陳東菊

摘要：目的 探討胸外科重癥監(jiān)護病房（ICU）潛在的護理安全隱患，提出防范對策，避免醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。方法 回顧性分析我科2012～2013年ICU潛在的不安全因素。結果 胸外科ICU存在的不安全因素有非計劃性拔管、呼吸機相關性肺炎（VAP）、深靜脈血栓、導管相關血流感染，主要防范措施是加強對患者的評估，嚴格執(zhí)行各項操作流程，加強安全質量要求等。結論 胸外科ICU護士應在工作中加強護理安全隱患的排查，做好相應的防范措施，消除安全隱患，保障ICU患者的安全。

關鍵詞：胸外科；重癥監(jiān)護；護理安全隱患；安全管理

護理風險是指醫(yī)院內(nèi)患者在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。護理工作的復雜性和特殊性決定了護理風險的存在。在疑難危重癥患者的臨床護理中，護理風險明顯高于普通患者[2]。胸外科重癥監(jiān)護病房主要收治手術后的患者，患者病情重，變化快，并發(fā)癥多，預后差，身上安置的引流管道多，對呼吸道管理嚴格，護理過程中護理安全隱患時常可能發(fā)生。認真查找并及時排除護理安全隱患，確保護理安全，是做好胸外科ICU護理工作的重要職責?，F(xiàn)將我科ICU護理工作中存在的護理安全隱患進行分析，并提出相應的防范措施。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2013年1月我科ICU共收治患者520例，其中食管癌180例，肺癌220例，老年氣胸55例；縱膈腫瘤20例；多發(fā)傷15例，其他20例。在ICU平均住院3.5 d。

1.2分析方法 對該組臨床資料和護理記錄進行回顧性分析，評估潛在風險，分析原因并提出針對性防范措施。

2潛在風險

2.1非計劃性拔管 非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，插管脫落或患者自行將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致的拔管，是術后重癥監(jiān)護病房的常見問題之一[3]。我科ICU患者身上所帶管道多（氣管插管、鼻胃管、十二指腸營養(yǎng)管、皮下引流管、胸引管、PICC、深靜脈導管等），發(fā)生非計劃性拔管的幾率大，如食管癌術后的患者，多見于中老年患者，由于術后創(chuàng)傷大、置管率高、基礎疾病多、病程長等特點，發(fā)生非計劃性拔管相對較多。

2.2呼吸機相關性肺炎（VAP） VAP被定義為患者使用呼吸機48 h后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染式的肺炎。有研究顯示，接受呼吸機給氧的患者出現(xiàn)VAP的發(fā)病率是22.8%，而使用呼吸機的患者比未使用呼吸機的患者出現(xiàn)肺炎的風險高3～10倍。因各種原因導致無法正常脫離呼吸機輔助呼吸的患者，均有發(fā)生VAP的危險。

2.3窒息 氣管插管患者濕化不夠，吸痰不及時，造成痰痂堵塞，喉頭痙攣，無力咳嗽，大量咯血，嘔吐物誤咽，食管反流等都會讓患者有窒息的危險。

2.4血管導管相關血流感染 導管相關血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。有報道稱，年齡、長期抗菌藥物使用史、長期置管史、免疫功能低下是引發(fā)導管相關性血流感染的高風險因子[4]。胸外科ICU主要的血管導管有深靜脈導管、PICC管，導管留置時間長，患者平均年齡大，術后免疫功能低下等是引起患者血管導管相關血流感染的因素。

2.5深靜脈血栓 高齡、術后早期，患者要求嚴格臥床休息，全麻>30 min、靜脈血管內(nèi)留置導管（CVC/PICC）等均是深靜脈血栓形成的高危因素。

3防范措施

3.1做好各種管道的評估及患者的宣教工作，與患者進行有效溝通并給與心理支持。妥善固定管道，當有多條管路時，清楚標記以預防打結或混亂。當患者煩躁或有精神癥狀時，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，并有效約束，在約束過程中注意保持患者的舒適功能位，消除不適。有研究表示，非計劃性拔管的高危時段是23∶00～2∶00和6∶00～8∶00[5]。所以在這兩個時段，我們應加強巡視患者，以避免非計劃性拔管的發(fā)生。

3.2保持床頭抬高30°～40°，加強人工氣道的濕化，Q4h洗必泰漱口，15～30 min為患者吸痰1次或根據(jù)患者的痰液量的情況酌情掌握，在肺部聽到痰鳴音或翻身扣背等物理治療后也應及時吸痰。吸痰前應先充分洗出口咽部分泌物，減少分泌物從氣囊旁流入大氣道內(nèi)。在為患者做操作的過程中應加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生。制定嚴格的病區(qū)管理制度，限制探視。

3.3加強氣管插管患者的濕化，在聽診患者肺部有痰液，患者又無力將痰液排除體外的時候，應及時為患者吸痰，在吸痰過程中應嚴格掌握吸痰時間，動作輕柔，避免過度刺激，引起喉頭痙攣。給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應把床頭抬高，避免誤吸。

3.4術后患者臥床期間抬高雙下肢，保持肢體高于心臟水平20～30 cm，以促進靜脈血液回流，指導患者進行雙下肢及關節(jié)的運動；根據(jù)患者病情及體質指數(shù)（BMI）制定飲食方案及補液計劃，飲水量每天保持在1500～2000 ml，脫水治療的同時嚴密觀察并記錄患者的液體出入量，保持患者體液平衡；在病情允許的情況下，盡早下床活動。

4結論

隨著人們生活方式與飲食習慣的改變及空氣污染的加重，胸外科相關疾病的發(fā)病率日趨增多，臨床術前與術后的護理工作變得至關重要。

參考文獻：

[1]于珍華，魏彩紅.ICU病房護理風險與對策[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14（12）：1602-1603.

[2]張大幸.臨床危重癥患者護理風險及防范[B].實用心腦肺血管病雜志，2010，18（9）：1338-1339.

[3]陳萍，李小玲，龔太乾.食管癌術后非計劃性拔管原因分析及護理對策[B].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（23）：3642-3643.

[4]羅明春.ICU血管內(nèi)導管相關性血流感染高危因素分析及預防[A].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，21（24）：3188-3190.

[5]沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41（1）：68-71.

編輯/肖慧