)后低蛋白血癥后能否通過靜脈補充人血白蛋白來糾正，一直未達成共識，因為通過補充外源性的人血白蛋白盡管可以暫時提高血清白蛋白的水平，外源性白蛋白進入人體后，但是由于總熱量的攝入不足，相當(dāng)一部分將被作為能量來源被利用，其重新合成蛋白質(zhì)的再利用較低［10］;另一方面，其所含支鏈氨基酸如異亮氨酸、纈氨酸等較低，故仍然不能從根本上解決營養(yǎng)不良的問題。乳清蛋白富含人體所必需氨基酸，支鏈氨基酸含量高，其中分離乳清蛋白因其工藝的特殊性，其內(nèi)含乳清蛋白的濃度、純度以及吸收性能均較高。在本研究中，對干預(yù)組患者每天給予分離乳清蛋白20g 或40g，可以發(fā)現(xiàn)，每天給予40g 乳清蛋白組患者其血清白蛋白水平于術(shù)后第3d 降至最低，至術(shù)后第7d 開始回升;而每天給予乳清蛋白20g 組患者盡管從術(shù)后第3d至術(shù)后第7d 血清白蛋白仍表現(xiàn)為下降，但是下降程度明顯低于對照組，即對照組術(shù)后第7d 的血清白蛋白水平與術(shù)后第3d 相比仍表現(xiàn)出了顯著的下降。因此我們認(rèn)為通過口服補充分離乳清蛋白40g/d 有助于肺癌患者術(shù)后血清白蛋白水平的恢復(fù)，而且每天給予40g 乳清蛋白組患者靜脈人血白蛋白的使用量較低。因而從治療效果和經(jīng)濟角度出發(fā)，口服分離乳清蛋白對于肺癌術(shù)后患者圍手術(shù)期的恢復(fù)很有幫助。

本研究存在的不足:(1)盡管我們在此研究中看到了很好的趨勢，但是由于入組樣本量較小，干預(yù)組和對照組之間未出現(xiàn)顯著性差異;在今后的研究中，將繼續(xù)擴大樣本量，以期得到更能說服力的結(jié)果。(2)入組患者每日飲食記錄未采取稱重法，因此可能存在每日膳食能量和蛋白質(zhì)量攝入值估計不夠準(zhǔn)確。

［1］陳艷秋，孫建琴，宗敏，等.住院病人營養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，1:29-32.

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