盛俊峰，劉金環(huán)

（湖北省荊門市第一人民醫(yī)院兒科 448000）

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷、治療的常用方法和手段，兒童由于恐懼心理，難以配合，使支氣管鏡在兒科中的應(yīng)用受到很大的限制。支氣管鏡檢查理想的鎮(zhèn)靜方法必須可以提高患者的舒適度，具有遺忘、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、止咳作用，只有這樣患者才能少受痛苦、更好地合作，并且在必要時(shí)能接受再次檢查[1]。現(xiàn)將荊門市第一人民醫(yī)院兒科2009年5月至2013年5月行支氣管鏡檢查的兒童，應(yīng)用靜脈推注咪達(dá)唑侖合并利多卡因霧化吸入的方法及效果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例患兒無支氣管鏡檢查禁忌證，其中，男62例，女58例。年齡8～14歲，中位數(shù)10歲；體質(zhì)量23～54 kg，中位數(shù)36kg。肺實(shí)變57例，肺不張27例，咳嗽查因15例，支氣管哮喘12例，咯血查因6例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例。按隨機(jī)數(shù)字表法分組原則，分為A、B、C共3組各40例，每組肺實(shí)變19例，肺不張9例，咳嗽查因5例，支氣管哮喘4例，咯血查因2例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核1例。3組患兒間性別、年齡、體質(zhì)量、疾病分布及支氣管鏡檢查項(xiàng)目方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者24h內(nèi)均未用過任何鎮(zhèn)靜藥。

1.2 方法 使用Olympus P40型纖維支氣管鏡，配備心電監(jiān)護(hù)儀、供氧裝置、氣管插管用品、吸引器、體質(zhì)量計(jì)、急救藥品。所有患者在檢查之前均禁食、禁水4h，在支氣管鏡檢查前常規(guī)檢查血常規(guī)、心電圖、凝血功能及肺部CT。3組患兒支氣管鏡檢查前均以利多卡因霧化吸入麻醉，行支氣管鏡檢查時(shí)給予利多卡因?qū)蚓植柯樽怼＿M(jìn)鏡前用1%鹽酸麻黃堿滴鼻腔2～3次，以收縮鼻腔毛細(xì)血管，減少黏膜充血、水腫。行支氣管鏡檢查時(shí)，均給予面罩吸氧（氧流量2L／min）。A組患兒在行支氣管鏡檢查前5min給予咪達(dá)唑侖0.15mg／kg和生理鹽水5 mL靜脈推注；B組患兒在行支氣管鏡檢查前5min給予地西泮0.2mg／kg靜脈推注；C組患兒行支氣管鏡檢查前5min給予生理鹽水5mL靜脈推注。每例患兒按支氣管鏡檢查指南[2]由同一醫(yī)生操作。

1.3 術(shù)前及術(shù)中觀察及監(jiān)測項(xiàng)目 用邁瑞PM9000檢測儀，于用藥前（M0）、進(jìn)聲門時(shí)（M1）、進(jìn)聲門后（M2）、檢查結(jié)束后1 min（M3），連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。于用藥前、后觀察清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，參照Ramsay改良分級法（Berggren方法）[3]進(jìn)行鎮(zhèn)靜分級，分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，清醒；1級，困倦，但反應(yīng)好；2級，入睡，易喚醒；3級，喚醒困難，睫毛反射存在；4級，入睡，睫毛反射消失。術(shù)后1h了解患兒遺忘程度。遺忘程度分為：無遺忘；部分遺忘（對進(jìn)鏡過程、鏡檢過程、出鏡過程和檢查不適反應(yīng)部分遺忘）；完全遺忘（完全遺忘所進(jìn)行的檢查）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)參數(shù)變化采用方差分析進(jìn)行比較，組間比較采用協(xié)方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2情況 見表1。C組患兒M1、M2時(shí)間點(diǎn)SBP、HR明顯高于M0的基礎(chǔ)值（P＜0.05）。A、B組患兒M1、M2時(shí)間點(diǎn)SBP、HR高于同組M0的基礎(chǔ)值（P＞0.05），A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在面罩給氧的情況下，A、B組和C組患兒M1、M2時(shí)間點(diǎn)SpO2均下降，但與M0時(shí)間點(diǎn)基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組患兒鎮(zhèn)靜程度、遺忘程度比較 A、B組患兒鎮(zhèn)靜程度均為1～2級，無3級以上患兒。C組患兒對檢查過程均有不同程度不適，檢查過程中體動(dòng)及咳嗽明顯，其中，3例患兒因體動(dòng)明顯，未堅(jiān)持做完支氣管鏡檢查。A、B組與C組患兒間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但在遺忘程度上，A組完全遺忘有4例，部分遺忘有23例，遺忘率為67.5%。而B組無完全遺忘者，僅有5例部分遺忘，遺忘率為12.5%。A、B組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表1 3組患兒血壓、心率、血氧飽和度變化（±s）

表1 3組患兒血壓、心率、血氧飽和度變化（±s）

★：P＜0.05，與同組M0時(shí)間點(diǎn)比較；▲：P＞0.05，與同組M0時(shí)間點(diǎn)比較。

組別 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）心率（次／分）SpO2（%）A組M0 111.0±12.2 68.9±4.3 100.6±15.6 97.8±1.2 M1 116.6±12.9▲ 71.2±5.4 107.1±14.7▲ 96.1±1.4 M2 117.1±13.0▲ 71.1±5.8 106.8±17.7▲ 96.2±2.0 M3 111.8±12.7 68.7±3.4 100.4±16.7 97.3±1.5 B組M0 111.2±12.1 67.8±7.6 99.7±17.2 98.1±1.2 M1 116.8±12.4▲ 70.2±7.3 106.1±18.8▲ 96.2±2.1 M2 116.5±12.7▲ 70.6±6.8 106.4±17.7▲ 96.3±2.3 M3 111.3±12.6 67.2±8.4 100.2±16.8 97.2±1.9 C組M0 110.9±12.3 70.1±8.6 100.1±16.0 98.0±1.3 M1 132.8±11.4★ 76.2±8.3 128.3±13.8★ 95.1±2.0 M2 136.5±11.7★ 75.6±8.8 127.9±14.2★ 95.2±2.1 M3 112.2±13.6 69.2±8.4 102.5±14.8 96.3±1.9

表2 3組患兒鎮(zhèn)靜程度、遺忘程度比較（n）

3 討論

小兒呼吸道疾病種類繁多，但癥狀缺乏特異性，易誤診及漏診。在一系列的輔助檢查中，支氣管鏡檢查是診斷呼吸道疾病不可替代的診斷技術(shù)。但在檢查過程中支氣管鏡對氣道的機(jī)械性刺激易引起氣道反射性收縮和痙攣，可導(dǎo)致小兒心率、血壓和呼吸頻率比較劇烈地波動(dòng)[4]。兒童氣道及支氣管相對成人顯得十分狹小，且小兒對醫(yī)生有恐懼心理，不能配合手術(shù)，因此，進(jìn)行支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難度高，如何解決兒童支氣管鏡術(shù)的麻醉問題十分重要[5]。在成人呼吸內(nèi)科中，較多單獨(dú)使用利多卡因霧化吸入方法。利多卡因起效快（1～5min）、作用持續(xù)時(shí)間長（約1h）、毒性低、穿透性強(qiáng)、無過敏性、不需要皮試而作為支氣管鏡檢查中最常用的局部麻醉藥物[6]。但小兒因依從性差，普遍存在恐懼心理，而不愿接受檢查或不能很好配合，使檢查工作難以進(jìn)行，甚至中斷。鎮(zhèn)靜可以消除焦慮和減少應(yīng)激，改善患者的舒適度和合作度，促進(jìn)支氣管鏡檢查的順利進(jìn)行，使患者遺忘痛苦的經(jīng)歷，更愿意接受重復(fù)檢查[7]。地西泮和咪達(dá)唑侖同屬苯二氮卓類藥物，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起抑制效能[8]。咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮卓類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛的作用。靜脈注射后，可產(chǎn)生短暫的順行記憶缺失，防止術(shù)中知曉發(fā)生[9]，且咪達(dá)唑侖半衰期更短，不會(huì)在體內(nèi)積聚，靜脈注藥后會(huì)產(chǎn)生比地西泮更明顯的短暫順行性遺忘[10]。本研究顯示，咪達(dá)唑侖和地西泮均能達(dá)到支氣管鏡檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜程度，小兒能較順利完成支氣管鏡檢查。減輕和遺忘檢查過程中的不適，有利于患兒的再次復(fù)查。除了減少小兒的痛苦和恐懼外，較安靜的做完支氣管鏡檢查，也可以減少小兒家屬的緊張和壓力，避免家屬之間相互渲染夸大檢查中的不適，增加其他小兒及家屬接受檢查的難度。

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