胡榮毅，黃萌，周小勇，段逸群

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，武漢 430022）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官并有多種自身抗體陽(yáng)性的自身免疫性疾病。臨床上皮膚黏膜病變程度多較輕，嚴(yán)重的皮膚黏膜損害少見(jiàn)，發(fā)生水皰、大皰、表皮剝脫者極其罕見(jiàn)。我們成功救治1 例SLE合并中毒性表皮壞死松解癥（TEN）的病例，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，20 歲.因雙手指腹起紅斑5 個(gè)月，面部紅斑3 個(gè)月，再發(fā)9 d，于2013 年5 月9 日入院?；颊哂?012 年冬季始雙手指腹起瘀點(diǎn)、瘀斑，針帽至綠豆大小，無(wú)癢痛不適，未治療。2013 年2 月雙顴部起對(duì)稱性暗紫紅斑，輕度腫脹，表面無(wú)水皰，境界清楚，無(wú)自覺(jué)癥狀?？谇火つぁ⑸嗑壠?~3 個(gè)綠豆大小淺潰瘍，進(jìn)食有疼痛感。伴低熱、咽痛、肢體乏力。無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)畏寒、鼻塞、流涕。無(wú)雷諾現(xiàn)象?；颊呙娌科ふ钪饾u增多、融合，體溫逐漸升高達(dá)38.7 ℃。至我科門(mén)診就診，查抗史密斯抗體（Sm）（+），抗核糖核蛋白體（RNP）（+），抗干燥綜合征A（SSA）（＋），抗核抗體（ANA）（1∶1 000），抗雙鏈DNA（dsDNA）（＋），診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。給予甲潑尼松片32 mg 口服14 d，治療后口腔潰瘍完全愈合；甲潑尼松片改為24 mg/d 口服治療20 d 左右面部紅斑基本消退；3 月20 日將甲潑尼松片減為16 mg/d，同時(shí)加服羥氯喹片0.1 g，2 次/d 口服治療；4 月下旬患者前額、面頰皮疹又起，米粒至綠豆大小，散在分布，伴輕癢；雙面頰皮疹逐漸擴(kuò)大融合成水腫性斑片；5 月7 日患者起口腔潰瘍，伴肘膝關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)；皮疹延及胸前V 型區(qū)、雙前臂，部分紅斑中央起丘皰疹、小水皰，伴口角糜爛，張口受限，且瘙癢明顯，自行停服羥氯喹。近5 年來(lái)每年冬季雙手足凍瘡史。皮膚科情況：面頸部、耳廓、上胸部多數(shù)水腫性暗紫紅斑，米粒至黃豆大小，部分中央可見(jiàn)丘皰疹、小水皰，少數(shù)水皰破潰，形成淺糜爛面，部分中央顏色加深，呈靶型；右前臂皮疹散發(fā)；雙手指甲周、手指球部暗紫紅瘀點(diǎn)及毛細(xì)血管擴(kuò)張；舌尖、舌下緣可見(jiàn)多處綠豆大小潰瘍面，舌下緣潰瘍表面可見(jiàn)白色膜狀物附著見(jiàn)圖1、2。輔助檢查回報(bào)：ENA：抗Sm 陽(yáng)性，抗U1-RNP 陽(yáng) 性，抗SSA 陽(yáng) 性，ANA 陽(yáng) 性（1 ∶1 000），核顆粒型，抗dsDNA（＋）。免疫功能：補(bǔ)體C3 0.60 g/L（正常值0.9～1.8 g/L，下同），補(bǔ)體C4 0.093 g/L（0.1～0.4 g/L）。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）全套：DD二聚體0.91 mg/L（<0.5 mg/L）。呼吸九項(xiàng)：支原體陽(yáng)性；余陰性；單純皰疹病毒抗體陰性；巨細(xì)胞病毒抗體陰性；甲乙丙丁戊肝抗體陰性、梅毒抗體陰性、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值正常；抗人球蛋白（COOMS）試驗(yàn)陰性；24 h 尿蛋白定量陰性；血液培養(yǎng)陰性；血液分析、尿液分析、大便檢查、肝功能、腎功能、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物檢查、葡萄糖、IgE、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗鏈球菌溶血素O（ASL）、血清降鈣素原（PCT）、外周血涂片未見(jiàn)異常；心臟彩超：二、三尖瓣反流（輕度）；抗心磷脂抗體陰性；口腔真菌陰性；胸片、心電圖未見(jiàn)異常；肝膽脾胰、雙腎及輸尿管上段聲像圖未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：Rowell 綜合征。

圖1 面部水腫性紅斑、水皰、大皰

圖2 面部水腫性紅斑、水皰、大皰

圖3 面頸部彌漫性水腫性紅斑

圖4 背部融合性水腫性紅斑，燙傷樣改變

入院后給予甲潑尼松片24 mg，1 次/d，煙酰胺片200 mg，3 次/d，維生素E 膠囊50 mg，3 次/d 口服；外擦丁酸氫化可的松軟膏治療；經(jīng)治療后患者面部暗紫紅斑逐漸彌漫融合，前額紅斑表面可見(jiàn)水皰、大皰；胸背、腰腹部、雙上肢紅斑亦逐漸擴(kuò)大融合，表面較多米粒至花生米大小暗紫紅斑，中央顏色加深，部分中央可見(jiàn)水皰、大皰，尼氏征陽(yáng)性；部分水皰破潰形成大小不一片狀淺表糜爛面，呈燙傷樣改變；雙下肢多數(shù)綠豆至花生米大小暗紫紅斑，大部分中央顏色加深，呈靶型，部分紅斑中央散發(fā)綠豆至黃豆大小水皰，皰液清見(jiàn)圖3、4；組織病理檢查：角化過(guò)度，基底細(xì)胞液化變性，可見(jiàn)表皮下皰形成，皰內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞，表皮內(nèi)可見(jiàn)壞死角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮淺層血管周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)核塵；DIF：基底膜帶IgG（－），IgA（－），IgM（－），C3（＋）；IIF：基底膜抗體和棘細(xì)胞間抗體陰性；修正診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并中毒性表皮壞死松解癥。繼續(xù)給予甲潑尼松片24 mg 口服；2 次使用人免疫球蛋白針20 g/d 靜脈滴注治療，每次5 d；外用紫草油、百多邦換藥。治療20 余天后口腔潰瘍愈合、皮疹基本消退出院，出院后繼續(xù)口服甲潑尼松片24 mg 逐漸減量治療，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

SLE 合并中毒性表皮壞死松解癥臨床罕見(jiàn)。Yildirim 等[1]搜索分析1980 年1 月—2011 年11 月所有已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。紅斑狼瘡表現(xiàn)為T(mén)EN 樣皮損者共22 例，其中女性21 例，男性1 例；年齡從12～76 歲。SLE 患者有對(duì)多種藥物過(guò)敏的傾向，且常使用與中毒性表皮壞死松解癥相關(guān)的高敏藥物，故有繼發(fā)TEN 的可能。筆者認(rèn)為紅斑狼瘡TEN 樣皮疹大部分為藥物因素引起，但少數(shù)發(fā)生在無(wú)明確藥物誘發(fā)的患者。

2003 年Mandelcorn 等[2]報(bào)道2 例未服用高敏藥物SLE 患者亞急性進(jìn)展為T(mén)EN，因而提出SLE 相關(guān)的TEN 的概念。2004 年Ting 等[3]也注意到TEN 樣的皮膚損傷，可見(jiàn)于紅斑狼瘡和移植物抗宿主病等疾病，因此建議將這種嚴(yán)重威脅生命的狀態(tài)定義為急性表皮松解脫落綜合征。2007 年P(guān)aradela 等[4]報(bào)道1 例急性皮膚型SLE 患者，具有TEN 和SLE 臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果符合紅斑狼瘡診斷，且患者無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)藥物攝入史。因此紅斑狼瘡患者產(chǎn)生與TEN或重癥多形紅斑相似的急性皮損，可能是其作為病譜性疾病的皮疹發(fā)展過(guò)程，或是一種皮膚損害比較嚴(yán)重的臨床亞型。

患者入院時(shí)面部蝶形紅斑，面部、軀干皮疹呈多形紅斑樣改變, 手指指腹血管炎樣改變，口腔潰瘍，關(guān)節(jié)痛；伴發(fā)熱、脫發(fā)，近年有凍瘡史；查抗Sm（+），抗RNP（+），抗SSA（+），ANA（1 ∶1 000），抗dsDNA（＋），符合Rowell 綜合征診斷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度（SLEDAI）評(píng)分：16 分，提示狼瘡重度活動(dòng)。入院后給予中等劑量糖皮質(zhì)激素口服治療后皮疹未能控制，且出現(xiàn)水皰、大皰，大面積表皮剝脫，類似于中毒性表皮壞死松解癥臨床表現(xiàn)，給予人免疫球蛋白靜脈滴注治療后才控制病情，提示本病治療難度較大。

臨床上鑒別藥物反應(yīng)與TEN 樣SLE 十分困難，尤其是那些尚未確診SLE 的患者。因此對(duì)于此類患者，應(yīng)仔細(xì)梳理治療經(jīng)過(guò)，結(jié)合臨床發(fā)病特點(diǎn)，綜合分析發(fā)病原因，對(duì)有可疑用藥史者及時(shí)停藥。本患者起疹前1 個(gè)月有明確的羥氯喹用藥史，自覺(jué)皮疹瘙癢，首先要考慮羥氯喹過(guò)敏引起重癥藥物疹可能。SLE 合并TEN 的治療方案決定于重要臟器的損傷范圍和程度，在無(wú)重要臟器損傷的情況下，靜脈注射人免疫球蛋白治療是一種較好的選擇。

[1] Yildirim Cetin G，Sayar H，Ozkan F，et al.A case of toxic epidermal necrolysis-like skin lesions with systemic lupus erythematosus and review of the literature[J].Lupus,2013,22:839-846.

[2] Mandelcorn R，Shear NH. Lupus -associated toxic epidermal necrolysis:a novel manifestation of lupus?[J].J Am Acad Dermatol,2003,48:525-529.

[3] Ting W,Stone MS,Racila D.Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus and the spectrum of the acute syndrome of apoptotic pan-epidermolysis (ASAP): a case report,concept review and proposal for new classification of lupus erythematosus vesiculobullous skin lesions[J]. Lupus, 2004, 13:941-950.

[4] Paradela S，Martínez-Gómez W，F(xiàn)ernández-Jorge B. Toxic epidermal necrolysis-like acute cutaneous lupus erythematosus[J].Lupus,2007,16:741-745.