李新龍 劉文娜 賀立娟 路遙 劉霞 韓學醫(yī)

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中醫(yī)藥對缺血性中風遠期活動能力影響的系統(tǒng)綜述

李新龍 劉文娜 賀立娟 路遙 劉霞 韓學醫(yī)

目的 系統(tǒng)綜述中醫(yī)藥治療對缺血性中風患者遠期活動能力的影響；方法 運用Cochrane系統(tǒng)綜述方法收集國內(nèi)外發(fā)表的中醫(yī)藥治療缺血性中風的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，評價中醫(yī)藥治療對缺血性中風患者遠期活動能力的影響。結(jié)果 共檢索到文獻9180篇，最終納入24項RCT，研究提示中醫(yī)藥治療可以提高患者遠期活動能力(mRS、BI評分)，中醫(yī)藥治療組遠期結(jié)局良好和相對獨立患者比例高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 中醫(yī)藥可以提高缺血性中風患者的遠期活動能力，降低患者的死亡人數(shù)和復發(fā)率，尚需進一步完善試驗設(shè)計，關(guān)注遠期療效，為中醫(yī)藥治療缺血性中風提供更高級別的循證依據(jù)。

中醫(yī)藥治療； 缺血性中風； 遠期活動能力； 系統(tǒng)綜述

Systematic review

目前腦血管病已成為中國居民第一位的致殘和死亡原因，中國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬,其中約70%為缺血性中風，每年新發(fā)患者150萬～200萬[1]，復發(fā)率達30%[2]。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高缺血性中風的防治效果成為中風病研究的熱點，大量中醫(yī)藥防治缺血性中風的隨機對照試驗(RCT)結(jié)果公布，本文對中醫(yī)藥防治缺血性中風的RCT進行了系統(tǒng)綜述，以期評價中醫(yī)藥治療對缺血性中風患者遠期活動能力的影響，報告如下。

1 一般資料

1.1 文獻檢索策略

以“腦梗死、腦梗塞、腦栓塞、腦缺血、卒中、中風；中醫(yī)、中藥、草藥、中西醫(yī)、針灸、推拿；隨機、對照”等為檢索詞，檢索中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Database，CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Database on Academic Institutions in China，WanFang)、美國國立醫(yī)學圖書館生物醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫(Medline via PubMed)、Cochrane圖書館臨床對照試驗注冊資料庫(Cochrane central Register of Controlled Trials，CENTRAL)和WoS數(shù)據(jù)庫(Web of Science，WoS)，檢索日期截止至2014年6月31日。

1.2 文獻納入標準

(1) 研究類型：隨機對照試驗(RCT)； (2)研究對象：缺血性中風患者[3-4]，發(fā)病≤14天入組； (3)試驗措施：試驗組采取中醫(yī)藥治療，包括中藥、針灸、推拿治療、中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)(西藥、現(xiàn)代康復)治療也予納入； (4)對照措施：對照組采取西醫(yī)治療和(或)中藥安慰劑。當試驗組采取中西醫(yī)聯(lián)合治療且對照組與試驗組西醫(yī)治療措施相同時，視為空白對照； (5)結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為遠期隨訪終點(發(fā)病≥90天)時的活動能力，采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)或日常生活能力的巴氏指數(shù)(bathel-Index，BI)，患者遠期死亡人數(shù)、中風復發(fā)率也作為觀察指標。

2 研究方法

2.1 文獻篩選

去除檢索文獻中的庫間重復文獻后，首先進行文獻標題和摘要篩選，再通過閱讀全文進一步篩選符合納入標準的文獻。文獻報告信息不足以判定是否符合納入標準時，通過文獻中提供的聯(lián)系方式咨詢作者以核實。對于重復發(fā)表的文獻，納入報告內(nèi)容全面、發(fā)表較早的文獻。

2.2 資料提取

預(yù)先設(shè)計標準化的數(shù)據(jù)提取表，由兩位評價者獨立提取各試驗受試者、干預(yù)措施、方法學和結(jié)局指標等信息，提取信息后兩位評價者互換核對，不一致時研究團隊進行討論解決。

2.3 質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane干預(yù)性系統(tǒng)綜述手冊[5]對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評價，意見不一致時由研究團隊共同討論并與相關(guān)參考文獻進行比較確定。

2.4 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析采用Review Manager5.3版[6]。二分類數(shù)據(jù)Meta分析結(jié)果采用相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)評價，連續(xù)型數(shù)據(jù)采用權(quán)重均差(MD)及其95%CI作為效應(yīng)評價，采用Q檢驗并用I2報告研究統(tǒng)計學異質(zhì)性。如有兩項或以上RCT的治療和對照措施、療程及觀察時點相同且報告了同一結(jié)局指標，則同時運用隨機效應(yīng)模型(Randomed Model)和固定效應(yīng)模型(Fixed model)進行Meta分析，兩者結(jié)果不同則分別報告，兩者結(jié)果一致則只報告前者。不能進行數(shù)據(jù)綜合的研究則進行定性的描述和分析。

3 結(jié)果

共檢索到文獻9180篇，剔除重復文獻2528篇，通過標題和摘要初篩得到文獻1440篇；全文篩選后，1416篇文獻因以下原因排除：(1)研究類型不符；(2)研究對象不符；(3)干預(yù)措施不符；(4)觀察時間小于90天；(5)未報告主要結(jié)局指標；(6)重復發(fā)表。最終納入24篇文獻[7-30]。

3.1 納入試驗總體描述

納入試驗發(fā)表年限為1998～2014年，英文4項[7-8,24,27]，中文20項；多中心試驗8項[7-8,13-14,19,21,24,30]，單中心試驗16項。24項試驗共納入4205名缺血性中風患者，男女比例為1.48∶1。3項試驗[7-18,22]設(shè)置2組試驗組和1組對照組。17項試驗采取空白對照，1項試驗[24]采用中藥安慰劑對照，4項試驗[10,13-14,20]采用西藥對照，2項試驗[17,22]采用現(xiàn)代康復對照，詳見表1。

3.2 方法學質(zhì)量

12項試驗報告了隨機分組方法，采用中心隨機法4項[7,13,22,24]，計算機軟件法1項[10]，隨機數(shù)字表法6項[8,11,14,18,20,23]，抽簽法1項[29]，其他試驗在方法部分提到“將患者隨機分為…”。1項試驗[24]用密閉信封實現(xiàn)隨機方案隱藏，余試驗未報告隨機方案隱藏情況。1項試驗[24]對患者及試驗者實施盲法，余試驗未報告盲法；3項試驗[7,13,24]對結(jié)局評價者采用盲法。1項試驗[24]報告進行了臨床試驗注冊。

3.3 臨床療效分析

參照《中藥新藥治療中風(腦卒中)臨床試驗指導原則》[31]，通過比較臨床結(jié)局良好(mRS≤1或BI≥95)和相對獨立(mRS≤2或BI≥75)患者比例判定患者遠期活動能力。

3.3.1 mRS評分 14項試驗報告了患者mRS評分，其中報告結(jié)局良好患者比例8項，報告了相對獨立患者比例7項。

(1)結(jié)局良好患者(臨床完全/基本完全恢復)比例：1項試驗[13]提示相對于胞二磷膽堿聯(lián)合中藥安慰劑治療，中藥治療可以提高患者活動能力，差異有統(tǒng)計學意義。Meta分析提示，與胞二磷膽堿治療相比，中藥治療可以提高患者活動能力，詳見表2。

表1 納入試驗基本特征

續(xù)表

注：基礎(chǔ)治療：生命支持、防治并發(fā)癥、控制血壓、血糖、血脂、防治顱內(nèi)壓升高(脫水、降顱壓)；常規(guī)治療：抗栓(抗血小板、抗凝)、腦保護、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)+上述基礎(chǔ)治療；早期康復：與藥物治療同步；延遲康復：康復治療晚于藥物治療。

表2 結(jié)局良好患者比例

(2)相對獨立患者比例：3項試驗相對獨立患者比例組間有統(tǒng)計學差異，相對于空白對照，1項試驗[21]提示中藥聯(lián)合針灸推拿治療可以提高患者活動能力，2項試驗[23,30]提示中藥治療可以提高患者活動能力，Meta分析無統(tǒng)計學差異詳見表3。

3.3.2 BI評分 23項試驗報告了患者BI評分，其中報告相對獨立患者比例4項，報告患者BI評分的均值及標準差15項。

(1)相對獨立患者比例：3項試驗相對獨立患者比例組間有統(tǒng)計學差異，2項試驗[9,30]提示相對于空白對照組，中藥治療可以顯著提高患者活動能力；1項試驗[13]提示相對于胞二磷膽堿聯(lián)合中藥安慰劑治療，中藥治療可以提高患者活動能力。Meta分析提示相對于胞二磷膽堿，中藥治療可以提高患者活動能力，詳見表4。

表3 相對獨立患者比例

表4 相對獨立患者比例

(2)BI評分均值及標準差比較 11項試驗提示中醫(yī)藥治療可以提高患者的活動能力，與對照組差異具有統(tǒng)計學意義。Meta分析提示，與空白治療相比，中藥聯(lián)合針灸推拿治療可明顯提高患者遠期活動能力；針灸治療組與空白治療組BI評分無統(tǒng)計學差異，詳見表5。

3.3.3 死亡人數(shù) 15項試驗報告了患者死亡人數(shù)，其中試驗組死亡人數(shù)/總?cè)藬?shù)：55/1576，對照組死亡人數(shù)/總?cè)藬?shù)：77/1537。3項試驗[8,25,27]無患者死亡，6項試驗[7,11,13-14,17,24]報告了患者的死亡原因，其中，試驗組主要死因為：心臟病(11例)、腦血管事件(7例)、肺部感染(5例)；對照組主要死因為：心臟病(15例)、腦血管事件(13例)、肺部感染(10例)。中醫(yī)藥治療可以降低患者遠期死亡人數(shù)，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(n=3113，RR=0.68[0.48，0.98]，P=0.04<0.05)。

表5 BI評分均值及標準差比較

3.3.4 復發(fā)率 5項試驗[14,17,22,24,27]報告了缺血性中風病復發(fā)情況，中醫(yī)藥治療組復發(fā)人數(shù)/總?cè)藬?shù)：16/741，對照組復發(fā)人數(shù)/總?cè)藬?shù)：33/722，兩組差異有統(tǒng)計學差異(n=1463，RR=0.50[0.28，0.88]，P=0.02)。 3項試驗[14,24,27]報告了患者發(fā)病90天的復發(fā)情況，中醫(yī)藥治療組復發(fā)人數(shù)/總?cè)藬?shù)：10/630， 對照組復發(fā)人數(shù)/總?cè)藬?shù)：20/607，兩組差異無統(tǒng)計學意義(n=1237，RR=0.42[0.11，1.51]，P=0.18)；1項試驗[17]提示中藥+現(xiàn)代康復(早期)組與現(xiàn)代康復(延遲)組患者180天復發(fā)率無統(tǒng)計學差異(n=103，RR=0.61[0.19，1.94]，P=0.40)；1項試驗[22]提示中藥聯(lián)合針灸推拿組與現(xiàn)代康復組患者360天復發(fā)率無統(tǒng)計學差異(n=123，RR=0.34[0.07，1.62]，P=0.18)。

4 討論

mRS和BI評分是目前反映中風患者活動水平程度的公認指標，本研究初步提示中醫(yī)藥治療可以提高結(jié)局良好患者及相對獨立患者比例。然而由于納入研究對mRS及BI評分的報告標準并不統(tǒng)一，且各試驗間臨床異質(zhì)性較大，因此結(jié)論可靠性不高。BI評分均值在組間統(tǒng)計學差異明顯，但目前尚無公認標準，其臨床意義須進一步論證。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)評分作為缺血性中風重要的療效評價補充指標，因篇幅所限，另文報告。神經(jīng)功能的恢復、穩(wěn)定需要較長時間，訪視時間應(yīng)該為發(fā)病后3個月以上，全文篩選中約80%以上研究觀察時間不足90天，提示今后應(yīng)注重遠期預(yù)后的觀察。

研究結(jié)果顯示中醫(yī)藥治療可以降低患者的死亡人數(shù)和復發(fā)率，但對死亡原因尚缺乏單獨分析，納入試驗中僅5項試驗報告了患者的復發(fā)情況，不同觀察時間亞組分析未見統(tǒng)計學差異，考慮與觀察時間較短、樣本量不足有關(guān)。

由于隨機方法報告不完整、缺乏對主觀結(jié)局指標測量者實施盲法、患者脫落失訪信息缺乏、缺失樣本量計算等常見問題造成了試驗方法學質(zhì)量偏低，有待于在今后的研究中通過開展臨床試驗方案注冊，遵循臨床試驗報告的統(tǒng)一標準(consohdated standards of reporting trials, CONSORT)報告研究結(jié)果，進一步提高研究質(zhì)量。

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(本文編輯：董歷華)

Systematic review of the influence on the long-term activities after ischemic stroke treated with Chinese medicine

LIXin-long，LIUWen-na，HELi-juan，etal.

DongfangHospitalaffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100078，China

LIUWen-na，E-mail：dflwn@126.com

Objective To systematically evaluate the efficacy of Chinese Medicine(TCM) on the long-term activities after ischemic stroke. Methods By means of Cochrane systematic review, randomized controlled trials(RCTs)on TCM treating acute ischemic stroke were collected. The Modified Rankin Scale (mRS) and Bathel-Index (BI) were used to evaluate the long-term activities of daily life after ischemic stroke. Rates of recurrence and mortality in the trials were also observed. Results 9180 publications were searched and a total of 24 RCTs were included finally. According to the Meta analysis, significantly lower mRS score and higher BI score were seen in the TCM group compared to that of in the control group and western medicine group. Conclusion Improvement of the long-term activities of daily life might be got through the treatment of TCM, which also may reduce the mortality rate and the incidence of secondary stroke. Furthermore, to reveal the advantages of TCM in treating ischemic stroke，we should improve the design of RCTs and pay more attention to the long-term follow-up results.

Traditional Chinese Medicine; Ischemic stroke; Long-term activities of daily life;

北京中醫(yī)藥大學科研創(chuàng)新團隊項目(2011-CXTD-23)；2011年北京市科技計劃項目(Z111107056811040)；北京中醫(yī)藥大學自主選題(2014-JYBZZ -XS-192)

100078 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腦病科[李新龍(碩士研究生)、劉文娜、賀立娟、劉霞(碩士研究生)、韓學醫(yī)(碩士研究生)]，科研處(路遙)

李新龍(1988- )，2012級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)腦病學。E-mail：molxlom@163.com

劉文娜(1966- )，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：中醫(yī)腦病學。E-mail：dflwn@126.com

R255.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.036

2014-12-11)