單手保護會陰接產法會陰評估及側切裂傷的研究*

羅慶平,桑曉梅,羅蓉戎,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，葉科容，郭紹俊

(四川省瀘州市人民醫(yī)院婦產科 646000)

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·論 著·

單手保護會陰接產法會陰評估及側切裂傷的研究*

羅慶平,桑曉梅,羅蓉戎△,徐云芳,周 蕾，杜雨然，朱 莉，葉科容，郭紹俊

(四川省瀘州市人民醫(yī)院婦產科 646000)

目的 探討單手保護會陰接產法與傳統(tǒng)保護會陰接產法的會陰條件評估、側切率及裂傷程度的比較，以提高助產技能及評估能力，減少會陰損傷。方法 采用前瞻性臨床隨機對照研究，研究對象為足月、頭位、無妊娠合并癥與并發(fā)癥，無胎兒窘迫經陰道分娩者。其中研究組293例，對照組294例，研究組采用單手保護會陰接產法，對照組采用傳統(tǒng)保護會陰接產法，觀察兩組產婦會陰條件、新生兒體質量、會陰側切及裂傷情況。結果 兩組會陰體長度、會陰彈性、新生兒體質量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組會陰側切率顯著低于對照組，兩組分別為17.1%、40.5%，研究組會陰裂傷程度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組均無Ⅳ度裂傷發(fā)生。結論 單手保護會陰接產法較傳統(tǒng)保護會陰接產法能提高會陰評估能力，降低會陰側切率，減輕會陰裂傷程度，并不增加會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的發(fā)生率。

單手保護會陰； 會陰側切； 會陰裂傷； 會陰評估

近年來，國內外都提倡降低剖宮產率及會陰側切率，行選擇性會陰切開，提高分娩質量。英國國家衛(wèi)生和臨床技術優(yōu)化研究所(NICE)2007版的會陰切開指南建議：自然分娩中不應常規(guī)行會陰切開，會陰切開不可常規(guī)用于防止會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷[1]。本科室近年來通過轉變助產士會陰切開觀念，將會陰側切率從2011年的72.56%降至2012年53.72%，但仍然較高。如何正確地運用助產會陰保護技術，提高會陰評估能力，正確地應用會陰切開術，是目前助產研究的方向。中國婦幼保健協(xié)會在2010年開展的“促進自然分娩的中國行動”中推薦使用美國婦產科學院范淵達教授推廣的無創(chuàng)助產技術(hand-off),2012年范淵達教授來國內各大醫(yī)院指導無創(chuàng)助產技術(hand-off),即單手保護會陰接產法。本科室2013年1月起對單手保護會陰接產法與傳統(tǒng)保護會陰接產法的前瞻性臨床隨機對照研究，以期提高會陰評估能力，降低會陰側切率及會陰裂傷程度，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～12月本科室收治的擬行陰道分娩產婦587例作為研究對象，年齡20～38歲，單胎，頭位，足月妊娠，孕期檢查正常，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，產程正常，無胎兒窘迫者，自愿簽署知情同意書，按隨機數字表(偶數為研究組，奇數為對照組)預分配到研究組(293例)與對照組(294例)。研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意，若產程中出現產程異?；蛱壕狡日咄顺鲅芯俊楸苊飧髦a士評估能力及接產技能的差異，以及新的接產法可能導致的評估能力、接產技能的變化，不宜采取同一助產士應用兩種接產法。因此，將參與研究的助產士分為研究組與對照組，安排各班兩組助產士至少各1人，為相應組的產婦接生。比較此項研究開始前3個月兩組助產士總體會陰側切率，分別為50.35%，52.42%，差異無統(tǒng)計學意義，組間均衡可比性好。為研究組產婦接生的助產士提供單手保護會陰接產法的培訓，兩組產婦年齡與孕周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 接產方法 第二產程接產前，兩組產婦均可自行選擇較舒適自由體位，接產時均為產床上半臥截石位。兩組在接產過程中均觀察記錄會陰彈性情況及測量會陰體長度。研究組采取單手保護會陰接產法，對照組采取傳統(tǒng)的保護會陰方法接產。(1)研究組單手保護會陰接產法:當胎頭撥露時耐心等待會陰充分擴張，胎頭撥露至會陰后聯合緊張時開始用一只手(一般為左手)置于胎頭上控制胎頭娩出速度，防止胎頭快速娩出，不刻意協(xié)助胎頭俯屈與仰伸，另一只手不壓迫和托舉會陰體。頭娩出后擠凈口鼻的羊水,不要急于娩肩,耐心等待至少一次宮縮，等待胎兒自主復位旋轉，可順勢協(xié)助，不人為強行旋轉，雙手托住胎頭,在宮縮作用下胎肩緩慢娩出。(2)對照組傳統(tǒng)保護會陰接產法:當胎頭撥露使陰唇后聯合緊張時，在會陰部蓋消毒巾,接產者右肘支在產床上,右手拇指與其余四指分開,利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當宮縮時應向上內方托壓,同時，左手應輕輕下壓胎頭枕部,協(xié)助胎頭俯屈使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時保護會陰的右手稍放松,以免壓迫過久引起會陰水腫。當胎頭枕部在恥骨弓下方露出時左手應協(xié)助胎頭仰伸,使胎頭緩慢娩出。胎頭緩慢娩出后右手仍應保護會陰,左手擠凈口鼻的羊水,協(xié)助胎頭復位旋轉,協(xié)助娩肩,雙肩娩出后保護會陰的右手才可以放松[2]。兩組均指導產婦的配合，提前在宮縮期練習張口哈氣動作1～2次，指導產婦在宮縮時張口哈氣，使胎頭緩慢娩出，或讓產婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭在宮縮間歇期緩慢娩出，需會陰切開時均行會陰側切。

1.2.2 觀察指標 會陰彈性度測量方法：在胎頭撥露時，由助產士左手的食、中指插入先露與會陰之間托起會陰皮膚，評估其彈性度。當托起的會陰皮膚可以撐起，且撐起時皮膚色澤正常，無蒼白、無皮膚小裂紋，示彈性度好；若會陰皮膚不能撐起，或撐起時蒼白、表皮出現許多細絲狀的破裂紋，示彈性度差。會陰體長度測量：在產包內準備20 cm不銹鋼直尺一把,當胎頭撥露4～5 cm時測量會陰體的長度[3]。觀察記錄兩組產婦會陰側切及裂傷情況。

2 結 果

2.1 兩組產婦一般情況及會陰條件比較 本研究主要研究2種接產方法對會陰條件評估、側切及裂傷的影響，對初產婦、經產婦同樣適用。兩組產婦產次、新生兒體質量、會陰彈性及會陰體長度差異均無統(tǒng)計學意義，見表1、2。

2.2 兩組產婦會陰側切率、裂傷程度及會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率比較 研究組會陰側切率低于對照組，未側切的會陰裂傷程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單獨比較兩組會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組均無Ⅳ度裂傷發(fā)生。對照組產婦側切延裂發(fā)生率略高于研究組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表1 兩組產婦產次和會陰彈性比較[n(%)]

表2 兩組產婦會陰體長度及新生兒體質量比較±s)

表3 兩組產婦側切率、側切口延裂及Ⅲ度裂傷

注：*表示其中1例為側切后延裂為Ⅲ度裂傷；a表示Fisher確切概率法。-表示無數據。

表4 兩組產婦未側切會陰裂傷程度比較

3 討 論

會陰是胎兒通過母體的最后一道門戶，兒頭娩出時，若陰道口的彈性度小于兒頭周徑時，會陰裂傷難以避免。會陰破裂雖不可完全避免，但若保護得法可以減少會陰破裂[4]。加強第二產程助產技術手法、理念的改進可避免嚴重裂傷的發(fā)生[5]。單手保護會陰接產法可有效減少會陰損傷，可有效降低會陰側切率并減少產后出血，減輕產后會陰水腫程度和產后疼痛，同時不會增加會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的發(fā)生率[6]。傳統(tǒng)保護會陰接產法是助產士左手置于胎頭上控制胎頭娩出速度，右手掌大魚際肌頂住會陰部，向上和向內用力托壓會陰部，可使會陰不能充分擴張，也可將胎頭向上向內推而影響胎頭娩出，若會陰組織受壓過久可能發(fā)生組織缺血、水腫，脆性增加而導致會陰裂傷，且用手托壓會陰力量的大小方向只能由助產士根據經驗自行掌握，有的由于用力的角度方向大小不合適，壓迫會陰至缺血水腫而致組織脆性增加，導致嚴重會陰裂傷，或造成側切口向里、向內的延長延深。單手保護會陰接產法僅用一只手放在胎頭上控制胎頭娩出速度，不用另一只手扶持托壓會陰，無外力壓迫會陰組織至水腫，讓胎頭緩慢自然充分的撥露、仰伸，充分擴張會陰，會陰受力均勻，可極大增強會陰彈性和延展性，減輕會陰裂傷程度，同時，能持續(xù)直觀會陰伸展擴張變化情況。研究組觀察到即使一些在胎頭撥露時按會陰彈性標準評估差的，隨著胎頭著冠部分越來越大，會陰伸展性逐漸變好，陰道口逐漸擴張變大，再綜合評估會陰體長度及胎兒大小，估計不會發(fā)生嚴重復雜裂傷的即未行側切，而對照組因不變持續(xù)觀察會陰彈性變化，只要評估為會陰彈性差的均行會陰側切。按本研究設計方法評估會陰彈性及會陰體兩組無差異情況下，研究組降低會陰側切率，減輕會陰損傷程度，且并未增加會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的發(fā)生率，說明研究組應用單手保護會陰接產法提高了會陰條件評估能力。

有研究指出，會陰體長度大于3 cm有利于會陰保護[7]。為預防會陰裂傷,正確評估會陰的伸展度及彈性度有重要意義。因此，需全面評估會陰的彈性度、會陰體長度及胎兒體質量大小以決定是否會陰切開。研究組觀察到，當會陰伸展性好，陰道口足夠大時，會陰體短也不會發(fā)生嚴重裂傷。研究組中有14例會陰體小于或等于3 cm，因為其陰道口彈性擴張好而未行會陰側切也未發(fā)生嚴重裂傷，其中3例會陰完整。而會陰彈性及陰道口是持續(xù)變化的，不易具體測量，仍然需靠助產者經驗評估。本研究發(fā)現研究組按本研究初始設計的胎頭撥露時評估的會陰彈性及會陰體長度不能決定會陰側切與否，需要持續(xù)觀察到胎頭著冠后對會陰彈性及會陰體的評估才更利于決定是否行會陰側切，更能預測會陰裂傷程度。當胎頭通過會陰時，最大直徑為枕下前額徑(兒頭頸交接處后上方結節(jié)至額隆突的間距)，平均值為10.3 cm,最大值為11.4 cm，其平面為枕下前額平面，枕下前額周徑平均值為32.9 cm，最大值35.5 cm。娩胎肩時易裂傷會陰，新生兒肩幅(兩側肩峰之間的距離)平均11.2 cm，最大12.8 cm，肩圍平均33.4 cm,最大36.5 cm。筆者認為，助產者可牢記兒頭枕下前額徑、枕下前額周徑及肩幅，結合會陰彈性及會陰體長度變化，提高目測能力以提高會陰條件評估能力。據此可做以下推測：當枕前位分娩胎頭著冠時，雙頂徑已露出于陰道口橫徑時，根據胎兒大小個體化評估，陰道口前后徑加會陰體長度能大于11.5～13.0 cm時應該不會發(fā)生嚴重裂傷。欲更為準確評估會陰條件及確定會陰側切指征，有待進一步探討。

會陰保護手法的原則主要是控制胎頭娩出速度，使會陰逐漸伸展，胎頭緩慢勻速娩出[8]。本研究中兩組會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組共發(fā)生2例Ⅲ度裂傷，其中1例為會陰彈性差，會陰體短，側切后胎兒快速娩出發(fā)生，另對照組與研究組各有1例未側切的Ⅲ度裂傷發(fā)生，均為巨大兒，在評估胎兒大小時失誤，且在娩肩時速度過快。研究組因未用手托壓會陰，持續(xù)觀察到了會陰裂傷的變化，胎頭娩出時會陰僅Ⅱ度裂傷，肩出后發(fā)現Ⅲ度裂傷。對照組因用手托壓會陰，無法持續(xù)觀察，不能明確Ⅲ度裂傷發(fā)生時機。為保護好會陰，減輕會陰裂傷程度，在控制胎頭娩出速度后，也要控制胎肩娩出速度，特別是巨大兒娩肩時更要慢速娩出，巨大兒肩幅常常大于兒頭枕下前額徑，同時要強調產婦的用力配合。產婦和助產士的配合協(xié)作是完成會陰保護的前提[7]。雖然兩組均在接產前指導了產婦的用力配合，但難免部分產婦不能很好控制自己，需要助產士整個接產過程高度集中注意力，做到細心、耐心、機警。

綜上所述，單手保護會陰接產法更符合自然分娩的原理，能提高助產士對會陰條件的評估能力，降低會陰側切率，減輕會陰裂傷程度，并不增加會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的發(fā)生率。世界衛(wèi)生組織正常分娩指導鼓勵采用非平臥位體位分娩，如側臥、坐、俯臥、蹲等，單手保護會陰接產法適合于在不同體位接產應用，值得臨床推廣[8-9]。但對于單手保護會陰接產法用于側臥位、跪俯位等自由體位分娩時的會陰條件評估及會陰裂傷有待進一步探討。

[1]Li Y.The effect of maternal age and planned place of birth on intrapartum outcomes in healthy women with straightforward pregnancies:secondary analysis of the Birthplace national prospective cohort study[J].BMJ Open,2014,4(1):e004026.

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Study on perineum assessment and perineum laceration in single hand perineum protection delivering method*

LUOQing-ping,SANGXiao-mei,LUORong-rong△,XUYun-fang,ZHOULei，DUYu-ran,ZHULi,YEKe-rong,GUOShao-jun

(DepartmentofObstetricsandGynecology,LuzhouMunicipalPeople′sHospital,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To compare the perineum condition assessment,perineum episiotomy rate and laceration degree between the single hand perineum protection delivering method and traditional perineum protection delivering method in order to improve the midwifery skills and assessment ability,and reduce the perineum trauma.Methods The prospectively randomized clinical study was adopted with the parturients with full-term,head position,without pregnancy comorbidities,complications and fetal distress,and vaginal delivery as the research subjects.Among them,293 cases were in the research group and 294 cases in the control group.The research group adopted the single hand perineum protection delivering method,while the control group adopted the traditional perineum protection delivering method.The perineum condition,neonatal weight,perineum episiotomy and perineum laceration were observed in the two groups.Results The perineum lengths,perineum elasticity and neonatal weight had no statistical differences (P>0.05);the episiotomy rate in the research group was significantly lower than that in the control group(17.1%vs.40.5%),the perineum laceration degree in the research group was significantly lower than that in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05);the occurrence rate of degree Ⅲ perineum laceration had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05);no degree Ⅳ perineum laceration occurred in the two groups.Conclusion The single hand perineum protection delivering method can elevated the perineum assessment ability compared with the traditional perineum protection delivering method,decreases the episiotomy rate and reduces perineum laceration without increasing the occurrence rate of degree Ⅲ and Ⅳ perineum laceration.

single hand perineum protection; episiotomy; perineum laceration; perineum assessment

四川省衛(wèi)生廳科研課題(130517)；瀘州市科技局科技計劃項目[2013-S-46(5/6)]。

羅慶平，女，本科，副主任護師，主要從事助產護理方面的研究?！?/p>

，E-mail:1240544210@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.007

A

1672-9455(2015)17-2500-03

2015-02-25

2015-03-15)