許 寧 蔡 海 魏 勇 薛學(xué)義 鄭清水 陳少豪 李曉東 陳錦添 林云知 李俊峰

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福州 350005)

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·臨床論著·

最長(zhǎng)尿道保存技術(shù)對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控恢復(fù)的影響

許 寧 蔡 海 魏 勇*薛學(xué)義 鄭清水 陳少豪 李曉東 陳錦添 林云知 李俊峰

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福州 350005)

目的 探討腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中保留最長(zhǎng)尿道長(zhǎng)度(maximal urethral length preservation，MULP)對(duì)術(shù)后尿控功能恢復(fù)的影響。 方法 回顧性分析2011年1月～2012年6月我院同一名醫(yī)師完成的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)63例的臨床資料，其中MULP組33例，非MULP組30例。2組年齡、術(shù)前前列腺特異性抗原(PSA)、前列腺體積、臨床分期、Gleason評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較2組術(shù)后PSA、切緣陽(yáng)性率，使用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月尿控情況。結(jié)果 手術(shù)均順利完成，術(shù)后隨訪12～48個(gè)月。術(shù)后1、3個(gè)月MULP組較非MULP組尿控情況好(術(shù)后1個(gè)月尿控0、1、2、3級(jí)MULP組分別為12、10、8、3例，非MULP組為7、5、11、7例，Z=-1.979，P=0.048；術(shù)后3個(gè)月MULP組分別為20、7、5、1例，非MULP組分別為12、6、7、5例，Z=-2.012，P=0.044)，術(shù)后6、12個(gè)月2組尿控情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組切緣陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 行MULP的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，有利于術(shù)后早期尿控恢復(fù)，并不增加術(shù)后切緣陽(yáng)性率。

最長(zhǎng)尿道保存； 尿控； 腹腔鏡； 前列腺切除術(shù)

根治性前列腺切除術(shù)是治療前列腺癌的有效方法[1]，術(shù)后尿失禁仍然是影響患者生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥，因此，如何有效改善術(shù)后尿控情況是前列腺癌手術(shù)的研究熱點(diǎn)[2]。術(shù)中保留最長(zhǎng)尿道長(zhǎng)度(maximal urethral length preservation，MULP)是指在傳統(tǒng)前列腺癌根治術(shù)殘存尿道基礎(chǔ)上增加部分前列腺部尿道長(zhǎng)度，即在保存前列腺尖部完整切除的情況下，盡可能多地保留前列腺部尿道。Hamada等[3]研究表明，該技術(shù)能縮短患者術(shù)后尿控恢復(fù)時(shí)間。本研究回顧性分析我院2011年1月～2012年6月同一醫(yī)師完成的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)63例臨床資料，其中MULP組33例，非MULP組30例，探討MULP技術(shù)對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控恢復(fù)的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢且病理確診為前列腺腺癌，術(shù)前尿控功能良好。排除臨床資料不全、既往有前列腺手術(shù)史和尿失禁病史、已行新輔助內(nèi)分泌治療或放療者，以及有慢性病如糖尿病、能影響到膀胱括約肌功能的神經(jīng)源性疾病。本組63例，年齡46～76歲，穿刺前前列腺特異性抗原(PSA)3.2～89.5 ng/ml，(11.90±6.16)ng/ml。2011年1～12月行非MULP腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)30例，2012年1～6月行MULP 33例。所有手術(shù)由同一名醫(yī)生完成，在此之前該醫(yī)生已經(jīng)實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)80例[4]。2組年齡、術(shù)前PSA、前列腺體積、臨床分期、Gleason評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采取經(jīng)腹膜外入路[2]。全麻，平臥位，將臀部墊高，雙下肢稍分開(kāi)。5個(gè)操作孔呈扇形分布。取頭低足高位30°～40°。利用自制擴(kuò)張氣囊，建立腹膜外操作空間。打開(kāi)盆內(nèi)筋膜，自側(cè)面顯露肛提肌并向中線分離，至顯露前列腺尖部，同法處理左側(cè)盆內(nèi)筋膜。緊貼恥骨小心切斷恥骨前列腺韌帶，進(jìn)一步分離盆內(nèi)筋膜，暴露前列腺尖部。用2-0薇喬線“8”字縫扎背深靜脈叢。辨認(rèn)膀胱頸，于12點(diǎn)處橫行切開(kāi)前列腺周?chē)钅?，?jiàn)到膀胱肌層纖維后，沿兩者間無(wú)血管平面分離；向兩側(cè)切開(kāi)膀胱頸后唇，直至完全離斷。完全游離雙側(cè)精囊，向前上方牽引，水平切開(kāi)Denonvilliers筋膜，顯露直腸前間隙，分離前列腺側(cè)血管蒂，直至前列腺尖部。仔細(xì)分離恥骨前列腺間隙，從可視前列腺尿道橫紋肌連接點(diǎn)開(kāi)始，在橫紋肌及平滑肌之間，旋轉(zhuǎn)及牽拉前列腺，確保足夠間隙，從兩側(cè)間隙解剖前列腺尖部至尿道膜部。注意保持前列腺尖部完整性。MULP組：分離前列腺尖部后唇疏松纖維組織，向近端暴露前列腺部尿道，仔細(xì)解剖并予最大程度保存前列腺部尿道[3]。非MULP組：直接于前列腺尖部遠(yuǎn)端離斷尿道。5/8弧度2-0單喬線行膀胱頸后尿道吻合。自導(dǎo)尿管注入生理鹽水200 ml，檢查有無(wú)吻合口漏，如果有吻合口漏，于漏口處補(bǔ)充做“8”字縫合關(guān)閉。留置恥骨后引流管，縫合切口吻合完畢更換18F三腔氣囊導(dǎo)尿管，留置恥骨后引流管，妥善固定。

1.3 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后10～14 d常規(guī)行膀胱尿道造影檢查，無(wú)尿外滲后拔除導(dǎo)尿管。采用門(mén)診隨訪加電話隨訪結(jié)合，觀察尿失禁、尿道狹窄等情況，每3個(gè)月復(fù)查PSA。

使用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)調(diào)查問(wèn)卷[5](主要以電話回訪及信件回訪的形式)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月對(duì)患者尿控情況進(jìn)行評(píng)估：0級(jí)，無(wú)明顯尿失禁；1級(jí)，腹內(nèi)壓陡然升高如用力咳嗽、大笑、噴嚏時(shí)出現(xiàn)尿失禁；2級(jí)，尿失禁部分受控，起立、坐下或行走時(shí)出現(xiàn)尿失禁；3級(jí)，尿失禁不受控，出現(xiàn)與體位、活動(dòng)無(wú)關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間、切緣陽(yáng)性率、并發(fā)癥率以及術(shù)后3、6、12個(gè)月PSA<0.2 ng/ml的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、切緣陽(yáng)性率及PSA比較

*Fisher’s Exact Test

2組術(shù)后尿控情況見(jiàn)表3。術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，中位數(shù)19個(gè)月。術(shù)后1、3個(gè)月，MULP組較非MULP組尿控改善更加明顯(P=0.048、P=0.044)。術(shù)后6、12個(gè)月2組尿控情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表3 2組術(shù)后尿控情況(國(guó)際尿控協(xié)會(huì)調(diào)查問(wèn)卷分級(jí))比較

3 討論

前列腺癌根治術(shù)尿失禁發(fā)生率達(dá)到6.0%～20%[6]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。研究表明[7～9]，術(shù)后尿控恢復(fù)情況受到患者年齡、體重指數(shù)、前列腺手術(shù)史、膜部尿道長(zhǎng)度、術(shù)前逼尿肌功能、血管神經(jīng)支配等諸多因素影響。Hamada等[3]提出確保早期恢復(fù)尿控功能5個(gè)原則：盡量減少尿道括約肌損害，最大程度保存尿道，避免尿道括約肌周?chē)g帶損傷，嚴(yán)密尿道膀胱吻合技術(shù)，盡量保存膀胱頸部。

在尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估中將尿道內(nèi)壓力高于膀胱內(nèi)壓力的一段尿道長(zhǎng)度定義為功能性尿道長(zhǎng)度[10]。功能性尿道(functional urethral length，F(xiàn)UL)為后尿道的一部分，該段尿道可有效增加尿道靜息壓力，提高尿道張力，是尿控關(guān)鍵因素之一。尿道本身為彈性肌性管道，功能性尿道長(zhǎng)度將影響尿道控制尿液的能力；當(dāng)功能性尿道彈性受損時(shí)，腹(盆)壓和尿道外括約肌壓力無(wú)法將其充分關(guān)閉，從而影響尿控[10]。

尿道外括約肌復(fù)合體主要位于前列腺尖部末端，二者關(guān)系緊密，但與恥骨會(huì)陰肌之間相互獨(dú)立，因此尿道外括約肌獨(dú)立位于骨盆底[11]。Miano等[12]的研究顯示，相當(dāng)長(zhǎng)的一部分尿道外括約肌位于精阜與前列腺尖部邊緣，并在術(shù)后尿控恢復(fù)中起重要作用。張帆等[10]應(yīng)用MRI測(cè)量術(shù)前及術(shù)后膜性尿道長(zhǎng)度，表明術(shù)后膜性尿道長(zhǎng)度越長(zhǎng)，術(shù)后尿控恢復(fù)越快。Van Randenborgh等[13]觀察1013例前列腺癌根治術(shù)，在離斷前列腺尖部時(shí)，膜性尿道長(zhǎng)度會(huì)有不同程度縮短，進(jìn)而影響外括約肌功能，降低術(shù)后尿道張力，影響術(shù)后早期尿控恢復(fù)。

MULP技術(shù)就是在保存前列腺尖部完整切除的情況下，盡可能保留前列腺部尿道。前列腺癌根治術(shù)中施行MULP技術(shù)，使得殘余尿道長(zhǎng)度更長(zhǎng)，在腔鏡下膀胱尿道吻合難度下降；同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)膀胱頸部重建時(shí)的損害，這在術(shù)后尿控恢復(fù)起到重要作用。本研究顯示MULP組術(shù)后早期尿控恢復(fù)明顯優(yōu)于未行MULP組。

Brunocilla等[14]報(bào)道MULP增加術(shù)后前列腺尖部切緣陽(yáng)性率及尿道切緣陽(yáng)性率，因?yàn)楣δ苄阅虻谰o接前列腺組織，尤其在前列腺尖部，在分離過(guò)程中可能殘存前列腺組織。但本研究中，2組術(shù)后切緣陽(yáng)性率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在一定的局限性。首先，我們只是研究MULP對(duì)尿控影響，并沒(méi)有精確測(cè)量術(shù)中殘余功能尿道長(zhǎng)度，術(shù)中缺少量化指標(biāo)；其次，本研究是回顧性研究，且病例數(shù)較少，確切結(jié)論仍需要大規(guī)模、多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

綜上所述，行MULP的腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，有利于術(shù)后早期尿控恢復(fù)，并不增加術(shù)后切緣陽(yáng)性率。

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(修回日期：2015-03-01)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Effects of Maximal Urethral Length Preservation on Recovery of Urinary Continence After Laparoscopic Radical Prostatectomy

XuNing,CaiHai,WeiYong,etal.

DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

Correspondingauthor:WeiYong,E-mail:urologyfujian@163.com

Objective To evaluate effects of maximal urethral length preservation technique on recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy. Methods From January 2011 to June 2012, laparoscopic radical prostatectomy was performed by a same surgical team in 63 cases. Of them, 33 patients underwent maximal urethral length preservation (MULP group) and 30 patients underwent traditional operation (non-MULP group). Urinary incontinence was evaluated by using patients’ self-assessment questionnaire based on the International Consultation on Incontinence Questionnaire. The preoperative PSA, positive surgical margins, and urinary continence at 1, 3, 6， 12 months after operation were compared between the two groups retrospectively.Results The operation was successful in all the cases. The follow-up lasted 12-48 months. The MULP Group showed better urinary continence than the non-MULP group at 1 and 3 months after operation. At 1 month after operation, the urinary continence degree of grade 0, 1, 2, and 3 included 12, 10, 8, and 3 cases in the MULP group and 7, 5, 11, and 7 cases in the non-MULP group (Z=-1.979,P=0.048). At 3 months after operation, the urinary continence degree of grade 0, 1, 2, and 3 included 20, 7, 5, and 1 cases in the MULP group and 12, 6, 7, and 5 cases in the non-MULP group (Z=-2.012,P=0.044). There were no statistical differences between the two groups in urinary continence at 6 months and 12 months after operation (P>0.05). No significant difference in positive surgical margins was found in the two groups. Conclusion Maximal urethral length preservation technique can improve the early recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy without increasing the risk of positive surgical margins.

Maximal urethral length preservation; Urinary continence; Laparoscope; Prostatectomy

R737.25

A

1009-6604(2015)08-0701-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.009

2014-10-19)

* 通訊作者，E-mail：urologyfujian@163.com