進(jìn)展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃的價值與策略

進(jìn)展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃的價值與策略

陳起躍(綜述)， 黃昌明(審校)

關(guān)鍵詞:胃腫瘤/外科學(xué)； 腹腔； 脾/外科學(xué)； 淋巴結(jié)； 淋巴結(jié)切除術(shù)； 門靜脈； 腹腔鏡

作者單位: 福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院胃外科，福州350001

對于進(jìn)展期胃上部癌，脾門淋巴結(jié)是淋巴引流的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。根據(jù)日本《胃癌處理規(guī)約》的規(guī)定，對進(jìn)展期胃上部癌行D2根治術(shù)需行No.10淋巴結(jié)清掃。近10年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得腹腔鏡保脾的No.10淋巴結(jié)清掃成為可能。

1進(jìn)展期胃上部癌保脾脾門淋巴結(jié)清掃的價值

1.1進(jìn)展期胃上部癌脾門淋巴結(jié)清掃的價值胃癌根治手術(shù)最重要的目的是讓患者獲得最大程度的遠(yuǎn)期生存，術(shù)中胃周淋巴結(jié)清掃的徹底性直接關(guān)系到患者的術(shù)后生存率，而No.10淋巴結(jié)的清掃是進(jìn)展期胃上部癌D2根治術(shù)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。文獻(xiàn)報道，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為9.8%～27.9%[1-3]。在Shin等報道的319例患者中，12.9%有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在早期胃癌中未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者[4]。日本的研究同樣顯示，T1期胃癌No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低(0.9%)，可以不清掃，而T3及T4期分別高達(dá)13.4%和34.4%[5]。Huang等通過對346例行腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃上部癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.1%[6]。脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移受原發(fā)腫瘤大小、浸潤深度、大體分型和腫瘤細(xì)胞學(xué)分型等的影響，胃上部癌中脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于胃下部癌[7]。Koga等報道，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更好發(fā)于Borrmann Ⅳ型患者，或者原發(fā)腫瘤到達(dá)漿膜層或累及全胃[8]。Okajima等也有類似的報道，當(dāng)癌細(xì)胞累及全胃時，脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可達(dá)26.7%[9]，而脾門區(qū)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移與生存期密切相關(guān)。Shin等報道，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者5年生存率(11.04%)明顯低于無轉(zhuǎn)移組(51.57%)(P<0.001)[10]。Chikara等也發(fā)現(xiàn)，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者的5年生存率明顯低于陰性者(23.8%vs41.4%，P<0.05)[11]。由此可見，脾門區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者的預(yù)后有著顯著的影響。因此，局部進(jìn)展期胃上部癌行D2根治術(shù)時予以清掃No.10淋巴結(jié)是十分必要的，否則將影響腫瘤的根治。Kosuga等對280例胃癌患者行根治性全胃切除術(shù)并脾門淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示，有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組術(shù)后5年生存率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(51.3%vs42.1%)[12]。Ikeguchi等報道亦顯示，對于行胃癌根治術(shù)并脾門淋巴結(jié)清掃患者，脾門淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組術(shù)后5年生存曲線相當(dāng)[13]。因而，該區(qū)域淋巴結(jié)清掃的價值不言而喻，脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)這一外科理念已經(jīng)被越來越多的學(xué)者所認(rèn)可。

1.2保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的價值20世紀(jì)90年代前，為了完整清掃No.10淋巴結(jié)，往往需要行脾、胰體尾聯(lián)合切除術(shù)。然而其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，比如急性胰腺炎、胰漏、膈下膿腫、術(shù)后糖尿病等，且不能提高術(shù)后5年生存率(35.6%vs42.2%，P=0.622)[14-15]。該術(shù)式現(xiàn)局限應(yīng)用于腫瘤直接侵犯胰體尾或脾臟的患者。保胰、脾切除清掃No.10淋巴結(jié)的手術(shù)方式，由于其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于聯(lián)合脾、胰體尾切除術(shù)，而術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率與聯(lián)合脾、胰體尾切除術(shù)相當(dāng)，故逐漸代替聯(lián)合脾、胰體尾切除術(shù)而應(yīng)用于全胃切除并D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中[16-18]。然而，Yang等經(jīng)Meta分析顯示，脾切除術(shù)對患者的5年生存率并無明顯的提高，切除脾臟和保留脾臟患者的復(fù)發(fā)率和病死率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)，脾臟是人體最大的外周免疫器官，參與調(diào)節(jié)血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，脾臟擁有大量的免疫細(xì)胞，在抗腫瘤免疫方面，發(fā)揮著十分重要的地位，有研究對胃癌術(shù)后的進(jìn)展期胃癌應(yīng)用免疫療法，發(fā)現(xiàn)保留脾臟組的自然殺傷(NK)細(xì)胞活性、白細(xì)胞介素-2(IL-2)濃度明顯高于切脾組，認(rèn)為進(jìn)展期胃癌行根治性手術(shù)保留脾臟有利于患者的免疫治療[20-21]。荷蘭學(xué)者Hartgrink等采取多中心前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究，對1 078例患者隨訪10年以上，結(jié)果顯示，聯(lián)合脾切除術(shù)顯著增加了手術(shù)并發(fā)癥和病死率，認(rèn)為如能進(jìn)行保胰、脾的淋巴結(jié)清除術(shù)，將取得更好的療效[22]。Roderich等認(rèn)為，保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)不但在技術(shù)上可行，而且能夠達(dá)到與脾切除清掃淋巴結(jié)同樣的效果。聯(lián)合脾臟切除術(shù)不僅不能提高術(shù)后5年生存率(48.3%vs54.8%,P=0.503)，而且會顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[23]。故保脾的No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)這一外科理念已經(jīng)被越來越多的學(xué)者所認(rèn)可。

2腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃的價值及手術(shù)方式

2.1腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃的價值隨著對疾病認(rèn)識的不斷深入和外科器械與技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)理念逐步趨向于盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷、保障手術(shù)安全、保全臟器功能。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已不能滿足人們的需求。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用及臨床醫(yī)師對腹腔鏡技術(shù)的掌握逐漸成熟，較多的外科醫(yī)師開展腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡下操作視野的放大作用和超聲刀良好的止血分離效果，使術(shù)中可以更清晰的辨認(rèn)胃周相關(guān)筋膜、筋膜間隙、血管及其分支，可以輕松地全程顯露脾血管及其各級分支，以便順利、高效地完成精確的脾動脈旁及脾門淋巴結(jié)的清掃。因此，腹腔鏡應(yīng)用于保脾脾門淋巴結(jié)清掃中具有一定優(yōu)勢。Hyung等首次報道了全腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)治療胃上部癌，脾門淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目為2.7枚/例，認(rèn)為該術(shù)式在腹腔鏡下安全可行[24]。相對于開放手術(shù)，腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)切口小、創(chuàng)傷少，保留脾臟在原位，手術(shù)時間短，淋巴結(jié)清掃徹底、安全。文獻(xiàn)也顯示，腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)后平均清掃脾門淋巴結(jié)為3.6枚/例，無因術(shù)中損傷脾血管或脾實(shí)質(zhì)而中轉(zhuǎn)開腹的病例，術(shù)后亦未出現(xiàn)脾門區(qū)出血、脾缺血或脾壞死等脾門淋巴結(jié)清掃相關(guān)的并發(fā)癥，顯示了較好的近期療效[25]。

2.2腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式在腹腔鏡保脾脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)入路的選擇上，有的學(xué)者采用中間入路的手術(shù)方式：術(shù)者站在患者的右邊，在劍突下方需多置入一個Trocar，超聲刀由脾動脈根部開始向遠(yuǎn)端進(jìn)行No.11p，No.11d，No.10淋巴結(jié)清掃。該手術(shù)入路要求術(shù)中將胃短血管先離斷后再進(jìn)行脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃，這種操作方式適合主刀位于右側(cè)的操作。也有的學(xué)者采用胰后入路的手術(shù)方式：術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，先離斷脾胃韌帶、胃網(wǎng)膜左及胃短血管，游離胰腺下緣、進(jìn)入胰后間隙，在胰后間隙游離脾靜脈、脾動脈，清掃脾門區(qū)淋巴結(jié)。筆者認(rèn)為，上述手術(shù)入路要求主刀首先離斷胃短血管后移除全胃標(biāo)本以得到較好的術(shù)野暴露，不符合腫瘤的整塊切除原則，而且當(dāng)脾門區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，由于缺乏胃底后壁及胃脾韌帶的有效牽拉，不利于解剖層面的顯露和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃。為此，筆者采取沿著胰尾上緣進(jìn)入胰后間隙的手術(shù)入路，并稱之為“左側(cè)入路”。該入路沿著胰尾進(jìn)入胰后間隙，在根部離斷胃短血管等，將脾門區(qū)淋巴結(jié)同胃腫瘤整塊切除，符合腫瘤根治原則，同時手術(shù)過程助手可以借助胃脾韌帶進(jìn)行牽拉暴露，有利于手術(shù)區(qū)域局部張力的保持。Huang等在完成500余例腹腔鏡胃癌手術(shù)的基礎(chǔ)上，于2010年1月開展了腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，并總結(jié)出一整套針對腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的的手術(shù)操作流程，將原本復(fù)雜的手術(shù)步驟分為3步：第一步，脾下極區(qū)域淋巴結(jié)清掃；第二步，脾動脈干區(qū)域淋巴結(jié)清掃；第三步，脾上極區(qū)域淋巴結(jié)清掃，即“黃氏三步法”[26]。

3腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃的策略

3.1團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性由于脾門位置深在，主刀和助手的4把器械均朝向左上腹狹小區(qū)域，彼此之間夾角小，容易導(dǎo)致器械遮擋觀察方向，即“筷子效應(yīng)”。而扶鏡手可通過旋轉(zhuǎn)光纖與鏡頭，適時調(diào)整觀察角度，以獲得最佳手術(shù)視野。穩(wěn)定默契的團(tuán)隊(duì)協(xié)作在腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)中占據(jù)重要的地位。Huang等不僅介紹了術(shù)者的具體操作步驟，而且提供了推薦的助手牽拉、暴露手法，以期簡化脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃復(fù)雜的手術(shù)過程、提高手術(shù)效率，從而能夠讓腹腔鏡保脾脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃得到更大的普及和推廣[26]。

3.2跨越學(xué)習(xí)曲線脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)與其他胃癌手術(shù)一樣都需要經(jīng)歷一個循序漸進(jìn)的過程才能達(dá)到穩(wěn)定熟練的程度，此過程常稱為學(xué)習(xí)曲線，目前大多以初學(xué)者的手術(shù)技術(shù)達(dá)到相對穩(wěn)定所需的手術(shù)例數(shù)來衡量。當(dāng)累積一定的手術(shù)數(shù)量時，術(shù)者在手術(shù)操作技巧上會有明顯的提高，達(dá)到穩(wěn)定的平臺期，即順利地跨越了學(xué)習(xí)曲線。筆者在腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃中，以手術(shù)時間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間等方面作為學(xué)習(xí)曲線的評價指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在具備熟練腹腔鏡胃癌手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，經(jīng)過約40例的腹腔鏡原位脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)后，術(shù)者可基本達(dá)到穩(wěn)定熟練的程度。以下幾個方面可能有助于縮短學(xué)習(xí)曲線：在學(xué)習(xí)曲線的早期，應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的指導(dǎo)下，選擇全身情況好、年紀(jì)輕、合并癥少、腫瘤較小、體型較瘦的患者作為最初學(xué)習(xí)階段的經(jīng)驗(yàn)積累，以降低手術(shù)操作的風(fēng)險，增加手術(shù)醫(yī)師的信心，順利地跨越學(xué)習(xí)曲線。術(shù)者在實(shí)踐中要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，摸索適合自己的操作體位和解剖入路，逐步形成相對程序化的手術(shù)步驟。

3.3熟識脾門區(qū)解剖的復(fù)雜性脾門在解剖上處于較深的位置，且質(zhì)地較脆，與毗鄰的組織器官關(guān)系較為復(fù)雜。術(shù)者清掃淋巴結(jié)時，視野不容易暴露，牽拉過程中很容易破裂出血，且易損傷鄰近的器官，如脾臟、胰腺、腎上腺等臟器，引起嚴(yán)重的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。另外，脾門血管的解剖變異很常見，術(shù)者術(shù)前如果沒有充分認(rèn)識到脾門血管的解剖變異，術(shù)中很容易損傷到脾血管，造成難以控制的大出血。因此，術(shù)前通過3D-CT血管重建來判斷脾血管分布情況，可大大降低手術(shù)難度及手術(shù)時間，減少脾門區(qū)血管損傷的幾率，增加術(shù)者對腹腔鏡下脾門淋巴結(jié)清掃的信心。Wang等研究結(jié)果亦顯示，3D-CT組的手術(shù)時間和術(shù)中失血量明顯少于非3D-CT組[27]。

綜上所述，盡管腹腔鏡局部進(jìn)展期胃上部癌保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的遠(yuǎn)期療效目前尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)是胃癌外科未來發(fā)展的必然趨勢。因此，臨床醫(yī)師也期盼針對局部進(jìn)展期胃上部癌保脾脾門淋巴結(jié)清掃的前瞻性研究結(jié)果的出現(xiàn)，以進(jìn)一步確定其地位及價值。另外，腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)并不是現(xiàn)階段所有單位都能夠完成的手術(shù)操作，必須經(jīng)過相當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)曲線。把握腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃的策略是順利完成操作的關(guān)鍵，而對胃癌外科醫(yī)師的專業(yè)性培養(yǎng)、培訓(xùn)基地的積極建設(shè)、有經(jīng)驗(yàn)的高年資的外科醫(yī)師向年輕醫(yī)師傳授知識和經(jīng)驗(yàn)，將是提高腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃手術(shù)整體水平的關(guān)鍵，也是目前臨床醫(yī)師面臨的較大挑戰(zhàn)。相信隨著規(guī)范化手術(shù)培訓(xùn)體系的完善、腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和“三步法”的推廣，腹腔鏡原位淋巴結(jié)清掃術(shù)也將成為局部進(jìn)展期胃上部癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。

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(編輯：何佳鳳)

關(guān)于醫(yī)學(xué)符號的使用

化學(xué)元素及核素在醫(yī)學(xué)寫作時一般多采用符號，以拉丁字母正體大寫表示，離子態(tài)是在右上角用數(shù)字加“-”或“+”表示。例如Na+、Ca2+、P3-等，不采用Ca++、P---、Al+3、O-2表示。核素的核子素(質(zhì)量數(shù))應(yīng)寫在元素符號的左上角，例如：131I、32P；表示激發(fā)狀態(tài)的m寫在右上角，例如：99Tcm、133Inm。在科技論文和專著中不應(yīng)寫核素的中文名稱，即不能寫成131碘、銦133m、P32、Tc99m。

作者簡介:陳起躍(1988-)，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士. Email:690934662@qq.com

基金項(xiàng)目:國家自然科學(xué)基金(81441123)；中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金(Y-N2014-008)；福建省自然科學(xué)基金(2014J01322)

收稿日期:2015-06-16

中圖分類號:R322.123； R322.21； R322.44 ； R443.8； R654； R657.6； R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)05-0294-04