楊夢楠 趙 琨 齊雪然 李 雪

1.中國醫(yī)科大學(xué) 遼寧沈陽 110001 2.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

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·理論探討·

利用CHNRI方法確定中國衛(wèi)生政策優(yōu)先研究問題

楊夢楠1*趙 琨2齊雪然2李 雪2

1.中國醫(yī)科大學(xué) 遼寧沈陽 110001 2.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目的：運用兒童健康與營養(yǎng)研究(Children Health and Nutrition Research Initiative,CHNRI)方法，確定我國優(yōu)先干預(yù)的衛(wèi)生問題，為衛(wèi)生政策制定者提供循證決策依據(jù)。方法：以我國醫(yī)改與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃為背景資料，通過文獻分析從中篩選出多項衛(wèi)生政策研究問題，并采用CHNRI項目開發(fā)的設(shè)定優(yōu)先研究領(lǐng)域的工具和方法進行優(yōu)先問題選擇。結(jié)果與討論：研究篩選出的前10位優(yōu)先研究問題主要集中在以下幾方面：公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)研究、衛(wèi)生經(jīng)費的籌資及利用、重點人群和重點地區(qū)衛(wèi)生政策相關(guān)研究、衛(wèi)生信息化建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量控制等，建議政府應(yīng)在“十三五”期間加強有關(guān)問題的研究與干預(yù)。利用CHNRI方法確定衛(wèi)生政策優(yōu)先研究問題可行且有效，可為決策者提供循證依據(jù)。

CHNRI方法； 衛(wèi)生政策； 優(yōu)先研究問題

隨著深化醫(yī)改的持續(xù)推進與衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，我國衛(wèi)生系統(tǒng)多個方面的工作均取得顯著成效，與此同時，制約衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體制機制問題逐漸顯現(xiàn)，亟需制定相應(yīng)政策予以改進。本研究利用兒童健康與營養(yǎng)研究(Children Health and Nutrition Research Initiative, CHNRI)開發(fā)的一套確定優(yōu)先研究領(lǐng)域的方法(簡稱CHNRI方法)[1-2]，結(jié)合文獻研究與專家意見，確定了我國“十三五”規(guī)劃期間前10位應(yīng)優(yōu)先研究的衛(wèi)生政策問題，為我國衛(wèi)生政策制定者提供循證決策依據(jù)。

1 資料與方法

CHNRI方法主要為5步[3-5]：(1)構(gòu)建專家隊伍，明確分工。(2)衛(wèi)生決策者打分確定評價標準體系。(3)列出主要研究問題并由衛(wèi)生政策研究專家打分。(4)多方其他利益相關(guān)者為篩選標準賦權(quán)。(5)計算分值并進行專家一致性檢驗，確定優(yōu)先研究問題。該方法的特點是評價標準體系、優(yōu)先領(lǐng)域問題與閾值權(quán)重的評分者分離，弱化了各方的個人偏向和愛好，突出公平且系統(tǒng)地運用數(shù)學(xué)方法對研究問題進行排序[6]，CHNRI方法主要運用于衛(wèi)生領(lǐng)域優(yōu)先研究問題的設(shè)定，研究對象可以為疾病、危險人群、危險因素、衛(wèi)生政策等，研究層面可以為國家層面或區(qū)域?qū)用鎇7]。

1.1 構(gòu)建專家隊伍

按照利益相關(guān)原則選定衛(wèi)生決策者、衛(wèi)生政策研究者、醫(yī)療機構(gòu)管理者、醫(yī)藥行業(yè)技術(shù)人員、患者及群眾代表，組成項目三輪專家咨詢團隊，同時明確專家的職責分工(表1)。

1.2 衛(wèi)生決策者加入

邀請國家與地方衛(wèi)生決策者組成專家團隊，在CHNRI方法提出的篩選標準基礎(chǔ)上進行打分，建立本項目優(yōu)先研究問題的篩選標準，即評價標準體系。

表1 專家隊伍構(gòu)成及分工說明

首先，結(jié)合衛(wèi)生政策優(yōu)先研究問題確定的研究背景，項目組參考CHNRI方法制定了適合本項目優(yōu)先研究問題的評價標準，即“十二項標準”：可回答性、創(chuàng)新性、轉(zhuǎn)化潛能、可支付性、經(jīng)濟可行性、可持續(xù)性、降低疾病負擔、公平性、可接受性、政策一致性、吸引力、可實現(xiàn)性。

項目組邀請22位中央及省(市)級政府部門衛(wèi)生決策者通過現(xiàn)場或電子郵件方式對項目組所選評價標準進行打分。分值為1～5，“5分”代表重要性強，“1分”代表重要性弱。標準體系專家咨詢表應(yīng)答率100%，應(yīng)答問卷有效率100%。最終得出影響衛(wèi)生政策優(yōu)先研究問題得分前5位的篩選標準，即轉(zhuǎn)化潛能、降低疾病負擔、可實現(xiàn)性、經(jīng)濟可行性、公平性。

1.3 衛(wèi)生政策研究者加入

依據(jù)CHNRI方法，項目組結(jié)合前期綜述收錄內(nèi)容與專家討論結(jié)果進行整理歸納，將研究領(lǐng)域分成5大領(lǐng)域，分別為：(1)醫(yī)療保障體系領(lǐng)域；(2)醫(yī)療服務(wù)體系領(lǐng)域(含公立醫(yī)院改革)；(3)公共衛(wèi)生服務(wù)體系領(lǐng)域；(4)藥品供應(yīng)保障體系領(lǐng)域；(5)其他領(lǐng)域(包含上述領(lǐng)域未提及但研究內(nèi)容重要的問題)。邀請33名不同衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域的專家、學(xué)者根據(jù)文獻綜述歸納整理的結(jié)果(表 2)以會議或電子郵件形式依據(jù)評價標準體系進行獨立評分。共有29位專家給予回復(fù)，問卷應(yīng)答率為87.88%、應(yīng)答問卷有效率為100%。

1.4 其它利益相關(guān)者加入

為了保證評分結(jié)果的客觀性，項目組采取利益相關(guān)者咨詢賦權(quán)辦法邀請其他利益相關(guān)者對評價標準賦權(quán)。共發(fā)出25份問卷，其中收回問卷20份。問卷應(yīng)答率為80%，應(yīng)答問卷有效率為100%。

表2 衛(wèi)生政策研究問題

(續(xù))

1.5 計算研究問題分值并進行專家一致性檢驗

1.5.1 計算各問題調(diào)整分值

29名衛(wèi)生研究者對5項標準下的50個研究問題打分，分值為“1”，“0”，“0.5”或“—”。每個研究問題可以計算出5個標準下的5個“調(diào)整分值”(intermediate score)。調(diào)整分值表示29名技術(shù)專家在回答某個研究問題時不同標準下的打分情況，并與該標準閾值進行比較。

1.5.2 對擬優(yōu)先研究問題進行篩選

“閾值”代表該標準可得最小分值(用0～100整數(shù)表示)，它表示某個研究問題可以獲得資助所需的最低得分值，該得分決定了某個研究問題能否進入最后的評價體系；“權(quán)重”代表各標準在專家心中的重要程度，即將100分分配至各評價標準中，所有評價標準權(quán)重之和應(yīng)為100，它表示不同標準在專家心中的相對重要程度。[8]計算20名利益相關(guān)者對評價標準所給出的權(quán)重及閾值的平均值，并將那些標準得分未達閾值的主要研究問題剔除。[9]本項目所有研究問題均通過此輪篩選(表3)。

表3 各評價標準閾值與權(quán)重得分結(jié)果

1.5.3 計算研究問題總分值并排序

運用CHNRI方法中的計算公式計算每個問題的總分值(the overall priority score，RPS)，它代表5個調(diào)整分值賦權(quán)之后的均值。再利用每個問題的總分值(RPS)將問題進行排序，得出前10位應(yīng)優(yōu)先研究的衛(wèi)生政策問題(表4)。計算公式如下：

RPS=[(標準1調(diào)整分值*權(quán)重1)+(標準2調(diào)整分值*權(quán)重2)+(標準3調(diào)整分值*權(quán)重3)+(標準4調(diào)整分值*權(quán)重4)+(標準5調(diào)整分值*權(quán)重5)]/(權(quán)重1+權(quán)重2+權(quán)重3+權(quán)重4+權(quán)重5)

1.5.4 專家一致性檢驗

表4 排名前10位的問題

由于專家打分過程透明、獨立且專家人數(shù)眾多，CHNRI方法提出檢測專家打分的一致性檢驗，以此來發(fā)現(xiàn)專家最贊同或最具爭議的研究問題。由于在打分過程中允許專家不打分，即“—”或打分時選擇不確定，即“0.5”，故不應(yīng)選擇κ檢驗[10-11]。CHNRI推薦計算每個研究問題的平均同意分值(average expert agreement，AEA)，計算公式如下：

其中，q表示評價標準序號，賦值1～5。

對于每一個研究問題而言，均有一個專家平均同意分值(AEA)，提示各位專家對此項研究問題的同意程度，從側(cè)面反映了問題是否具有爭議性。本項研究AEA最低得分為排名第10的“基本醫(yī)療保障制度適宜籌資水平研究”，其AEA=0.682 8，即表示在29位專家打分時有68.28%的專家十分同意進行該項研究。

2 結(jié)果

表4顯示了50個問題中前10位問題的排名及分數(shù)。該表顯示了不同標準下專家對每個問題的支持程度及總的支持程度(RPS)。項目組所選的5個領(lǐng)域中有4個領(lǐng)域的問題納入前10位優(yōu)先研究項目體系，但納入情況不一：醫(yī)療保障體系領(lǐng)域納入3項問題，公共衛(wèi)生服務(wù)體系領(lǐng)域納入2項問題，醫(yī)療服務(wù)體系領(lǐng)域納入2項問題，而最后由專家組討論得出的其他領(lǐng)域納入4項問題。藥品供應(yīng)保障體系領(lǐng)域的問題未排入前10位，原因可能是專家更注重問題的政策可轉(zhuǎn)化性和時效性。其中公共衛(wèi)生服務(wù)體系中的入選問題排名相對靠前，這也提示了重點關(guān)注公共衛(wèi)生相關(guān)問題在衛(wèi)生政策的制定中是十分必要的。

在50個問題中，專家平均同意分值(AEA)相差明顯，從26.90%到82.07%不等，提示我們不同問題專家間平均支持度差別很大。AEA分值隨問題的名次遞減，具有爭議性的問題多是頗具創(chuàng)新性的問題，如有關(guān)商業(yè)醫(yī)保、臨床重點專科、全科醫(yī)生特崗制及醫(yī)療集團的建立與機制改善的問題等。在排名前10位問題中，AEA分值差距不大(68.27%～82.07%)，這也說明大部分專家均認同前10位問題應(yīng)當被列入衛(wèi)生政策優(yōu)先研究領(lǐng)域。

由于所選專家背景不同，因而在不同標準下，專家給問題打分不同，得出的排名也不同。表 5顯示每一標準下排名前2位的問題，顯示了不同標準對各專家打分的影響。在不同領(lǐng)域中，專家所關(guān)注的重點研究問題亦有所不同。表6中展示了不同領(lǐng)域中排名前三的重點問題，也體現(xiàn)出不同領(lǐng)域中衛(wèi)生政策專家的傾向性有所不同。

表5 各標準下排名前2位的問題

表6 各衛(wèi)生領(lǐng)域下排名前3位的問題

3 討論

本研究運用CHNRI方法最終確定了衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域中需優(yōu)先解決的前10位問題，但領(lǐng)域納入情況不一，主要集中在醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系以及最后由專家組討論得出的其他領(lǐng)域。具體內(nèi)容主要包括以下幾個方面：衛(wèi)生經(jīng)費的籌資及利用、公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)研究、衛(wèi)生政策相關(guān)研究、衛(wèi)生信息化建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量控制等。問題覆蓋范圍較廣，基本與當前衛(wèi)生政策熱點相符。藥品供應(yīng)保障體系領(lǐng)域的問題并未進入前10位，這可能是由于專家更注重問題的政策可轉(zhuǎn)化性和時效性，也可能是因為藥品供應(yīng)保障方面的專家過少導(dǎo)致的。故今后在衛(wèi)生政策研究者的選取過程中要確定不同專業(yè)方向的專家數(shù)量，且有一定比例的代表性，專家建議“優(yōu)先領(lǐng)域問題專家咨詢表”中的各領(lǐng)域應(yīng)邀請至少12位專家對該表進行打分。

本輪CHNRI方法存在以下問題：(1)優(yōu)先研究領(lǐng)域中設(shè)定的重點問題層次不一，今后在問題設(shè)定中應(yīng)當針對投資方或決策方需求設(shè)定領(lǐng)域?qū)哟危畈煌I(lǐng)域的專家更有針對性的評分。(2)利益相關(guān)者局限于衛(wèi)生領(lǐng)域，是否應(yīng)當引進其他領(lǐng)域的專家，有待商榷。由于本項目課題范圍較大，各領(lǐng)域?qū)＜覕?shù)量若符合N≥12為好，可減小樣本間差異性。(3)本項目采取自上而下的方式，在醫(yī)改及“十二五”規(guī)劃中強調(diào)的四大領(lǐng)域中找重點問題，易出現(xiàn)漏查的情況。今后可以采取不預(yù)設(shè)框架，待現(xiàn)場調(diào)研及專家咨詢得到重點問題后，再將問題歸納分類的方式。(4)各領(lǐng)域涉及的問題數(shù)量不等，可能造成各領(lǐng)域最終進入前10位優(yōu)先研究問題的概率不等，今后科研設(shè)計時應(yīng)考慮各領(lǐng)域子問題數(shù)量的均衡性。

CHNRI方法的突出優(yōu)勢有：(1)明確優(yōu)先領(lǐng)域研究背景和評價指標；(2)投資者或決策方可參與管理實施的整個過程；(3)總分值由各方利益相關(guān)者打分構(gòu)成，弱化了個人偏向和愛好；(4)參與者范圍較傳統(tǒng)方法更大。Rudan I認為CHNRI方法可以很好地解決發(fā)展中國家在衛(wèi)生優(yōu)先領(lǐng)域研究中被動化問題，可促進發(fā)展中國家自行開展衛(wèi)生優(yōu)先領(lǐng)域的研究，并且認為這種方法較為適合在中低收入國家推廣。[12]本次研究運用該方法確定目前我國衛(wèi)生政策應(yīng)優(yōu)先解決的十項重點問題，證實了該方法在國家層面確定優(yōu)先領(lǐng)域的可行性，為衛(wèi)生決策者在今后前瞻性地制定衛(wèi)生計生“十三五”規(guī)劃或相關(guān)衛(wèi)生計生政策優(yōu)先領(lǐng)域提供有效方法及循證決策依據(jù)。

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(編輯 薛云)

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《中國衛(wèi)生政策研究》雜志是國家衛(wèi)生和計劃生育委員會主管，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦，醫(yī)學(xué)信息研究所和衛(wèi)生政策與管理研究中心承辦的衛(wèi)生政策與管理專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，國際標準連續(xù)出版物號為ISSN 1674-2982，國內(nèi)統(tǒng)一刊號為CN 11-5694/R，中國科技核心期刊(中國科技論文統(tǒng)計源期刊)，中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)來源期刊。

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Determining the priority issues of health policy based on CHNRI

YANGMeng-nan1,ZHAOKun2,QIXue-ran2,LIXue2

1.ChinaMedicalUniversity,ShenyangLiaoning110001,China2.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China

Objective: In order to provide basis for health policy-makers, the CHNRI method is used to determine health problems that should be dealt with in advance during the period of the Twelfth Five-Year Health Plan. Methods: In combination with China’s new health reform policy and the Twelfth Five-Year Health Plan, the research team will identify the top ten priority research topics from current health policies by using a literature review and the CHNRI methods. Results and Conclusions: Ttop ten priority issues were discovered: research on public health services, financing and use of health funds, research on health policies, health information construction and medical quality controls, etc. It is recommended that the government should strengthen research and intervention on these issues in the future. The use of CHNRI for prioritization of health policies is feasible and effective as an evidential basis for health policy-makers.

CHNRI method; Health policy in China; The priority issues

聯(lián)合國兒童基金會支持項目

楊夢楠，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: yangmengnan1989@hotmail.com

趙琨。 E-mail: zk317@yahoo.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.01.014

2014-09-10

2014-11-10