盧國森　唐理英

【摘 要】 目的：探討手術(shù)治療伴有三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的方法及療效。方法：對16例伴有三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折均采用切開復位內(nèi)固定并修復損傷的三角韌帶，恢復踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。結(jié)果：全部病例術(shù)后隨訪3～12個月。根據(jù)Mazur評分系統(tǒng)的評分結(jié)果：優(yōu)良13例，可2例，差1例，優(yōu)良率81%。結(jié)論：修復三角韌帶可以使旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折踝穴復位滿意，并恢復關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】 三角韌帶損傷；踝關(guān)節(jié)骨折；臨床體會；手術(shù)治療

【中圖分類號】R683.42 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）16-0086-02

踝關(guān)節(jié)骨折損傷中約80%表現(xiàn)為旋后外旋型骨折，其中旋后外旋型Ⅳ度常合并三角韌帶的損傷。目前針對三角韌帶損傷是否需要手術(shù)修復仍存在爭議。筆者對本院于2011年6月至2012年6月收治的16例診斷合并有三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者采用切開復位內(nèi)固定并修復損傷的三角韌帶，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本組為伴有三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折16例，男11例，女5例；年齡22～58歲，平均36歲。骨折損傷發(fā)生在左側(cè)9例，右側(cè)7例，均為新鮮損傷，其中跌落傷6例，扭傷7例，交通事故傷3例。臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)踝部明顯，內(nèi)踝尖下方壓痛，按壓有凹陷或空虛感。所有患者均常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線和踝部CT檢查，提示外、后踝骨折，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬，部分患者行MRI檢查，提示三角韌帶不連續(xù)。

2 手術(shù)方法

本組16例患者均行手術(shù)治療。為更好地暴露探查三角韌帶，麻醉后先取仰臥位，取內(nèi)踝尖弧形切口，長約5cm，暴露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙及三角韌帶，見三角韌帶淺層及深層斷裂，淺層多從體部斷裂，連同部分前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，部分斷端嵌入關(guān)節(jié)間隙。深層多從距骨或內(nèi)踝附著點撕脫。清除關(guān)節(jié)間隙積血，淺層斷裂用0號可吸收線分別縫合斷端，暫不收緊打結(jié)。深層從距骨附著點撕脫，先編織縫合斷端，后切開脛后肌腱鞘， 將脛后肌腱拉向前方， 用螺釘將編織縫線連同深層三角韌帶固定于距骨內(nèi)側(cè)面， 釘頭埋入距骨內(nèi)。若三角韌帶從內(nèi)踝起點部撕脫， 在內(nèi)踝鉆2個小骨孔， 將編織縫線從骨孔穿出，暫不收緊打結(jié)。后取側(cè)臥位，依次固定腓骨、后踝和下脛腓聯(lián)合，最后在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位將縫線收緊，打結(jié)固定。術(shù)后石膏托固定4周。本組病例中，深層在距骨附著點撕脫7例，內(nèi)踝附著點撕脫5例，體部撕裂2例，完整2例；淺層均在體部斷裂。

3 結(jié)果

16例患者術(shù)后隨訪3～12個月，平均6.5個月。根據(jù)Mazur評分系統(tǒng)的評分結(jié)果：優(yōu)良13例，可2例，差1例，其中1例術(shù)后3個月復查發(fā)現(xiàn)固定下脛腓聯(lián)合螺釘斷裂，予以手術(shù)取出，X線示踝穴增寬，術(shù)后12個月X線示骨折線模糊，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，行走后有酸痛感，不能走遠路。所有患者骨折愈合良好，無延遲愈合或不愈合。

4 討論

4.1 三角韌帶解剖 目前對三角韌帶的解剖存在爭議，大多數(shù)學者認為三角韌帶由淺層和深層構(gòu)成，三角韌帶淺層起自前丘，跨越脛距和距跟關(guān)節(jié)，包括脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶和淺層脛距韌帶。三角韌帶深層起自踝溝和后丘，跨越脛距關(guān)節(jié)，包括脛距前韌帶和脛距后韌帶。其中脛跟韌帶、淺層脛距韌帶和脛距前韌帶在人群中有個體差異[1]。

4.2 三角韌帶作用及損傷機制 三角韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)主要結(jié)構(gòu)，限制距骨的外翻傾斜和距骨向前側(cè)及外側(cè)的移位，完整的三角韌帶阻止距骨超過2mm的移位。當完全切除三角韌帶時，踝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定，距骨與內(nèi)踝分離可達3.7mm，僅切除淺層時，距骨僅可外旋4～7°，踝關(guān)節(jié)仍保持穩(wěn)定，可見深層對于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用大于淺層。深層的脛距后韌帶最強大，其次為脛彈簧韌帶，二者對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用。

引起三角韌帶損傷的主要原因是踝關(guān)節(jié)的過度旋前和旋轉(zhuǎn)運動。旋后外旋Ⅰ度和Ⅱ度損傷中由于足處于旋后位置，三角韌帶松弛。旋后外旋Ⅲ、Ⅳ度損傷時，后足外翻導致足由旋后位轉(zhuǎn)為旋前位，內(nèi)側(cè)三角韌帶緊張，距骨的進一步外旋導致三角韌帶撕裂或內(nèi)踝骨折。在旋后外旋Ⅳ度損傷中大約有四分之一伴有三角韌帶的破裂和內(nèi)踝的撕脫骨折[2]。Schuberth等[3]通過關(guān)節(jié)鏡證實放射檢查診斷為旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折損傷中86%伴有三角韌帶的破裂。由此可見，旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折常伴有三角韌帶的損傷。

4.3 診斷 漏診三角韌帶損傷可導致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，目前還沒有一種可準確而經(jīng)濟的診斷三角韌帶損傷的方法。應力位X線觀察踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙可作為診斷三角韌帶損傷的重要參考依據(jù)。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙超過4mm，且比上端脛距關(guān)節(jié)間隙大于至少1mm時，提示三角韌帶深層有撕裂[4]。關(guān)節(jié)鏡對診斷應力位X線顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙無明顯增寬的三角韌帶損傷有幫助。MRI可以明確診斷三角韌帶的損傷，但是其價格昂貴且不方便。超聲學檢查也可幫助診斷三角韌帶損傷，超聲檢查可以動態(tài)地觀察三角韌帶結(jié)構(gòu)，具有簡便經(jīng)濟的優(yōu)勢，但是其檢查結(jié)果對操作者檢查水平具有較大依賴性[5]。

4.4 小結(jié) 踝關(guān)節(jié)是人體負重較大的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折和韌帶損傷若未及時復位固定及修復會導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。旋后外旋型Ⅳ度骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，筆者認為在進行外踝的解剖復位內(nèi)固定后需要對損傷的三角韌帶進行修補以恢復關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果不修復三角韌帶，三角韌帶瘢痕愈合后韌帶松弛，距骨發(fā)生外移，脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少，導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

總之三角韌帶修補后可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有助于患者早期的功能鍛煉和康復。

參考文獻

[1]van den Bekerom，M.P.，E.L.Mutsaerts and C.N.van Dijk，Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures：a systematic review of the literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009.129（2）：227-35.

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[3]Schuberth，J.M.，et al.，Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures：a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments[J].J Foot Ankle Surg，2004.43（1）：20-9.

[4]Stufkens，S.A.，et al.，The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures：a review[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2012.7（2）：73-85.

[5]McCollum，G.A.，et al.，Syndesmosis and deltoid ligament injuries in the athlete[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013.21（6）：1328-37.