黃雅金

甲氨蝶呤在異位妊娠保守性手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

黃雅金

目的分析異位妊娠行保守性手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法98例因有生育要求行輸卵管保守性手術(shù)治療的異位妊娠患者按入院時(shí)間先后順序分為A組(42例)與B組(56例)。A組采用單純輸卵管保守手術(shù), B組采取輸卵管保守手術(shù)聯(lián)合病灶甲氨蝶呤局部注射。比較兩者術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復(fù)情況和持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。結(jié)果A組患者術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組(P＜0.05), 持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率高于B組(P＜0.05)。結(jié)論異位妊娠行保守性手術(shù)術(shù)中聯(lián)合輸卵管局部注射甲氨蝶呤可減少患者住院時(shí)間, 有效降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率, 值得在臨床上推廣。

異位妊娠；甲氨蝶呤；保守性手術(shù)

異位妊娠又稱(chēng)宮外孕, 是指受精卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育的一種常見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病?？煞譃檩斅压苋焉铩⒙殉踩焉?、子宮頸妊娠等, 其中以輸卵管妊娠居多, 約占95%[1]。異位妊娠如治療不及時(shí), 可引起腹腔內(nèi)大出血, 甚至造成患者死亡。近年來(lái)隨著無(wú)痛人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的增加, 異位妊娠的發(fā)病率也逐年增加, 患者趨于年輕化, 有相當(dāng)部分患者尚未生育或仍有生育要求, 故保留患者的生育功能顯得更加重要。因此, 相比輸卵管切除術(shù), 目前多采取保留輸卵管的保守性手術(shù)。然而保守性手術(shù)造成持續(xù)性異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)高,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)輸卵管破裂而需再次手術(shù)治療。如何降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率, 成為異位妊娠保守性手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。本院在輸卵管保守性手術(shù)中, 聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)局部注射, 取得了良好的臨床治療效果, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2014年11月本院收治因有生育要求行輸卵管保守性手術(shù)治療的異位妊娠患者98例。術(shù)前根據(jù)病史、癥狀、體征、B超及血β-HCG濃度確診為異位妊娠。所有患者均無(wú)其他內(nèi)科合并癥, 腹腔無(wú)活動(dòng)性出血, 選擇妊娠位于輸卵管的傘部、壺腹部、峽部患者(間質(zhì)部妊娠一般不選擇保守性手術(shù))。入院后按入院時(shí)間先后順序分為A組(42例)與B組(56例)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 血β-HCG濃度水平(IU/L) 腹痛時(shí)間(d) 包塊大小(cm) A組 42 26.8±4.8 1811±422.8 6.5±8.7 3.3±0.5 B組 56 25.9±3.4 1722±398.5 7.3±8.9 3.4±0.7 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 治療方法 A組采取單純輸卵管保守手術(shù)：行輸卵管造口引流術(shù)：經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)找到并提起妊娠的輸卵管, 在輸卵管妊娠部位游離側(cè)的頂端邊線(xiàn)作一線(xiàn)形切口, 己破裂的輸卵管則從破口處向兩端縱行延長(zhǎng)切開(kāi), 切口的長(zhǎng)度應(yīng)短于腫塊的長(zhǎng)度。從切口將妊娠產(chǎn)物擠出并取出的手術(shù)。切開(kāi)時(shí)可用電焰針尖或激光進(jìn)行操作, 孕卵種植部位用鈍刮匙或刀柄將妊娠物刮凈清除, 如果胚胎種植的剝離面有出血, 可用電凝或連續(xù)縫扎止血。殘余組織可等待自行退化吸收, 輸卵管邊緣如有出血, 用4-0腸線(xiàn)扣鎖縫合止血。

B組采取輸卵管保守手術(shù)聯(lián)合病灶甲氨蝶呤局部注射：于輸卵管妊娠保守手術(shù)結(jié)束前于胚囊著床處及其對(duì)應(yīng)的輸卵管系膜處局部注射甲氨蝶呤, 甲氨蝶呤10～40 mg溶于3～5 ml、0.9%氯化鈉溶液或注射用水中。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 所有患者隨訪(fǎng)3～6個(gè)月, 定期復(fù)查血β-HCG, 行子宮輸卵管造影檢查。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①持續(xù)性輸卵管妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：輸卵管妊娠保守性手術(shù)后血β-HCG水平上升或3 d下降＜20% ;同側(cè)輸卵管持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療;異位妊娠的癥狀及體征存在, 甚至再出現(xiàn)內(nèi)出血。②有效：臨床癥狀消失, 尿HCG陰性, 血β-HCG逐漸下降至轉(zhuǎn)陰, 2周內(nèi)B超檢查胚胎停止發(fā)育、萎縮, 孕囊不增大或明顯縮小,腹腔內(nèi)出血吸收或減少。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組, 持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率高于B組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后血β-HCG變化情況及持續(xù)性宮外孕發(fā)生率比較[n,±s, n(%)]

表2 兩組患者術(shù)后血β-HCG變化情況及持續(xù)性宮外孕發(fā)生率比較[n,±s, n(%)]

注：兩組比較, P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后3 d血β-HCG下降＞80% 血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間(d) 持續(xù)性異位妊娠A組 42 30 23.4±5.8 5(11.9) B組 56 45 11.2±6.1 1(1.8) P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

異位妊娠一旦確診, 應(yīng)盡早手術(shù)。異位妊娠著床于輸卵管后, 組織學(xué)上表現(xiàn)為滋養(yǎng)細(xì)胞擴(kuò)散、種植于輸卵管黏膜層、肌層、甚至漿膜下及漿膜層, 直至穿透整個(gè)輸卵管管壁, 且合并間質(zhì)出血, 輸卵管間質(zhì)的持續(xù)出血、管腔阻塞及管壁擴(kuò)張即可導(dǎo)致病變輸卵管的破裂。手術(shù)治療的保守性方式區(qū)別于根治性方式在于手術(shù)僅清除異位的妊娠產(chǎn)物, 而保留其病變的輸卵管, 主要用于未產(chǎn)婦以及生育能力較低, 但又需要保留生育功能的婦女。但手術(shù)后因異位妊娠部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞殘留導(dǎo)致的持續(xù)性異位妊娠, 成為保守性手術(shù)的近期并發(fā)癥,也是其治療失敗的根本原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3], 其發(fā)生率為3%～20%。。持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的原因在于術(shù)中絨毛清除不徹底；但如過(guò)于徹底, 清除范圍大, 則可能導(dǎo)致輸卵管的功能損害, 對(duì)于術(shù)后輸卵管結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)有一定的影響。

甲氨蝶呤是一種十分有效的葉酸拮抗劑, 它可與細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶結(jié)合, 阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸, 從而干擾DNA合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂[4],滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)甲氨蝶呤高度敏感, 用藥后可使快速增長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞受到抑制, 使輸卵管妊娠胚胎停止發(fā)育, 獲得迅速的殺胚作用, 使異位妊娠組織或被吸收, 或排出輸卵管, 避免了因手術(shù)造成的瘢痕或粘連, 以及由此而形成的輸卵管狹窄或閉塞, 可滿(mǎn)足再次受孕的要求[5]。本院采取在手術(shù)過(guò)程中預(yù)防性應(yīng)用甲氨蝶呤局部注射, 使藥物均勻分布于妊娠所在處的輸卵管, 藥物能有效的滲入輸卵管壁和滋養(yǎng)細(xì)胞間, 盡可能殺死殘留的滋養(yǎng)葉細(xì)胞。由于藥物局部濃度高, 分布至全身的藥量少, 不良反應(yīng)低, 對(duì)患者的全身?yè)p傷性小, 術(shù)后復(fù)查持續(xù)性宮外孕發(fā)生率極低。本組臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn), 異位妊娠保守性手術(shù)聯(lián)合局部注射甲氨蝶呤可提高輸卵管保守性手術(shù)的成功率, 同時(shí)能有效預(yù)防持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。

綜上所述, 保守性手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠效果確切, 副作用小, 保留患者生育能力的同時(shí)能有效降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率, 是保守性手術(shù)的有效補(bǔ)充,值得臨床推廣使用。

[1]王大琬, 叢克家.婦產(chǎn)科疾病治療學(xué).第17版.天津:天津科學(xué)出版社, 2000:431.

[2]岳曉燕. 輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢(shì). 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2002, 18(3):149-151.

[3]Seifer DB. Persistent ectopic pregnancy and an argument for heightened vigilance and patient compliance. Fertil Steril, 1997, 68(3):402-404.

[4]劉堯芳, 黃薇. 甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2006, 22(11):869-872.

[5]衛(wèi)素芳, 衛(wèi)瑋. 甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床觀(guān)察. 中國(guó)藥物與臨床, 2010, 10(5):572-573.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.120

2015-06-26]

353100 福建省建甌市婦幼保健院