張杰文

[摘要] 目的 分析急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）非特異性臨床癥狀與誤診。 方法 回顧性分析2010年1月～2014年1月期間我院收治的65例非特異性臨床癥狀表現(xiàn)的心肌梗死患者的臨床資料，并進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果 65例非特異性臨床癥狀患者均無典型胸痛癥狀。其中28例主要表現(xiàn)為腹痛伴惡心、嘔吐；18例表現(xiàn)為放射性異位痛（包括咽痛、牙痛、和頸肩痛）；10例主要表現(xiàn)為氣促；5例主要表現(xiàn)為休克；3例主要表現(xiàn)為頭暈和肢體乏力；1例主要表現(xiàn)為暈厥。20例患者首診發(fā)生誤診，其中10例以腹痛和惡心、嘔吐為主要癥狀，分別誤診為急性胃炎8例、膽囊炎1例、胰腺炎1例；主要表現(xiàn)為咽痛、牙痛和頸肩痛，分別誤診為頸椎病4例、咽炎1例、牙髓炎1例，2例誤診為休克查因，1例患者被誤診為慢性支氣管急性發(fā)作期；1例暈厥患者被誤診為短暫性腦缺血發(fā)作。誤診中12例首診時未行心電圖檢查，2例休克患者考慮右室梗死，心電圖檢查未加做V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)；2例后壁梗死未做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)。4例入院時心電圖心梗改變不典型，未引起重視，1例大致正常，1例為左束支傳導(dǎo)阻滯，2例僅有V3、V4導(dǎo)聯(lián)R波振幅減低。其中誤診為膽囊炎和慢性支氣管炎者，同時合并有此類疾病，誤診為頸椎病中2例，既往診斷有頸椎病。20例誤診患者經(jīng)行心電圖和心肌酶檢查明確診斷后，給予臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、營養(yǎng)心肌、擴(kuò)張冠狀動脈、抗血小板聚集、溶栓、抗凝等綜合治療，其中12例已錯過最佳心肌再灌注治療時間，經(jīng)積極治療，15例患者好轉(zhuǎn)出院，5例患者死亡。 結(jié)論 典型急性心肌梗死癥狀易重視和及時診斷，但以非特異性臨床癥狀為主要表現(xiàn)的心?；颊卟⒉簧僖姡貏e老年人更易出現(xiàn)，如得不到足夠重視，就易造成誤診誤治。因此患者出現(xiàn)上述癥狀，特別是易患冠心病的高危患者，一定要重視并進(jìn)行常規(guī)心電圖和心肌酶檢查，必要時動態(tài)觀察，以提高以非特異性癥狀為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死患者的診斷率，減少誤診。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；非特異性；誤診

[中圖分類號] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）03-0139-03

急性心肌梗死是多發(fā)于中老年人群的疾病。急性心肌梗死患者典型和特異性臨床癥狀主要為有心絞痛發(fā)作史，且出現(xiàn)持續(xù)性壓榨性心前區(qū)或胸骨后疼痛，伴出汗，舌下含服硝酸甘油不緩解、心肌酶譜和心電圖有動態(tài)演變。但是約32%的急性心肌梗死患者臨床癥狀不典型或無臨床癥狀，因此這部分患者極易發(fā)生漏診和誤診，錯過最佳治療時機(jī)[1]。為了提高對非特異性臨床癥狀表現(xiàn)的心肌梗死患者的臨床認(rèn)識，減少臨床誤診率。本文回顧性分析了2010年1月～2014年1月期間我院收治的65例非特異性臨床癥狀表現(xiàn)的急性心肌梗死患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年1月期間我院收治的65例非特異性臨床癥狀表現(xiàn)的急性心肌梗死患者，對臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。其中男42例，女23例。年齡40～80歲，其中55例患者年齡60歲以上。35例患者合并原發(fā)性高血壓或糖尿病、20例合并高脂血癥、5例合并頸椎病、5例患者合并慢性支氣管炎，2例患者有膽囊炎病史。20例誤診患者中誤診時間為6～45h，平均（12.1±3.1）h。20例誤診患者因治療效果不佳和（或）常規(guī)心電圖檢查后，經(jīng)專科會診后診斷為AMI。

1.2 發(fā)病情況

65例患者均無典型的AMI癥狀，首發(fā)癥狀：28例主要表現(xiàn)為腹痛伴惡心、嘔吐；18例表現(xiàn)為放射性異位痛（包括咽痛、牙痛和頸肩痛）；10例主要表現(xiàn)為氣促；5例主要為休克；3例主要表現(xiàn)為頭暈和肢體乏力；1例主要表現(xiàn)為暈厥。

1.3 心電圖和心肌酶改變

28例主要表現(xiàn)為腹痛伴惡心、嘔吐，心電圖診斷為下壁梗死25例，廣泛前壁梗死3例。18例表現(xiàn)為咽痛、牙痛和頸肩痛，心電圖診斷為前間壁和前壁梗死各7例，正后壁梗死4例。10例主要表現(xiàn)為氣促，心電圖診斷為廣泛前壁梗死5例和前壁梗死5例；5例主要為休克，心電圖診斷為廣泛前壁梗死2例和右室梗死3例；3例主要表現(xiàn)為頭暈和肢體乏力，心電圖診斷為前壁梗死。1例表現(xiàn)為暈厥，心電圖診斷為下壁并后壁梗死。65例患者包括20例誤診患者，最后多次心電圖檢查均符合心梗動態(tài)演變，同時血清磷酸肌酸激酶（CK）及同功酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I均升高，復(fù)查符合心肌梗死的心肌酶動態(tài)變化。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

20例患者首診發(fā)生誤診，其中10例以腹痛和惡心、嘔吐為主要癥狀，分別誤診為急性胃炎8例、膽囊炎1例、胰腺炎1例；主要表現(xiàn)為咽痛、牙痛和頸肩痛，分別誤診為頸椎病4例、咽炎1例、牙髓炎1例，2例誤診為休克查因，1例患者被誤診為慢性支氣管急性發(fā)作期；1例暈厥患者被誤診為短暫性腦缺血發(fā)作。誤診中12例首診時未行心電圖檢查，2例休克患者考慮右室梗死，心電圖檢查未加做V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)；2例后壁梗死未做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)。4例入院時心電圖心梗改變不典型，未引起重視，1例大致正常，1例為左束支傳導(dǎo)阻滯，2例僅有V3、V4導(dǎo)聯(lián)R波振幅減低。其中誤診為膽囊炎和慢性支氣管炎者，同時合并有此類疾病，誤診為頸椎病中2例，既往診斷有頸椎病。

2.2 治療及結(jié)果

20例誤診患者經(jīng)行心電圖和心肌酶檢查明確診斷后，給予臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、營養(yǎng)心肌、擴(kuò)張冠狀動脈、抗血小板聚集、溶栓、抗凝等綜合治療，其中12例已錯過最佳心肌再灌注治療時間，經(jīng)積極治療，15例患者好轉(zhuǎn)出院，5例患者死亡。

3 討論

急性心肌梗死多發(fā)病于老年人，尤其是合并糖尿病、高血壓等兩種或兩種以上疾病的老年患者，合并疾病會導(dǎo)致患者的器官和組織功能逐漸下降，導(dǎo)致患者機(jī)體代謝紊亂，使患者對疼痛反應(yīng)性和敏感性會降低[2]。同時心肌梗死患者容易發(fā)生低血壓休克、胸悶、突然呼吸困難、出冷汗、腦循環(huán)障礙等，上述癥狀會對急性心肌梗死產(chǎn)生一定的掩蓋作用，因此臨床上多發(fā)急性心肌梗死誤診情況[3]。本文回顧性分析了2010年1月～2014年1月期間我院收治的65例非典型急性心肌梗死患者的臨床資料，以期能對非特異性臨床表現(xiàn)的急性心肌梗死的診斷做出指導(dǎo)。

本文65例以腹痛、嘔吐等非特異性臨床癥狀為主要表現(xiàn)急性心?；颊咧?0例出現(xiàn)首診誤診，其中10例以腹痛和惡心、嘔吐為主要癥狀，分別誤診為急性胃炎8例、膽囊炎1例、胰腺炎1例；主要表現(xiàn)為咽痛、牙痛和頸肩痛，分別誤診為頸椎病4例、咽炎1例、牙髓炎1例，2例誤診為休克查因，1例患者被誤診為慢性支氣管急性發(fā)作期；1例暈厥患者被誤診為短暫性腦缺血發(fā)作。造成多發(fā)誤診的原因主要有：①對癥狀不典型急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)缺乏警惕和充分認(rèn)識。急性心肌梗死患者在發(fā)生梗死前的一段時間內(nèi)，常常會有先兆癥狀。有研究指出，約50%～81%的急性心肌梗死患者發(fā)病前有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為心絞痛、胸憋悶、心悸、氣短[4]。特別是對于心絞痛性質(zhì)發(fā)生改變或疼痛程度更加嚴(yán)重時，提示即將發(fā)生心肌梗死，此時應(yīng)當(dāng)采取積極措施，盡量避免患者發(fā)生心肌梗死[5]。②急性心肌梗死患者常伴有頸肩痛和咽痛癥狀：心肌缺血時，心臟的神經(jīng)將疼痛傳遞到大腦，大腦將疼痛傳遞到脊柱神經(jīng)，進(jìn)而造成患者出現(xiàn)頸肩痛、咽痛、背痛等癥狀[6]。③以腹痛、嘔吐為主的表現(xiàn)。這是由于心肌壞死引起的迷走神經(jīng)反射對消化道發(fā)揮作用，特別是下壁梗死?；颊甙l(fā)生心肌梗死時因?yàn)檠貉瓑奈蓙y和胃腸道功能紊亂而產(chǎn)生消化道癥狀，因此在發(fā)現(xiàn)與飲食關(guān)系不大的消化道癥狀是應(yīng)當(dāng)警惕為心肌梗死的可能[7]。④對老年人心肌梗死的特殊性認(rèn)識不足。老年人多見無痛型心肌梗死，起病不典型，主要表現(xiàn)為氣短、胸悶、休克、心功能不全、胃腸道癥狀、腦循環(huán)障礙等。同時老年人常合并多種基礎(chǔ)病，容易掩蓋急性心肌梗死的表現(xiàn)。⑤對中青年人心肌梗死不夠重視。青年人一般無心絞痛病史且發(fā)病較突然，無先兆，因而醫(yī)生和患者會失去警惕，造成漏診或誤診。這可能是由于生活方式不健康，膳食中糖、脂肪、熱量比例較高，造成青年人多發(fā)高血壓和高血脂，加大冠心病的患病率[8]。⑥首發(fā)腹痛、咽痛、氣促等癥狀就診相關(guān)科室時，特別患者既往存在或同時合并有可能出現(xiàn)此類癥狀的疾病時，加上非?？漆t(yī)師對心梗認(rèn)識不足和只考慮本科疾病，更易出現(xiàn)誤診[9]。⑦心電圖表現(xiàn)不典型。在使用心電圖診斷急性心肌梗塞時心電圖的有一定的局限，特別心電圖合并有左束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合癥等，易對心梗圖形造成掩蓋，同時部分心梗早期心電圖可表現(xiàn)為正常，有時需要進(jìn)行心電圖連續(xù)觀察或行18導(dǎo)心電圖檢查，同時結(jié)合心肌酶的動態(tài)測定對患者進(jìn)行綜合判斷[10]。

綜上所述，典型心梗癥狀易診斷，但對于部分患者，特別老年人多發(fā)不典型癥狀，非特異性癥狀表現(xiàn)得不到足夠重視而造成誤診，增大醫(yī)療風(fēng)險，因此某些有冠心病危險因素的患者出現(xiàn)上述癥狀，一定要重視并進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，必要時動態(tài)觀察，并結(jié)合心肌酶檢查，以提高非典型急性心肌梗死患者的診斷率，減少誤診。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝明水，劉楊，劉國政，等. 心肌脂肪酸結(jié)合蛋白在早期急性心肌梗死診斷中的臨床價值[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（6）：1019-1021.

[2] 鄧榮春，陳會，張明，等. 心型脂肪酸結(jié)合蛋白在急性心肌梗死早期診斷中的價值[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011， 32（12）：1289-1290，1292.

[3] 劉永娥，梁 華，石宏宴. 心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白在急診胸痛患者中的診斷價值[J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011， 33（4）：388-390，405.

[4] 呂嬌鳳，謝愛民，姚全良. 心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白定性檢測對急性心肌梗死早期診斷的價值[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：647-649.

[5] 蔣知新，李美芹，衣志勇，等. H-FABP、NT-proBNP、cTnT和CK-MB在急性心肌梗死早期診斷中的價值比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（3）：529-531.

[6] 王德玉，崇雨田. 40例不典型心肌梗死誤診分析[J]. 醫(yī)藥前沿，2013，（26）：180.

[7] 司煜安. 血清心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白檢測在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（7）：818-819.

[8] 安曉華，徐維家，薛邦祿，等. 心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白對急性心肌梗死早期診斷的臨床價值研究[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（9）：860-861.

[9] Hofma，SH，Brouwer J，Velders，MA，et al. Second-generation everolimus-eluting stents versus first-generation sirolimus-eluting stents in acute myocardial infarction： 1-year results of the randomized XAMI（Xience V Stent vs. Cypher Stent in Primary PCI for acute myocardial infarction） trial[J]. Journal of the American College of Cardiology，2012，60（5）：381-387.

[10] 王民主，鄒文華. 急性心肌梗塞患者心理健康狀況和相關(guān)危險因素研究[J]. 臨床心身疾病雜志，2011，17（4）：347-349.

（收稿日期：2014-12-09）