佘明金，衡步元，王　勤，馬祖勝，李桂芝，朱文博，秦高明，程蒙蒙

230041　合肥，武警安徽總隊醫(yī)院：1.腫瘤科，2.放射科

CT與鋇劑造影精確確定非手術治療食管癌放療的GTV長度

佘明金1，衡步元2，王勤1，馬祖勝1，李桂芝1，朱文博1，秦高明1，程蒙蒙1

230041合肥，武警安徽總隊醫(yī)院：1.腫瘤科，2.放射科

【摘要】目的應用定位CT與食管X線鋇劑造影結(jié)合的方法測量食管癌病變長度，為快速、準確勾畫食管癌GTV長度提供依據(jù)。方法60例初治食管鱗癌患者擬行根治性放射治療，在模擬定位機下吞鋇行X線鋇劑造影，用鉛珠標記，確認食管癌病變兩端長度，在相同體位固定下CT掃描。采用One-Way ANOVA方差分析進行統(tǒng)計分析。結(jié)果食管癌病變長度從大到小依次為CT掃描長度、X線鋇餐造影長度(鉛珠標記)和內(nèi)鏡長度，三種檢測方法分別為(8.82±2.40)cm、(7.03±1.74)cm和(6.27±1.68)cm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論應用定位CT與X線鋇劑造影結(jié)合的方法，參考內(nèi)鏡檢查結(jié)果，在CT上能夠快速確定食管癌GTV長度。

【關鍵詞】食管腫瘤；三維適形放療；食管鋇餐造影；靶區(qū)；長度

【中國圖書分類號】R445

CT scan and barium meal examination to determine the length of GTV-T in precise radiotherapy of non-surgical esophageal carcinoma

SHE Mingjin1，HENG Buyuan2, WANG Qin1，MA Zusheng1，LI Guizhi1，ZHU Wenbo1，QIN Gaoming1, and CHENG Mengmeng1.1.Department of Oncology, 2.Department of Radiology, The Anhui Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Hefei 230041, China

【Abstract】ObjectiveTo provide the proof for the fast, accurate delineation of esophageal carcinoma GTV length by measuring the GTV-T length differences detected by CT and barium meal. Methods60 patients with esophageal squamous cell carcinoma undergoing radical radiation therapy, swallowed barium and took a fluoroscopy；while the upper and lower bounds of lesions determined，which were marked and fixed on the skin. The same posture was located according to the CT simulation.One-Way ANOVA analysis of variance was used for statistical analysis.ResultsThe length of esophageal carcinoma from high to low in order for the CT scan length, X-ray and endoscope length，there was significant difference in GTV-T length among the three methods(P<0.05).ConclusionsReferring to esophagoscopic results, the GTV length of esophageal carcinoma can be quickly determined by CT and barium meal.

【Key words】esophageal neoplasm；three-dimensional conformal radiotherapy；esophagogram；target；tumor length

三維適形或調(diào)強放療是非手術治療食管癌的主要手段，治療失敗的原因主要是由于局部未控制和復發(fā)[1,2]。食管癌大體腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume,GTV)的準確勾畫是影響食管癌局部控制的重要因素，也是實現(xiàn)精確放療的前提。食管X線鋇餐造影是診斷食管癌的主要方法，簡單方便。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，X線的鋇餐長度與腫瘤手術標本長度較為一致[3,4]。目前普遍采用的定位方式是CT模擬定位，在CT圖像上進行靶區(qū)勾畫。靶區(qū)勾畫僅是人工參考X線的表現(xiàn)，將食管鋇餐用鉛珠標記與CT融合一起來勾畫GTV，目前研究并不多見。本研究采用吞鋇時對食管病變上下兩端進行鉛珠標記并固定于皮膚上指導放射治療的食管癌GTV勾畫，觀察此方法對確定食管癌GTV長度的指導意義。

1對象與方法

1.1對象2013-04至2014-12我院收治的初治食管癌患者60例，均經(jīng)病理證實為鱗狀細胞癌(管腔高度狹窄鏡身不能通過者排除出組)，男41例，女19例，年齡48～78歲，中位年齡65歲。放療前均行常規(guī)內(nèi)鏡檢查和普通鋇劑造影。Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS評分)≥80分，心肺功能基本正常，無放射治療禁忌證。所有患者擬采用根治性放射治療(表1)。

1.2檢查方法

1.2.1食管鋇餐造影檢查取仰臥位，體模固定，口服稀鋇行食管造影，在模擬定位機源皮距100 cm下觀察鋇劑通過情況、黏膜破壞程度、狹窄程度、蠕動情況，根據(jù)食管黏膜破壞上、下緣測腫瘤長度。在模擬機下重復鋇餐造影，用“井”字線的內(nèi)緣將腫瘤上下端確定，在患者體表(體模上)“井”字線外緣放鉛珠標記腫瘤上下端?？紤]食管造影中確定的腫瘤長度在體表的X線投影將略小，源皮距設為100 cm,腫瘤至體表的距離設8 cm，腫瘤長度設6 cm，這個差值為2 mm，計算公式:100/108=X/6，X代表射線在體表的長度，X與腫瘤長度差值即為體表標記的外放距離，在每個患者的體表外放了這個距離，以使鉛珠標記點的垂直線達到腫瘤邊緣(圖1)。

表1　60例食管癌患者一般資料

圖1　表示在模擬機下鉛粒標記食管病變上下端

1.2.2胸部定位CT掃描采用德國西門子公司16排螺旋CT掃描機，患者在相同體位、體架及體模固定下增強掃描，層厚5 mm，掃描平面與床平面垂直，范圍超過鉛珠標記點上下各5 cm或更大。診斷標準：直接征象以食管壁厚度超過5 mm和不含氣食管直徑大于10 mm，食管壁局限性或全周性增厚為標準。

1.2.3內(nèi)鏡檢查采用日本Olympus公司電子胃鏡進行檢查，由消化內(nèi)科副主任以上醫(yī)師操作進鏡后直接觀察，測量病變長度，同時進行病理學證實。診斷標準：食管局部黏膜粗糙、增厚，表面糜爛易出血，淺表潰瘍形成或菜花狀隆起新生物。當管腔高度狹窄內(nèi)鏡不能通過時要特別加以記錄，不能正確評價病變長度者排除出組。

1.3三種檢測方法符合程度評價三種檢查及診斷均由高年資主治或副主任以上醫(yī)師擔任，雙盲法測量食管病變長度。

1.4靶區(qū)勾畫傳輸至計劃系統(tǒng)的患者圖像資料，按照單純CT、X線造影(鉛珠標記)和內(nèi)鏡三種不同方法，確定食管癌病變的長度，由有經(jīng)驗的腫瘤放射治療臨床醫(yī)師進行食管原發(fā)腫瘤大體體積(gross tumor volume，GTV)的勾畫，每位患者分別進行計劃設計。鉛粒標記X線造影下按食管黏膜改變及食管壁僵硬程度來確定GTV；胸部CT下按食管壁厚度改變來判斷病變。

1.5統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包，采用One-way ANOVA的LSD法進行數(shù)據(jù)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

60例食管癌分別經(jīng)X線造影、CT掃描和內(nèi)鏡檢查，并分別測量腫瘤病變長度。60例食管癌在病變長度從大到小依次為CT法、X線鋇劑造影(鉛珠標記)和內(nèi)鏡法，分別為(8.82±2.40) cm、(7.03±1.74) cm和(6.27±1.68) cm。三種方法所得數(shù)值均為正態(tài)分布。所得數(shù)據(jù)經(jīng)用One-way ANOVA的LSD法進行多組均數(shù)比較，結(jié)果見表2。

表2　60例X線鋇劑造影、CT掃描、內(nèi)窺鏡檢查

3討論

三維適形/調(diào)強放療是非手術治療食管癌的重要手段，準確的靶區(qū)勾畫是精確放療的前提。由于食管本身的解剖位置和自身特性，在臨床實踐中快速勾畫GTV尤其確定腫瘤上下界仍有一定困難。在確定食管癌長度上應結(jié)合食管鋇劑造影、內(nèi)鏡檢查、PET-CT。雖然PET-CT靈敏度和準確度均較高，但價格昂貴，難以推廣。目前非手術治療食管癌治療指南中建議食管病變長度以X線鋇餐造影為準,而食管病變最大層面直徑主要參照CT檢查[5]。目前食管癌放射治療對食管癌靶區(qū)勾畫的判斷主要基于胸部CT參考X線造影方法。臨床發(fā)現(xiàn)食管癌病變長度在胸部CT、X線造影及內(nèi)窺鏡等檢查手段中存在較大差異。研究發(fā)現(xiàn)，X線鋇餐造影長度最接近食管真實長度，如何準確將食管鋇餐造影與CT結(jié)合確定食管病變長度，臨床報道較少[6]。

目前食管癌精確放療靶區(qū)勾畫主要在CT圖像上進行。臨床上主要以食管壁厚度>5 mm和不含氣食管直徑>10 mm，作為食管病變存在的標準[7]。但準確分辨食管癌的縱向邊界則比較困難，按CT標準勾畫的食管腫瘤長度較實際腫瘤長[8]。陳俊強等[3]應用CT勾畫胸段食管癌病變長度，手術標本的為(5.22±1.94) cm，CT的為(6.71±2.52) cm，X線鋇劑的為(4.28±1.71) cm，發(fā)現(xiàn)手術標本與X線鋇劑長度一致。作者對137例食管癌研究結(jié)果顯示CT測量病變平均長度長于實體腫瘤，差距達(1.7±2.0) cm[3]。食管X線造影是診斷食管癌的重要方法，主要依據(jù)管壁隆起、黏膜破壞、管腔狹窄及梗阻情況，結(jié)合病變部位運動異常定位。如果準確能將食管X線鋇餐造影上下端反應在計劃CT上，無疑會提高食管癌GTV長度的準確性。本研究60例中晚期食管癌患者CT檢查病變長度，X線造影顯示次之，食管鏡顯示最短，食管鏡檢查和X線造影較為接近，病變長度的平均值分別為8.82 cm、7.03 cm和6.27 cm，這與多數(shù)研究結(jié)果一致[6,9]，分析可能由于CT空間分辨率高，主要通過食管壁厚度改變來判斷病變長度范圍。但是，CT對黏膜顯示不理想，難以明確鑒別食管癌病變周圍組織的炎性水腫，這些可能是CT顯示的食管病變長度較長的主要原因。CT下為了精確勾畫食管癌GTV，必須動態(tài)仔細觀察X線造影下食管黏膜變化，考慮食管的蠕動，必要時參考椎體位置，從而確定腫瘤的上下界。內(nèi)鏡測量食管癌病變較短，可能與食管鏡缺乏對食管檢查的整體觀，不能直觀顯示食管管壁的蠕動、擴張等形態(tài)學表現(xiàn)，也不能顯示管壁邊緣改變和外周浸潤深度、范圍等因素有關。本研究考慮食管造影中確定的腫瘤長度在體表的X線投影將略小，計算發(fā)現(xiàn)誤差在2 mm，在GTV外放時可以忽略不計。王軍等[9]發(fā)現(xiàn)，CT長度大于實際長度平均為1.7 cm，除了CT的部分容積效應因素外，考

慮可能為食管腫瘤常常繼發(fā)感染，周圍組織充血水腫，而CT又不能在影像上明確進行鑒別是導致判斷結(jié)果大于實際的主要原因。目前，對于中晚期食管癌患者勾畫放射治療靶區(qū)建議：在模擬機下鉛珠標記食管癌病變兩端，24 h后(避免鋇劑的影響)再在同體位下CT模擬定位，根據(jù)鉛珠標記，在CT上確定食管癌GTV長度，是解決目前CT對食管癌長度定位困難的較好方法。

X線鋇劑造影下鉛珠標記對于食管癌放射治療靶區(qū)勾畫有明顯的指導作用，在CT定位下可以更加快速、準確地確定病變長度和上下端的準確位置。

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(2015-05-14收稿2015-06-24修回)

(責任編輯張楠)

作者簡介：佘明金，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：shemingjin@qq.com