史雷花 孫志嶺

[摘要] 隨著社會經濟的發(fā)展，老年人群對生活質量的要求逐年提高，近年來行TKA的患者數量日益增多。人工膝關節(jié)置換術可有助于緩解膝部的疼痛并改善其功能，提高患者生活質量，而優(yōu)質的術后護理、有效的功能鍛煉是獲得良好療效的基礎。筆者翻閱了近幾年來相關文獻資料，對這項手術的術后護理作一綜述。

[關鍵詞] 人工膝關節(jié)置換術；術后護理；功能鍛煉

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）03-0155-03

人工膝關節(jié)置換術是一種成熟的治療方法，而術后的護理是保證手術療效的重要措施。本文意在討論精心的術后護理、有效的康復訓練方式使患者最大限度地恢復其關節(jié)各項功能。

1 人工膝關節(jié)置換術國內外研究現狀

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是近幾年來國內開展的最有效的關節(jié)重建手術之一，是治療各種嚴重膝關節(jié)疾病的一種有效方法[1]，其目的是矯正原有的關節(jié)畸形，重建關節(jié)的穩(wěn)定性，恢復和提高關節(jié)的各項運動功能[2]。在八十年代，美國大約有50 000例患者進行膝關節(jié)置換手術，到了九十年代，增長高達約144 000例。我們國家從八十年代以來，就開始了對關節(jié)置換術的開展和探索。手術量的增長主要原因歸結于人口老齡化、各類關節(jié)疾病和骨質疏松癥的發(fā)病率增高。TKA臨床證明手術后明顯提高患者膝關節(jié)的各項活動功能、減輕關節(jié)僵硬疼痛的癥狀，在中期和短期隨訪時發(fā)現總優(yōu)良率接近90%。國外研究者使用關節(jié)鏡治療骨關節(jié)炎，發(fā)現3.8年時癥狀改善率為39%，51%的患者還需行全膝關節(jié)置換術。1989年國外研究者報道全膝關節(jié)置換術治療骨性關節(jié)炎（OA），7年癥狀改善率為98.8%，10年癥狀改善率為97.3%，15年癥狀改善率為90.6%。由此可見，對于40～60歲之間的患者，甚至比40歲更為年輕的患者，特別是已經有過多次關節(jié)切開術或關節(jié)鏡下清理而癥狀未改善者，不能機械地受到年齡的限制，而應選用全膝關節(jié)置換術。國外研究者報道958例單膝置換術，心臟、肺部、中樞神經系統(tǒng)、泌尿系及消化系的并發(fā)癥發(fā)生率分別是2.0%、2.6%、2.1%、6.3%和4.4%。所以，對于年齡較高的患者，醫(yī)生在作出手術決定時應當謹慎；而且必須具備成熟技術的醫(yī)生才能夠擔當此類手術。有研究者認為骨關節(jié)炎患者，術前和術后的關節(jié)活動度成反比，即術前活動度好的術后容易喪失一些活動度，而相反，術前活動度較差的患者，術后早期關節(jié)活動度明顯提高，其實這個觀點并不矛盾，有研究者通過研究14例TKA術后膝關節(jié)早期功能恢復情況，發(fā)現術前膝關節(jié)屈曲度<75°時，術后的屈曲度平均增加16°，如果屈曲度在術前>95°時，術后的屈曲度平均失去6°左右，這些國內外的爭議有待于學者們進一步去研究。國內學者通過“三階段康復訓練程序”研究，對60例TKA術后患者運用此程序進行早期康復治療，發(fā)現對生活自理、來回轉移、下地行走三方面能力都有很大程度的改善，但目前沒有一項特定的康復措施作為術前、術后常規(guī)的干預手段。同樣，也沒有資料可以說明術后康復場所的區(qū)別。因此，目前國內并無基于循證醫(yī)學的TKA術后康復指南。

2 人工膝關節(jié)置換術的術后護理

2.1 體位與監(jiān)測

術后當天予患膝抬高、中立位，凹陷枕與平枕交替使用[3]。膝后用軟枕將患肢墊高15°～30°，腘窩懸空，膝關節(jié)屈曲5°左右。術后密切觀察患者生命體征和患肢的足背動脈搏動、末梢血液循環(huán)、顏色等情況，以血紅蛋白<80 g/L為術后輸血指征，待生命體征平穩(wěn)后停心電監(jiān)護。

2.2 切口引流管護理

術后用左手在近傷口引流10～20 cm處將管子折起來，右手反復擠壓打折處以上的引流管，保持引流管通暢[3]。有研究認為手術當天應該用非負壓式引流，以減少出血量，術后一天再改為負壓引流[4]。也有研究證實采用間歇負壓引流的方式[5]，在術后立即夾管2 h，隨后開放引流管10 min，重復進行，不但可以減少出血量和引流量，而且不會增加傷口感染率，也不會影響傷口的愈合和關節(jié)功能的恢復[6]。

2.3 疼痛的護理

TKA術后鎮(zhèn)痛方法常用的有靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），這個方法起效快、方便實用、適用范圍廣，但在使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛過程中，其副作用如呼吸抑制、嗜睡、便秘等也不容忽視[7]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）對全身影響小，方便安全，蔡偉華等[8]認為，TKA患者術后采用硬膜外鎮(zhèn)痛對運動痛鎮(zhèn)痛效果更好，具有易于調節(jié)控制、療效確切等優(yōu)勢，但硬膜外鎮(zhèn)痛時硬膜外血腫和硬膜外感染是其最大風險[9]。局部神經阻滯在TKA術后鎮(zhèn)痛中越來越得到重視，在國內，股神經阻滯主要用于TKA術后鎮(zhèn)痛，單純阻滯股神經對膝前方鎮(zhèn)痛效果好，而對膝內部和側后方效果不理想，尤其對膝關節(jié)功能鍛煉時，鎮(zhèn)痛效果不足[10]。關節(jié)局部注射藥物鎮(zhèn)痛，關節(jié)內及切口周圍注射點鎮(zhèn)痛效果好，對技術操作要求低，容易保存肌力，有利于術后鍛煉，全身性不良反應小，但該方法鎮(zhèn)痛時間短，單一使用并不能滿足長時間功能鍛煉的需要。Leach D等[11]認為，股神經阻滯鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換后鎮(zhèn)痛效果比硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，使患者能較快地恢復關節(jié)的各項功能。術后疼痛不但使患者痛苦而且術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，延長患者康復和住院時間[12]。李為等[13]認為應采用超前鎮(zhèn)痛的原則，于手術前1天開始服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，提高患者痛閾，達到良好的鎮(zhèn)痛效果，保證功能鍛煉的持續(xù)性和有效性。張曉紅[14]認為無痛鍛煉是康復的前提和條件，術后2天內可用止痛泵或口服止痛藥進行止痛。

2.4 預防術后并發(fā)癥

TKA術后最嚴重的并發(fā)癥是發(fā)生傷口感染和深靜脈血栓。

2.4.1 預防感染 有報告認為30%的術后深部感染與傷口處理不當有關，做好切口護理至關重要[15]。感染是術后災難性的并發(fā)癥，是造成手術失敗的主要原因。定時協助患者翻身、拍背，指導深呼吸、咳嗽方法，濕化氣道，保持引流管通暢，及早拔管并嚴格執(zhí)行無菌操作等都是預防和控制感染的主要措施。

2.4.2 預防血栓栓塞 深靜脈血栓（DVT）是并發(fā)癥中較為嚴重的一種，可繼發(fā)成肺栓塞。術前需要對DVT危險因素進行全面評估，許多研究者指出，術前如果合并糖尿病、心血管疾病以及術前有深靜脈血栓既往史的患者，術后DVT風險將明顯增加[16]，入院時應針對以上情況進行詳細評估并制定相應的護理措施。陳翠萍[17]應用失效模式和效應分析（FMEA）對45例TKA患者進行分組研究，發(fā)現應用FMEA理論能有效防范風險，降低術后DVT的發(fā)生。李群峰[18]對行TKA的64例患者進行臨床研究發(fā)現術前8～12 h低分子肝素皮下注射，術后繼續(xù)預防應用低分子肝素可明顯降低深靜脈血栓的發(fā)生比例。王昌耀等[19]經過195例TKA手術患者對比研究，發(fā)現與傳統(tǒng)的低分子肝素相比，利伐沙班作為新型的抗凝藥物，是行TKA的患者中65歲以上人群抗凝藥物的較好選擇。術后注意患肢保暖，防止寒冷刺激，予患肢抬高，指導患者做下肢的早期功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成[20]。

3 術后功能鍛煉

康復計劃必須遵循個體化、漸進性、全面性三大原則[21]。在美國和歐洲，患者接受人工膝關節(jié)置換手術之前，要用1～2 d時間到康復門診參加培訓，進行術后康復活動訓練，而我國在此方面仍有差距[22]。

3.1鍛煉時機

大部分研究人員認為術后早期實施CPM同時配合主動功能鍛煉，能促進患肢的功能恢復，但并沒有達到完全共識，存在一定的爭議。國外研究者臨床研究發(fā)現，在術后3 d內，當關節(jié)屈曲在40度以內，CPM速度的快慢不影響血液氧含量，當關節(jié)屈曲大于40度時，CPM速度、關節(jié)屈曲度和血液氧含量呈反比。所以，他們主張術后3 d內膝關節(jié)屈曲度應該在40度以內，第四天以后逐漸增加關節(jié)屈曲的度數，而部分學者認為CPM的早期鍛煉應在術后立即進行，不但能減少并發(fā)癥，還可緩解瘢痕對關節(jié)活動度的限制。據國外有關文獻報道24 h內開始全膝關節(jié)置換術后康復鍛煉，術后功能恢復較好，并可以減少平均住院時間[23]，過去主張拔除引流管后進行，現在認為術后6 h麻醉作用消失后即可行股四頭肌舒縮及踝泵運動[24]。但是術后當天患者創(chuàng)口有負壓引流管和有明顯的創(chuàng)口疼痛，對鍛煉耐受能力較差。

3.2鍛煉方法

自Salter提出肢體持續(xù)被動運動概念以來，目前國內已經較多采用了術后CPM來改善患者術后膝關節(jié)功能，國內學者對膝關節(jié)置換術患者進行臨床研究數據統(tǒng)計，認為CPM機鍛煉可使膝關節(jié)功能早期恢復，改善患膝的活動度和功能。但王思群等[25]認為膝關節(jié)置換術后不推薦常規(guī)應用CPM，因為采用CPM后，對部分心理素質較差患者會明顯增加患者的心理負擔，也有可能因為機器故障等意外原因導致患者膝關節(jié)疼痛突然明顯加重的現象。國內學者認為人工膝關節(jié)置換術后患者運用分階段功能鍛煉方法，根據HSS評分標準，優(yōu)良率達92.3%，但此方法要充分考慮到患者在不同階段的心理和身體狀態(tài)而進行方法調整，干擾因素較多。還有研究者設計了一套9節(jié)的康復體操，以患者主動運動為主，需要護理人員的耐心指導和監(jiān)督完成，但由于現在醫(yī)療資源缺乏、護士嚴重短缺，故廣泛應用于臨床仍存在困難。對于術后康復鍛煉的方法目前無一種統(tǒng)一、公認的使用方法，在臨床上對其作用方式及效果尚有不同評價。

4出院指導

術后6周內需用護膝保護膝關節(jié)，并準備雙拐，其高度和患者相匹配，拐底裝橡膠，拐頂包軟墊[26]。囑患者按站-行-坐-蹲的順序在三個月內堅持鍛煉。出院后定期門診復查，建立長期隨訪機制。

5 總結

TKA目的在于緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能、提高患者的生活質量。合理有效的術后護理、恰當的功能鍛煉方式是手術成功、關節(jié)功能恢復的重要保證，從而讓患者更快更好地恢復，提高治療效果和生活能力。

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（收稿日期：2014-11-10）