廖春蓮，譚春燕，王鳳霞，梁曉紅，劉繼紅，秦 燕

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400010）

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，已成為人類健康的一大威脅［1］。目前，腦血管病已成為中國城市和農(nóng)村人口的第1位致殘和死亡原因，發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)。流行病學(xué)研究表明，中國每年有（150～200）萬新發(fā)腦卒中病例，校正年齡后的年腦卒中發(fā)病率為（116～219）／10萬人口，年腦卒中病死率為（58～142）／10萬人口。隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及人們生活方式的變化，缺血性腦卒中發(fā)病率明顯上升［2］。長期以來，中國急性腦梗死臨床治療是以藥物為主體的治療模式［3］。但腦梗死患者常常合并有其他臨床情況，如營養(yǎng)不良、行為障礙、抑郁等，已有研究證實(shí)腦梗死患者營養(yǎng)不良與卒中后抑郁相關(guān)［4］，且營養(yǎng)不良所致的低蛋白血癥在病情較重的急性腦梗死患者中常導(dǎo)致預(yù)后不良，因此，對(duì)腦梗死患者的營養(yǎng)支持，改善其營養(yǎng)不良的狀況具有重要意義［5］。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，51%～73%的腦梗死患者伴有吞咽障礙［6］。伴有吞咽障礙的急性腦梗死患者，住院治療期間因蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素?cái)z入不足，機(jī)體各種營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫功能低下，感染的機(jī)會(huì)增加，影響神經(jīng)功能恢復(fù)，導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。有研究顯示，伴有吞咽障礙的腦梗死患者預(yù)后更差，住院時(shí)間更長，在同時(shí)伴有吞咽障礙及言語障礙的腦梗死患者中，吞咽障礙更能影響其預(yù)后［7］。

為了保證合并吞咽障礙的腦梗死患者的營養(yǎng)供給，常需要留置胃管進(jìn)行鼻飼。為明確護(hù)理干預(yù)下配制的鼻飼勻漿營養(yǎng)支持對(duì)腦梗死吞咽障礙患者治療預(yù)后的影響，本研究對(duì)護(hù)理干預(yù)下配制的鼻飼勻漿與家庭自制鼻飼勻漿喂養(yǎng)的腦梗死吞咽障礙患者的預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)取樣法將神經(jīng)內(nèi)科2011年7月至2012年7月腦梗死患者超過溶栓時(shí)間窗伴中－重度吞咽障礙的住院患者進(jìn)行評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）洼田氏飲水試驗(yàn)［8］，確定為3級(jí)以上；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分大于或等于4分，小于或等于20分。其中，男66例，女34例，年齡45～70歲。將上述100例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例。

1.2 方法 所有患者均遵循中國缺血性腦卒中診治指南（2010）接受抗血小板、控制血壓、控制血糖、控制血脂等治療［9］。

1.2.1 干預(yù)組營養(yǎng)勻漿制備方法

1.2.1.1 鼻飼勻漿配方的制訂 護(hù)理人員在臨床營養(yǎng)師協(xié)助下根據(jù)患者年齡、身高、體質(zhì)量，按Harris－Benedict公式計(jì)算患者的基礎(chǔ)代謝能耗（BEE），再根據(jù)臥床系數(shù)、輕度活動(dòng)情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病情需要等情況計(jì)算出患者實(shí)際能量需要量及所需各種營養(yǎng)物質(zhì)量，確定患者鼻飼勻漿液的配方及用量［10］。總熱量計(jì)算3大營養(yǎng)素分配，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占總能量百分比分別為15%～20%、25%、55%～60%。

1.2.1.2 鼻飼勻漿制作 護(hù)理人員根據(jù)所制訂的營養(yǎng)勻漿配方指導(dǎo)患者家屬配制鼻飼勻漿。所選食物包括谷薯類，肉、禽、魚、乳、蛋、豆類，蔬菜水果類以及油脂類等。根據(jù)食品等值（能量）交換表配制食物類別。限制飽和脂肪酸攝入小于或等于8%總熱量，膽固醇攝入量控制在小于300mg／d，充足的維生素和礦物質(zhì)尤其是B族維生素中的B1、B6、B12、葉酸，維生素C，以及礦物質(zhì)中的鈣、鉀、鎂等。鈉鹽攝入量控制在相當(dāng)于每日食鹽3～5g。每日鼻飼4～6次，每次不超過200mL。將1d所需食物根據(jù)計(jì)算結(jié)果分別加工成熟食，用攪拌機(jī)攪拌成勻漿，置入4℃冰箱中保存，24h內(nèi)鼻飼完，應(yīng)用前給予微波爐加熱，鼻飼前后均用溫開水20mL沖洗鼻飼管。

1.2.1.3 鼻飼管放置及喂養(yǎng)中的觀察 患者均于入院48h內(nèi)留置胃管。統(tǒng)一采用CH／FR 15、100cm型號(hào)鼻胃管，經(jīng)鼻放置鼻胃管予以鼻飼飲食。根據(jù)相關(guān)報(bào)道［11－12］置入長度改進(jìn)為55～65cm。鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余量，若殘余量大于150mL認(rèn)定為胃排空遲緩［13］，則此類患者適當(dāng)推遲鼻飼時(shí)間。鼻飼中和鼻飼后觀察并記錄患者是否發(fā)生嗆咳，口角內(nèi)或鼻管內(nèi)是否有鼻飼液流出，密切觀察患者排便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。

1.2.2 對(duì)照組營養(yǎng)液制備方法 由患者家屬自行準(zhǔn)備及搭配制作鼻飼勻漿，鼻飼管放置及鼻飼方式同干預(yù)組。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）神經(jīng)功能評(píng)定指標(biāo)：觀察兩組患者住院第1～14天的神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)，BI）；（2）營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估：觀察兩組患者住院第1、14天血紅蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、三頭肌皮褶厚度（TSF）；（3）感染發(fā)生率：觀察兩組患者住院第14天的感染發(fā)生率（包括呼吸道感染、消化道感染）。

1.2.4 相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè) 患者入院第1、14天分別采集靜脈血行血常規(guī)、肝功能檢查，并評(píng)估患者TSF、NIHSS評(píng)分、Bathel指數(shù)。觀察患者有無呼吸道、消化道感染情況，并作好記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。兩組感染率的比較采用χ2檢驗(yàn)，其余所有數(shù)據(jù)采用表示，兩組均數(shù)采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估比較 住院第1天，包括Hb、ALB、TSF在內(nèi)的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)兩組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住院第14天，兩組患者的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均較住院第1天下降（P＜0.05），入院第14天時(shí)干預(yù)組較對(duì)照組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化比較（）

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化比較（）

★：P＜0.05，與對(duì)照組比較；▲：P＜0.05，與第1天比較。

Hb（g／L）ALB（g／L）TSF（mm）組別第1天 第14天 第1天 第14天 第1天 第14天干預(yù)組 140.8±13.3 123.4±12.4★▲ 35.54±2.31 32.51±4.67★▲ 5.94±4.24 14.45±4.11★▲對(duì)照組 144.2±16.9 108.9±15.6 38.45±1.55 32.15±4.78 16.82±4.36 12.43±4.41

2.2 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 入院第14天干預(yù)組與對(duì)照組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)均較入院時(shí)提高，入院第14天時(shí)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分變化比較（）

表2 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分變化比較（）

★：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

NIHSS（分）組別第1天 第14天BI第1天 第14天干預(yù)組 15.45±2.656.12±2.75★ 34.5±17.565.7±23.5★對(duì)照組15.25±2.438.25±3.08 33.8±20.255.9±28.8

2.3 兩組患者感染率比較 住院2周時(shí)兩組患者的總感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 入院2周兩組患者感染率比較

3 討 論

在缺血性卒中急性期，當(dāng)患者因吞咽障礙不能攝入足夠的營養(yǎng)和熱量，機(jī)體因應(yīng)激反應(yīng)處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，脂肪動(dòng)員加速以維持能量供應(yīng)，造成機(jī)體蛋白和脂肪水平下降，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫功能受損、神經(jīng)功能恢復(fù)差及感染的發(fā)生。本研究比較兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，住院第14天，兩組患者的Hb、ALB、TSF均較住院第1天時(shí)下降，且干預(yù)組的上述營養(yǎng)指標(biāo)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。本研究中入院第14天時(shí)干預(yù)組與對(duì)照組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)及兩組患者的總感染率比較，干預(yù)組上述指標(biāo)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2、3。故本研究認(rèn)為，護(hù)理干預(yù)下配制鼻飼勻漿營養(yǎng)治療較患者家屬自行配制的鼻飼勻漿更能延緩患者蛋白質(zhì)的消耗，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)。

營養(yǎng)支持治療在臨床實(shí)踐中有著顯著效果。如何規(guī)范或者深入研究更為科學(xué)可行的營養(yǎng)勻漿配制方法，近年來一直是臨床護(hù)理工作者研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究在科學(xué)計(jì)算鼻飼勻漿熱卡的基礎(chǔ)上，一定程度地尊重國人傳統(tǒng)飲食習(xí)慣進(jìn)行膳食搭配，并結(jié)合患者實(shí)際需求科學(xué)合理配制營養(yǎng)勻漿。研究結(jié)果表明，對(duì)腦梗死合并吞咽障礙患者而言，護(hù)理干預(yù)下配制的鼻飼勻漿營養(yǎng)支持較家庭自制鼻飼勻漿更有利于腦梗死吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況的維持，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有利于降低住院期間總感染率。

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