張震平 郭振榮

上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行蒂皮瓣修復(fù)肘部深度創(chuàng)面

張震平 郭振榮

目的總結(jié)上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行蒂皮瓣修復(fù)肘部深度創(chuàng)面的臨床療效。方法回顧總結(jié)15例應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行蒂皮瓣修復(fù)肘部深度創(chuàng)面患者臨床資料。結(jié)果13例皮瓣完全成活, 2例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)瘀紫、水皰, 經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年, 肘部外形及功能恢復(fù)滿意。結(jié)論應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行蒂皮瓣修復(fù)肘部深度創(chuàng)面具有皮瓣血運(yùn)可靠、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、不損傷主要血管神經(jīng)、副損傷小、供區(qū)隱蔽、術(shù)后肘部外形及功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn), 是較理想的一種修復(fù)方法。

上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣；逆行；肘部；修復(fù)

肘部作為上肢一個(gè)重要關(guān)節(jié), 是日常生活中受傷幾率最大、程度較為嚴(yán)重的一個(gè)部位, 損傷后修復(fù)好壞, 直接決定著患者今后的勞動(dòng)生活, 近些年應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)的臨床報(bào)道并不多見(jiàn)。2011年2月～2014年2月作者采用上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行蒂皮瓣修復(fù)肘部嚴(yán)重?fù)p傷, 療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例肘部嚴(yán)重?fù)p傷患者, 男11例,女4例, 年齡19～58歲。其中電燒傷4例, 火焰燒傷3例,熱壓傷4例, 車(chē)禍外傷2例, 其他原因2例, 創(chuàng)面缺損面積6 cm×5 cm～13 cm×8 cm, 皮瓣最大切取面積15 cm×10 cm。

1.2 手術(shù)方法 首先清創(chuàng), 切除壞死組織。其中5例至肌肉組織, 但仍難以清除干凈, 予以負(fù)壓吸引治療后復(fù)行手術(shù)皮瓣治療, 其中6例急診行手術(shù)清創(chuàng)后一期皮瓣移植, 4例后期行殘余創(chuàng)面清創(chuàng)后手術(shù), 其中7例創(chuàng)面深至肱骨內(nèi)上髁。以腋窩頂與肱骨內(nèi)上髁及尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)之間連線為軸線, 以尺側(cè)下副動(dòng)脈肌間隔皮支為蒂, 皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在肱骨內(nèi)上髁上5 cm左右, 皮瓣前后側(cè)不超出前后中線。

2 結(jié)果

13例皮瓣完全成活, 2例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)瘀紫、水皰, 經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年, 肘部外形及功能恢復(fù)滿意。

3 典型病例

患者男, 54歲, 主因醉酒后摔倒左上肢肘部貼于爐壁燒傷入院。入院后早期行清創(chuàng)手術(shù)治療, 因壞死肌肉組織較多,且至肱骨內(nèi)上髁, 行負(fù)壓吸引治療7 d再次行皮瓣移植術(shù)。設(shè)計(jì)上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行蒂皮瓣17 cm×7 cm。見(jiàn)圖1～4。

圖1 入院時(shí)情況

圖2 清創(chuàng)負(fù)壓吸引后皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣轉(zhuǎn)移

圖4 皮瓣成活, 8個(gè)月隨診

4 討論

4.1 皮瓣解剖 根據(jù)國(guó)內(nèi)解剖學(xué)專(zhuān)家鄭和平等[1]研究認(rèn)為,臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起自臂叢內(nèi)側(cè)束, 行至臂中部后, 于肱二頭肌肌間溝下行, 在穿出深筋膜之前, 靠腋動(dòng)脈發(fā)出的肌間隔穿支營(yíng)養(yǎng), 以主干型或雙支型斜向后下至肱骨內(nèi)上髁后方, 分布于臂內(nèi)側(cè)下2/3的筋膜皮膚。臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)穿出深筋膜之前, 其營(yíng)養(yǎng)血管主要靠腋動(dòng)脈發(fā)出的肌間隔穿支, 淺出深筋膜后, 以尺側(cè)上副動(dòng)脈肌間隔皮支以及尺側(cè)下副動(dòng)脈肌間隔皮支供應(yīng)。

4.2 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 在設(shè)計(jì)時(shí)必須遵守以下原則：①保持皮瓣的長(zhǎng)軸與皮神經(jīng)走行一致。②皮瓣的蒂部必須保留一定的寬度筋膜組織, 使皮神經(jīng)周?chē)臓I(yíng)養(yǎng)血管包含其中。③盡可能皮瓣蒂部設(shè)計(jì)在有深部穿支血管部位。④皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)范圍盡可能不超過(guò)上臂前后中線。⑤切取皮瓣時(shí),皮膚、皮下筋膜和深筋膜縫合幾針, 防止三者分離。⑥蒂部保留一定的軟組織, 有足夠的長(zhǎng)度, 旋轉(zhuǎn)時(shí)以防過(guò)度扭曲受壓。⑦術(shù)畢, 外用敷料不宜包扎過(guò)緊, 以影響皮瓣的血運(yùn)[2]。手術(shù)時(shí)注意以下幾點(diǎn)[3]：①術(shù)前認(rèn)真了解病情, 做好各項(xiàng)化驗(yàn)檢查, 最好使用血管多普勒超聲定位, 了解穿支血管的穿出位置。②皮瓣的設(shè)計(jì)與皮神經(jīng)走向基本一致, 將臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和貴要靜脈設(shè)計(jì)在皮瓣內(nèi)。③切取皮瓣時(shí)可能會(huì)遇到某些血管蒂起源異常, 如發(fā)自中副動(dòng)脈, 蒂部應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整。④要采用銳性解剖切取皮瓣, 避免鈍性分離與粗暴牽拉, 應(yīng)保持皮膚、深筋膜、血管神經(jīng)束三者的連續(xù)性。

4.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn) 自Bertell和Masqaelet將皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用于臨床以來(lái), 該手術(shù)已逐漸被廣大學(xué)者所接受并廣泛的應(yīng)用, 符合了受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損傷小的組織移植原則。本術(shù)式結(jié)合了穿支血管的蒂皮瓣和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行兩者的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)供區(qū)的解剖基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)計(jì)應(yīng)用,克服了穿支血管蒂的穿支血管短小、切取皮瓣受限、 手術(shù)難度較大、靜脈回流受影響等缺點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)是：①皮瓣血供可靠, 不犧牲主干血管, 靜脈回流通暢；②設(shè)計(jì)方便靈活, 切取面積較大, 旋轉(zhuǎn)角度較大；③手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便；④皮瓣皮膚質(zhì)地、色澤較好, 可制成有感覺(jué)的皮瓣；⑤供區(qū)隱蔽, 外形影響較小, 功能恢復(fù)滿意。缺點(diǎn)是犧牲1條皮神經(jīng),影響相應(yīng)部位的皮膚感覺(jué)。

[1]鄭和平, 徐永清, 張世民, 等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣.天津科學(xué)出版社, 2006:57-59.

[2]胥學(xué)冰, 司迎, 張震平, 等.上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)腋部瘢痕或攣縮畸形25例. 武警醫(yī)學(xué), 2010, 21(7):613-614.

[3]林澗, 余云蘭, 應(yīng)振端, 等.手背掌指關(guān)節(jié)支筋膜(蒂)皮瓣修復(fù)指蹼、手指皮膚缺損57例. 中華創(chuàng)傷雜志, 2006, 22(10): 868.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.009

2015-04-23]

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