呂艷冰 楊日高 李林 謝琴 曾子耘

1.解放軍第三二四醫(yī)院普通外科，重慶400020;2.解放軍第三二四醫(yī)院護(hù)理部，重慶400020

開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜環(huán)切術(shù)圍術(shù)期的治療和護(hù)理模式探討

呂艷冰1楊日高1李林1謝琴1曾子耘2▲

1.解放軍第三二四醫(yī)院普通外科，重慶400020;2.解放軍第三二四醫(yī)院護(hù)理部，重慶400020

目的探討開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜環(huán)切術(shù)(TST)圍術(shù)期的治療和護(hù)理模式。方法以2013年2月～2014年1月解放軍第三二四醫(yī)院收治的106例痔瘡患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，分別進(jìn)行TST術(shù)(TST組，53例)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)(對照組，53例)。比較兩組的臨床療效、術(shù)中術(shù)后情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果TST組，痊愈47例(88.68%)，有效4例(7.55%)，無效2例(3.77%)，總有效率為96.23%;對照組痊愈46例(86.79%)，有效6例(11.32%)，無效1例(1.89%)，總有效率為98.11%。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。TST組手術(shù)時(shí)間為(18.32±5.17)min，術(shù)中出血量為(3.79±1.32)mL，住院時(shí)間為(5.17±1.38)d，愈合時(shí)間為(6.17± 0.82)d，術(shù)后疼痛為(5.42±1.58)分;對照組手術(shù)時(shí)間為(32.07±7.38)min，術(shù)中出血量為(9.88±2.31)mL，住院時(shí)間為(8.82±1.94)d，愈合時(shí)間為(9.35±1.27)d，術(shù)后疼痛為(7.33±2.09)分。兩組術(shù)中術(shù)后情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。TST組肛門墜脹1例(1.89%)，尿儲(chǔ)留1例(1.89%);對照組肛門疼痛3例(5.66%)，肛門狹窄1例(1.89%)，肛門墜脹6例(11.32%)，出血4例(7.55%)，尿儲(chǔ)留6例(11.32%)。兩組并發(fā)癥情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論TST是一種安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡單、易恢復(fù)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可作為治療Ⅲ、Ⅳ度痔的首選方案。

開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜環(huán)切術(shù);圍術(shù)期;護(hù)理模式;肛門墜脹;并發(fā)癥

痔瘡是一種常見的肛腸疾病，主要由便秘、酗酒、刺激性食物等引起［1］。痔在正常狀態(tài)下又稱血管墊，是肛管部位的正常解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)血管墊發(fā)生異常時(shí)形成痔瘡［2］。因此，臨床治療并不以消除痔體為原則，而以解除癥狀為主要目的。痔瘡可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，其中，發(fā)生在肛管齒狀線以上的為內(nèi)痔，指血管墊結(jié)構(gòu)、動(dòng)靜脈吻合支及靜脈叢發(fā)生移位或病理性改變;發(fā)生在肛管齒狀線以下的為外痔，根據(jù)病因又可分為血栓性外痔、靜脈曲張性外痔及締結(jié)組織性外痔;內(nèi)、外痔通過靜脈叢融合后形成混合痔，分為環(huán)形和嵌頓性痔［3-5］。一般來說，Ⅰ、Ⅱ度痔瘡以非手術(shù)治療為首選方案，而對保守治療無效的Ⅲ、Ⅳ度痔應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。目前，常見的手術(shù)方式包括血栓性外痔剝離術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)及開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜環(huán)切術(shù)(TST)。本研究對Ⅲ、Ⅳ度痔瘡患者進(jìn)行TST手術(shù)治療，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年1月解放軍第三二四醫(yī)院收治的痔瘡患者106例，隨機(jī)分為兩組，分別進(jìn)行TST術(shù)(TST組)和PPH術(shù)(對照組)。TST組53例，男31例，女22例;年齡23～69歲，平均(47.5±2.6)歲;病程1～35年，平均(18.6±4.7)年;其中Ⅲ度45例，Ⅳ度8例。對照組53例，男33例，女20例;年齡25～64歲，平均(46.9±2.5)歲;病程1～38年，平均(19.5±4.3)年;其中Ⅲ度42例，Ⅳ度11例。兩組患者的年齡、性別、病程、痔瘡分度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)①依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的痔瘡診治指南［6］，經(jīng)臨床確診為Ⅲ、Ⅳ度痔瘡;②所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙;②合并其他肛腸疾病。

1.3 方法

1.3.1 TST組TST組進(jìn)行TST手術(shù)，術(shù)前6 h禁食禁飲，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。行骶管內(nèi)麻醉，患者取截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。仔細(xì)觀察痔核數(shù)量、大小，選擇合適肛門鏡。進(jìn)行充分?jǐn)U肛，緩慢插入肛門鏡，拔除內(nèi)筒后進(jìn)行固定。旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使痔上黏膜處于開環(huán)式窗口內(nèi)。于痔上3～4 cm處行分段式荷包縫合或兩點(diǎn)黏膜下縫合引線牽引，縫合時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肌層。將吻合器插入擴(kuò)肛器，順時(shí)針旋緊尾翼，進(jìn)行切割、吻合。20 s后反向旋松，取出吻合器。術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行“8”字縫扎法，進(jìn)行止血。

1.3.2 對照組對照組進(jìn)行PPH手術(shù)，術(shù)前1 d進(jìn)行腸道清潔，次日清晨禁食禁飲。行骶管內(nèi)麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。將PPH透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器置入肛管內(nèi)，并取出內(nèi)栓。行雙荷包縫合，帶線器經(jīng)荷包線尾端拉出，并旋緊吻合器。擊發(fā)吻合器，30 s后旋松拉出，進(jìn)行壓迫止血。

1.4 護(hù)理

兩組圍術(shù)期均進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體步驟如下:

1.4.1 術(shù)前護(hù)理①痔瘡是一種常見的多發(fā)病，在很大程度上影響患者日常生活和工作。由于痔瘡發(fā)生部位的特殊性，多數(shù)患者存在緊張、懷疑等心理，對就診、手術(shù)治療、效果等持懷疑態(tài)度。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行溝通和交流，對患者情況進(jìn)行深入了解，根據(jù)患者心理狀態(tài)進(jìn)行針對性的心理干預(yù)，打消患者顧慮。②患者決定接受手術(shù)治療后，進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)等檢查，口服腸道殺菌劑，進(jìn)行消炎、抗感染、清潔腸道等常規(guī)準(zhǔn)備。護(hù)理人員指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁食禁飲，避免術(shù)中出現(xiàn)誤吸。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理①觀察傷口是否出現(xiàn)滲血、出血、腫脹等，詢問患者傷口是否疼痛，必要時(shí)進(jìn)行藥物止痛;②給予廣譜抗生素，定時(shí)更換輔料，指導(dǎo)患者保持會(huì)陰部清潔，避免感染;③護(hù)理人員指導(dǎo)患者合理飲食，手術(shù)當(dāng)時(shí)食用流質(zhì)食物，忌酒、辣椒等刺激性食物，次日開始逐漸食用半流食、普食;④觀察傷口有無分泌物，包括顏色、滲出量等，定期更換輔料。觀察肛門是否出血，告知患者避免過早下床活動(dòng)，排尿排便時(shí)不能過分用力，麻醉作用消失后適當(dāng)飲水。出現(xiàn)肛門狹窄時(shí)可進(jìn)行擴(kuò)肛處理。

1.4.3 出院指導(dǎo)告知患者多吃水果、蔬菜、纖維類食物等，忌煙酒、辣椒。出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣，便后清潔肛周皮膚。痊愈后避免久坐，可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免復(fù)發(fā)。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評定

記錄兩組術(shù)中、術(shù)后24 h情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛。術(shù)后隨訪6個(gè)月，并于隨訪結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛門疼痛、肛門狹窄、肛門墜脹、出血、尿儲(chǔ)留。其中療效評定標(biāo)準(zhǔn)為痊愈:痔核完全萎縮或消失;有效:痔核部分萎縮或縮小，癥狀改善;無效:痔核及其他癥狀無明顯變化［7］。總有效率=(痊愈+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

兩組術(shù)中術(shù)后情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較(s)

注:TST:開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜環(huán)切術(shù)

手術(shù)時(shí)間( m i n )組別例數(shù)術(shù)中出血量( m L )住院時(shí)間( d )愈合時(shí)間( d )術(shù)后疼痛(分) T S T組對照組5 3 5 3 t值P值1 8 . 3 2 ± 5 . 1 7 3 2 . 0 7 ± 7 . 3 8 2 . 8 1 3 0 . 0 0 5 3 . 7 9 ± 1 . 3 2 9 . 8 8 ± 2 . 3 1 1 . 9 9 3 0 . 0 4 7 5 . 1 7 ± 1 . 3 8 8 . 8 2 ± 1 . 9 4 2 . 5 8 3 0 . 0 1 0 6 . 1 7 ± 0 . 8 2 9 . 3 5 ± 1 . 2 7 2 . 1 9 8 0 . 0 3 1 5 . 4 2 ± 1 . 5 8 7 . 3 3 ± 2 . 0 9 2 . 3 9 6 0 . 0 1 7

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.324，P＜0.05)。見表3。

3 討論

痔瘡指肛門黏膜靜脈叢及直腸底部發(fā)生曲張形成的靜脈團(tuán)，是人類特有的多發(fā)?。?］。痔瘡患者多表現(xiàn)為便血、墜脹、脫落、疼痛等，部分患者伴有瘙癢、感染、血栓形成［9］。PPH手術(shù)以肛墊說為基礎(chǔ)，通過切除直腸黏膜及下層組織發(fā)揮作用［10］。PPH術(shù)無需切除肛墊，且具有安全、無痛、診療范圍大的特點(diǎn)，是治療Ⅲ、Ⅳ度痔的有效手段［11］。但研究證明，PPH術(shù)后患者疼痛感強(qiáng)烈，部分患者出現(xiàn)肛門狹窄、墜脹、尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［12］。TST微創(chuàng)手術(shù)是在PPH基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型技術(shù)，利用肛腸鏡及吻合探頭調(diào)節(jié)黏膜切除范圍，能夠有效糾正痔的病理改變，減少手術(shù)創(chuàng)傷［13］。

TST術(shù)式以痔的生理結(jié)構(gòu)及形成機(jī)制為基礎(chǔ)，利用肛門鏡形成特殊的開環(huán)式窗口，對痔核進(jìn)行有效鎖定，針對性更強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，TST能夠取得與PPH一致的臨床療效，具有一定可行性。PPH通過切除一段直腸黏膜達(dá)到提升脫垂肛管直腸的作用，TST則通過切除下移肛墊上方的黏膜及組織達(dá)到懸吊、斷流的目的，兩種方式均能明顯改善脫垂癥狀，但TST技術(shù)具有更高的精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性，操作簡單、無痛，患者術(shù)后恢復(fù)快。研究數(shù)據(jù)顯示，TST術(shù)手術(shù)時(shí)間、住院及愈合時(shí)間較對照組更短，術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛感更小。這是因?yàn)椋琓ST技術(shù)利用特制肛門鏡，精準(zhǔn)定位松弛、脫垂黏膜，根據(jù)痔核數(shù)量、大小調(diào)節(jié)切除范圍，操作簡單，大大縮短手術(shù)時(shí)間［14］。與傳統(tǒng)手術(shù)不同，TST手術(shù)在直腸黏膜區(qū)進(jìn)行，疼痛感較小，肛墊生理功能未受破壞，且術(shù)后不會(huì)留下癱痕，有利于患者康復(fù)。本組病例顯示，TST組僅出現(xiàn)1例肛門墜脹，1例尿儲(chǔ)留，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低。筆者認(rèn)為，TST采用分段切除吻合的方式，能夠最大程度地保留正常直腸黏膜，維護(hù)肛門收縮功能，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［15］。此外，TST能夠降低PPH術(shù)中環(huán)形切除引起的癱痕狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保留黏膜橋及肛門精細(xì)感覺功能。TST通過對PPH技術(shù)的改進(jìn)，減少了肽釘植入量，有效降低患者肛門不適感，促進(jìn)患者康復(fù)。為了提高TST手術(shù)質(zhì)量，筆者對圍術(shù)期患者進(jìn)行了綜合護(hù)理，通過適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)緩解患者緊張、焦慮情緒，采取鼓勵(lì)、安慰等方式提高患者信任度，打消患者顧慮，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供保障。術(shù)后進(jìn)行密切觀察，定期更換敷料，引導(dǎo)患者正確飲食、活動(dòng)，幫助患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

本研究證實(shí)，TST是一種安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡單、易恢復(fù)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可作為治療Ⅲ、Ⅳ度痔的首選方案。筆者認(rèn)為，術(shù)后護(hù)理是確保手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者傷口情況，引導(dǎo)患者使用消炎液清洗肛周，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)定劑，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］No author name available.Erratum:The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation:A randomized trial comparing 2mini-invasive treatments for second-and third-degree hemorrhoids［Diseases of the Colon and Rectum(2011)54(693-698)］［J］.Diseases of the Colon and Rectum，2012，55(4):497-497.

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Investigation on treatment and nursing mode of open-loop minimally invasive procedure for prolapse and hemorrhoids in cooperative period

LU Yanbing1YANG Rigao1LI Lin1XIE Qin1ZENG Ziyun2▲1.Department of General Surgery，the 324th Hospital of PLA，Chongqing400020，China；2.Department of Nursing，the 324th Hospital of PLA，Chongqing400020，China

Objective To investigate the treatment and cooperative care model of open-loop ring on minimally invasive hemorrhoid colossal resection(TST).Methods 106 cases of patients with hemorrhoids from February 2013 to January 2014 in the 324th Hospital of PLA for the study were randomly divided into two groups，patients were TST(TST group，53 cases)group and the hemorrhoid stapler ring colossal resection(PPH)(control group，53 cases).Comparison of clinical efficacy，cooperativeness and postoperative conditions and complications was given.Results In TST group，47 cases (88.68%)were cured，effective were 4 cases(7.55%)，invalid were 2 cases(3.77%)，the total efficiency was 96.23%；in control group，46 cases were cured(86.79%)，effective were 6 cases(11.32%)，invalid was 1 case(1.89%)，the total efficiency was 98.11%.Comparison of the clinical curative effect of the two groups，the difference was not statistically significant(P＞0.05).In TST group，operation time was(18.32±5.17)min，the amount of hemorrhage was(3.79±1.32) mL，the time of hospitalization was(5.17±1.38)d，healing time was(6.17±0.82)d，pain after operation was(5.42±1.58) scores；in the control group，operation time was(32.07±7.38)min，the amount of hemorrhage was(9.88±2.31)mL，the time of hospitalization was(8.82±1.94)d，healing time was(9.35±1.27)d，pain after operation(7.33±2.09)scores.Comparison of postoperative condition of two groups of patients，there were significant differences(P＜0.05 or P＜0.01). TST group of anal bulge was 1 case(1.89%)，urinary retention was 1 case(1.89%)；the control group anal pain were 3 cases(5.66%)，anal stenosis was 1 case(1.89%)，anal bulge were 6 cases(11.32%)，hemorrhage were 4 cases(7.55%)，6 cases(11.32%)were urinary retention.Comparison of two groups of complications，there was significant difference(P＜0.05).Conclusion TST is a safe and effective minimally invasive surgical procedures，with a simple，easy recovery，fewer complications，and can be used as treatmentⅢ，Ⅳdegree hemorrhoids preferred solution.

Open-loop ring minimally invasive hemorrhoid colossal resection；Cooperative；Model of care；Anal bulge；Complication

R473.6

A

1673-7210(2015)02(c)-0120-04

2014-11-18本文編輯:衛(wèi)柯)

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題(編號W2013R35)。

呂艷冰(1982-)，女，湖北長陽人，解放軍第三二四醫(yī)院普通外科護(hù)士長;研究方向:普通外科臨床護(hù)理及護(hù)理管理。

▲通訊作者