朱美玉等

[摘要] 目的 探討圍術(shù)期連續(xù)一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理在高齡不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析在圍術(shù)期分別采用普通護(hù)理和“連續(xù)一體化”優(yōu)質(zhì)護(hù)理患者56例的臨床資料。 結(jié)果 優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（14.28%）低于普通護(hù)理組（42.86%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 圍術(shù)期連續(xù)一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理對不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恢復(fù)有重要意義，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)治療效果，應(yīng)在臨床大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 轉(zhuǎn)子間骨折；圍術(shù)期；一體化；優(yōu)質(zhì)護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（b）-0176-03

Application effect of continuous integration high quality nursing in the perioperative period in the operation of senile unstable intertrochanteric fracture

ZHU Mei-yu LI Zi-ran LIU Hui-ling ZHANG Yong-hua▲ AI Chang-miao

Department of Nursing，F(xiàn)ogang People′s Hospital of Guangdong Province，F(xiàn)ogang 511600，China

[Abstract] Objective To discuss the application effect of continuous integration high quality nursing in perioperative period in the operation of senile unstable intertrochanteric fracture. Methods The data of 56 patients given with the general nursing and continuous integration high quality nursing in the perioperative period were analyzed retrospectively. Results Incidence rate of postoperative complication in the high quality nursing group （14.28%） was lower than that in the general nursing group （P<0.05）. Conclusion Continuous integration high quality nursing in the perioperative period has important significance for patients with unstable intertrochanteric fracture after hip joint replacement，and can obviously reduce the incidence rate of postoperative complication，improve the treatment effect of operation，and it should be promoted vigorouslyin clinic.

[Key words] Intertrochanteric fracture；Perioperativeperiod；Integration；High quality nursing

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于高齡老年人，目前多采用手術(shù)治療，手術(shù)方式較多。具體治療方法應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、移位情況、全身狀況，采取不同的治療方法[1-2]。自2009年以來，本院對病情允許的75歲以上有適應(yīng)證的患者均采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。此類高齡患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，且組織修復(fù)能力相對較差等，又多伴有內(nèi)科疾病，故易發(fā)生各種術(shù)后并發(fā)癥。為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果，2011年1月開始本院專門成立了此類病例“圍術(shù)期連續(xù)一體化”優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組加強(qiáng)護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年3月～2013年10月采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例56例分兩組進(jìn)行回顧性對比分析。普通護(hù)理組為前期28例患者，圍術(shù)期采用普通護(hù)理；“圍術(shù)期連續(xù)一體化”優(yōu)質(zhì)護(hù)理組（簡稱優(yōu)質(zhì)護(hù)理組）28例患者為2011年1月后的病例，由優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理。56例中男性30例，女性26例；年齡75～87歲，平均81.5歲。致傷原因：平地摔傷34例，高處墜落傷17例，車禍傷3例，其他2例。54例采用雙極人工股骨頭置換，另2例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后常規(guī)行患肢皮牽引，完善常規(guī)檢查。發(fā)現(xiàn)內(nèi)科合并疾病進(jìn)行相應(yīng)治療，評估心肺功能，維持電解質(zhì)平衡，血糖應(yīng)<10 mmol/L，血壓140/90 mm Hg以內(nèi)才可考慮手術(shù)[3]。均在傷后3～7 d行手術(shù)。

1.3 護(hù)理方法

普通護(hù)理組按骨科普通骨折患者由科室護(hù)理小組作常規(guī)護(hù)理。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組工作要求具體有：①患者入院后，骨科優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組成員組織全體小組成員會診。②會診后分析評估患者護(hù)理狀況，并填寫個案化護(hù)理計劃表，內(nèi)容包括：術(shù)前（宣教及心理護(hù)理、一般護(hù)理、訓(xùn)練）；術(shù)中（心理護(hù)理、手術(shù)間要求、生命體征監(jiān)測）；術(shù)后（心理護(hù)理及疼痛護(hù)理、一般護(hù)理、功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防、出院指導(dǎo)）。③分工安排：護(hù)理計劃表上填寫每項(xiàng)護(hù)理責(zé)任人及完成情況，全程由護(hù)理小組人員完成。④患者出院后按護(hù)理計劃表進(jìn)行評分，每月總結(jié)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的具體內(nèi)容如下。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前宣教及心理護(hù)理 做好疾病知識的宣教，使患者積極配合手術(shù)治療。

1.3.1.2 術(shù)前一般護(hù)理 ①飲食護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)，提高手術(shù)耐受力；②觀察患肢情況：肢端血運(yùn)、皮膚感覺、運(yùn)動情況；③預(yù)防壓瘡：每2小時定時翻身，骨突部位墊枕，適當(dāng)按摩促進(jìn)血液循環(huán)；④基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)前備血、皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前1 d晚10：00禁食水。

1.3.1.3 術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練 對患者進(jìn)行術(shù)前功能訓(xùn)練，以保證患者術(shù)后最大程度的效果恢復(fù)[4]。①床上大小便：防止術(shù)后因不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留和便秘，術(shù)前指導(dǎo)患者使用便盆在床上大小便；②四肢功能鍛煉：教會患者關(guān)節(jié)肢體功能鍛煉；③增強(qiáng)肺部鍛煉，防止肺部感染：訓(xùn)練患者做深呼吸和有效咳嗽，吸煙患者術(shù)前戒煙。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

①進(jìn)入手術(shù)室，操作前予告知，消除患者的恐懼心理，取得患者的手術(shù)配合。②手術(shù)體位：不但要利于患者的舒適與安全，也要有利于暴露手術(shù)野，方便術(shù)者操作；對骨突部位周圍墊枕，防止壓瘡。③髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無菌要求極高，嚴(yán)格無菌操作、控制手術(shù)間人數(shù)。④手術(shù)室環(huán)境要求：適宜溫度為20～24℃，濕度為50%～60%。⑤術(shù)中注意對患者的觀察，警惕各種并發(fā)癥或意外的發(fā)生。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 心理護(hù)理及疼痛護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)對患者進(jìn)行心理開導(dǎo)護(hù)理，使患者能保持愉悅的心情。術(shù)后24 h是患者疼痛最難以耐受的時期，護(hù)理上應(yīng)主動評估患者的疼痛程度并實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)措施，如指導(dǎo)患者深呼吸、看電視等，根據(jù)其疼痛程序予以鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛[5]。如術(shù)后患者留有自控性鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬使用。

1.3.3.2 術(shù)后一般護(hù)理 ①體位：腰硬麻醉者應(yīng)6 h內(nèi)去枕平臥。患肢保持外展15°～30°中立位，膝部墊一薄軟枕，在雙腿間放置1個三角形墊，防止髖部內(nèi)收及內(nèi)旋，術(shù)后1 d，可半臥位休息，但屈髖應(yīng)≤90°，防止髖關(guān)節(jié)脫位。②密切觀察病情：術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的基本生命體征。③切口引流管保持通暢，注意引流液的顏色、量。④觀察患肢肢端血運(yùn)：對患肢肢端皮溫、顏色、感覺及肢體有無腫脹密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)血栓形成。

1.3.3.3 功能鍛煉 功能鍛煉為骨折患者術(shù)后恢復(fù)肢體功能、防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。術(shù)后患者送達(dá)病房后可適當(dāng)抬高患肢，利于靜脈及淋巴回流，指導(dǎo)患者股四頭肌等長收縮和踝泵運(yùn)動[6]，促進(jìn)患肢的血液循環(huán)。術(shù)后第3 天 進(jìn)行直腿抬高練習(xí)；1周左右可在陪人協(xié)助下使用學(xué)行器輔助進(jìn)行離床活動，同時應(yīng)防止摔倒；逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。應(yīng)注意要根據(jù)患者的病情及耐受程度循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

1.3.3.4 其他并發(fā)癥的預(yù)防 ①預(yù)防壓瘡：勤翻身，至少翻身1次/2 h；注意清潔衛(wèi)生，大小便后保持臀部及床單的清潔、干燥。②預(yù)防呼吸道、泌尿系感染：指導(dǎo)督促患者深呼吸和有效咳嗽，必要時使用霧化吸入，囑患者多飲水，定時開放尿管，訓(xùn)練膀胱反射性排尿，盡早拔除尿管，并注意患者的體溫。術(shù)后合理使用少量抗生素，可以應(yīng)用一些中藥制劑預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。③預(yù)防跌倒：術(shù)后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)并有陪人協(xié)助。④防止深靜脈血栓形成：因老年患者各種反應(yīng)差，出現(xiàn)異常及時處理，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期有靜脈血栓形成高危因素的患者進(jìn)行篩選并早作預(yù)防，減少下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生[8]。除盡早進(jìn)行患肢功能鍛煉，可常規(guī)使用低分子右旋糖酐擴(kuò)容和注射低分子肝素鈉抑制血栓的形成，并可使用足底靜脈泵或抗血栓彈力襪。靜脈穿刺盡量避開下肢，減少不必要的股靜脈穿刺[9]。

1.3.3.5 出院指導(dǎo) 目的是保持醫(yī)療、護(hù)理工作的連續(xù)性、完整性。告知：①加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食均衡，可提供易消化且營養(yǎng)成分豐富的軟食，小食多餐，增強(qiáng)抵抗力。②堅持加強(qiáng)功能鍛煉，并注意安全，防再次摔傷。③3個月內(nèi)不側(cè)臥；半年內(nèi)患肢不內(nèi)收內(nèi)旋、不盤腿和不深蹲，避免屈髖下蹲、爬坡、坐矮凳。④定期復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的并發(fā)癥發(fā)生率低于普通護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多合并各種基礎(chǔ)性疾病，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[10]，減少此類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理工作尤顯重要。結(jié)合老年患者的心理、生理特點(diǎn)，讓其做好生理、心理上的充分準(zhǔn)備，才能提高患者手術(shù)的耐受性[11]。鄭偉[12]研究證實(shí)，老年股骨粗隆間骨折的治療目的在于使患者盡早恢復(fù)下地活動功能。為了更好地加強(qiáng)對此類患者的護(hù)理，本院專門成立了“圍術(shù)期連續(xù)一體化”優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組進(jìn)行一體化護(hù)理。

與普通護(hù)理相比，“圍術(shù)期連續(xù)一體化”優(yōu)質(zhì)護(hù)理加強(qiáng)了以下幾方面的內(nèi)容：①為提高護(hù)理效果，強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理的連續(xù)一體性，成立專門的護(hù)理小組。②集體會診后分析評估患者的護(hù)理狀況，填寫個案化護(hù)理計劃表，并分工責(zé)任人及每月對每例患者進(jìn)行評分、總結(jié)。③強(qiáng)調(diào)了心理護(hù)理及疼痛護(hù)理的重要性；心理護(hù)理在手術(shù)與康復(fù)的整個過程中都相當(dāng)重要，患者傷后行動不便，生活質(zhì)量受到很大影響，很希望病情通過手術(shù)早日康復(fù)，但多數(shù)患者對手術(shù)有一定的恐懼感，所以需要護(hù)理中積極與患者溝通及給予其心理安慰使其了解治療方案及效果，解除思想顧慮，并能較好地接受手術(shù)。④加強(qiáng)病房與手術(shù)室護(hù)理溝通，加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理。⑤認(rèn)識到術(shù)后功能鍛煉重要性。術(shù)后功能鍛煉作用：利于手術(shù)傷口恢復(fù)、防止血栓形成、避免關(guān)節(jié)僵硬、防止肌肉萎縮、利于骨痂生長，應(yīng)盡早進(jìn)行。整個康復(fù)訓(xùn)練期間需由護(hù)師在旁邊指導(dǎo)和保護(hù)，其訓(xùn)練原則是：幅度由小到大、量由少到多、由輕到重、由易到難、由被動到主動[13-14]。⑥加強(qiáng)出院指導(dǎo)，保持醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性、完整性。

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的并發(fā)癥發(fā)生率低于普通護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見“圍術(shù)期連續(xù)一體化”優(yōu)質(zhì)護(hù)理對高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生有重要意義，值得臨床大力推廣。

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（收稿日期：2014-10-21 本文編輯：許俊琴）