李玉瑾李佩忠

·研究報(bào)告·

不同方式腺樣體切除術(shù)的療效及其對咽鼓管功能的影響

李玉瑾1李佩忠1

目的 觀察等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體及腺樣體刮除術(shù)的療效及其對咽鼓管功能的影響。方法 將腺樣體肥大且不合并中耳炎的81例患者隨機(jī)分為A組（25例）、B組（26例）及C組（30例），分別采用等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體及腺樣體刮除術(shù)治療，比較三組手術(shù)時(shí)間、出血量、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（OSA-18量表）評分及并發(fā)癥，并在治療前及治療后6個(gè)月分別以聲導(dǎo)抗測得的最大鼓室壓差（Pmax-Pmin＞15 daPa為咽鼓管功能正常）檢測咽鼓管功能。結(jié)果 B組手術(shù)操作時(shí)間最長（22.71±4.72 min），較A組（13.84±3.09 min）及C組（14.22± 4.59 min）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.01）；A組術(shù)中出血最少（8.28±2.05 ml），其次為C組（25.83±5.72 ml），B組術(shù)中出血最多（49.33±12.07 ml），三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前A、B、C三組OSA-18量表評分分別為64.74±3.27、61.91±4.54及60.77±4.11分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后分別為30.73 ±2.84、33.66±3.35及36.80±3.25，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均較術(shù)前顯著改善（均為P＜0.01）；三組患者術(shù)前Pmax-Pmin值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后A、B、C組Pmax-Pmin值分別為23.14±6.40、21.37±6.38、18.42±5. 37 daPa，A組、B組均顯著優(yōu)于C組（均為P＜0.05），A與B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)可顯著改善咽鼓管功能，其在手術(shù)時(shí)間、出血量、療效等方面均優(yōu)于鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體及腺樣體刮除術(shù)。

腺樣體肥大； 咽鼓管功能； 手術(shù)

腺樣體肥大是兒童常見病和多發(fā)病，因其可導(dǎo)致咽鼓管功能障礙［1，2］、中耳炎及鼻炎［3，4］、面部發(fā)育畸形等而受到重視。腺樣體肥大傳統(tǒng)手術(shù)采用經(jīng)口刮除術(shù)，由于盲目操作，容易導(dǎo)致腺樣體殘留或誤傷鄰近結(jié)構(gòu)。近年來新的腺樣體切除技術(shù)已廣泛應(yīng)用，主要包括低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)及鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體等，治療效果優(yōu)于腺樣體刮除術(shù)［5，6］。為進(jìn)一步探討不同方式腺樣體切除術(shù)的療效、安全性及對咽鼓管功能的影響，現(xiàn)對近年來采用低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體及經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)治療的兒童腺樣體肥大患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 以2010年1月～2012年2月經(jīng)淮安第一醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的81例腺樣體肥大患兒為研究對象，男40例，女41例；年齡5～13歲，平均7.5±3.4歲；均伴睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀且接受過非手術(shù)治療無效；均為首次入院?？谘什繖z查雙側(cè)扁桃體均在Ⅱ度以下，無舌體肥大、軟腭肥厚低垂等體征，其純音聽閾正常，且經(jīng)耳內(nèi)鏡及聲導(dǎo)抗檢查排除了急、慢性中耳炎；均排除了鼻腔占位性病變、下頜后縮等因素；所有患兒均進(jìn)行鼻咽X線側(cè)位片證實(shí)為腺樣體病理性肥大（觀察吸氣相時(shí)A／N比值：A為鼻咽側(cè)位片上腺樣體的厚度，N為鼻咽腔前后的寬度，A／N≥0.71為腺樣體病理性肥大［7］）。

每位患兒治療前先行咽鼓管功能檢查，然后隨機(jī)分為三組，分別為等離子低溫射頻消融組（A組，25例）、鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體組（B組，26例）、腺樣體刮切術(shù)組（C組，30例）。

1.2 手術(shù)方法及觀察指標(biāo)

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

A組采用低溫等離子射頻消融術(shù)切除腺樣體，手術(shù)采用Storz（德國）70°鼻內(nèi)鏡及攝像顯示系統(tǒng)和美國杰西公司生產(chǎn)的等離子手術(shù)系統(tǒng)治療儀，參照李大偉等［8］的方法，將兩根細(xì)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻懸吊軟腭，70°鼻內(nèi)鏡置入鼻咽部直視下觀察后鼻孔、肥大的腺樣體及雙側(cè)咽鼓管圓枕，用低溫等離子EIC8872刀頭從下向上、從外向內(nèi)以“蠶蝕式”方式

逐漸切割消融肥大腺樣體，直至后鼻孔，并以等離子低溫電凝止血，觀察術(shù)區(qū)無出血后術(shù)畢。

B組采用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體法，手術(shù)采用STORZ（德國）0°、70°內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)，動(dòng)力系統(tǒng)采用Xomed（美國）0°、70°電動(dòng)負(fù)壓切割器?；颊呷?cè)臥位，Davis開口器撐開口腔，經(jīng)雙側(cè)鼻腔分別插入導(dǎo)尿管，向前、上提拉軟腭，以70°鼻內(nèi)鏡顯露鼻咽部，吸盡腺樣體表面及后鼻孔處的分泌物，辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，電動(dòng)負(fù)壓切割器經(jīng)口腔直視下切除腺樣體，紗布條壓迫止血，活動(dòng)出血點(diǎn)予電凝止血。

C組采用腺樣體刮除術(shù)，按傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行，Davis開口器撐開口腔，腺樣體刮匙自口腔伸入鼻咽部，刮除肥大腺樣體的組織，紗條壓迫止血。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄3種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間（從消毒鋪巾至徹底止血）、出血量（收集瓶中液體量減去用水量）、并發(fā)癥及腺樣體殘留情況。

1.3 咽鼓管功能檢測 采用GSI33中耳分析儀測試鼓室導(dǎo)抗圖，依次檢測受試者靜態(tài)時(shí)、捏鼻吞咽法（Toynbee法）時(shí)、捏鼻鼓氣法（Valsalva法）時(shí)的鼓室導(dǎo)抗圖，相對應(yīng)的峰壓點(diǎn)依次為P1、P2、P3，以最大鼓室壓差Pmax-Pmin＞15 daPa判斷為咽鼓管功能正常，否則視為咽鼓管功能不良［9］。

1.4 隨訪及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物3天，隨訪6個(gè)月，采用兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（OSA-18量表）評估患兒術(shù)前術(shù)后打鼾情況［10］，觀察療效。OSA-18量表由患兒及其父母回答，問卷包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天影響、對患兒監(jiān)護(hù)人的影響程度等5個(gè)維度，每個(gè)維度分為3～4個(gè)條目；以7級評分記錄癥狀出現(xiàn)的頻繁程度：“絕對沒有”為1分，“幾乎沒有”為2分，“很少”為3分，“有時(shí)”為4分，“常有”為5分，“多半有”為6分，“絕對有”為7分，評分越高，提示OSAHS對生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重，計(jì)算每例患兒的得分，總分為OSA-18量表各項(xiàng)條目之和，為18～126分。隨訪時(shí)進(jìn)行電子鼻咽鏡檢查鼻咽部，觀察腺樣體是否殘留、有無咽鼓管圓枕損傷、咽鼓管咽口閉鎖、鼻咽部瘢痕形成等。

手術(shù)療效評定：以臨床癥狀改善的程度作為療效評定的依據(jù)［11］，根據(jù)OSA-18量表的評分評價(jià)手術(shù)療效［12］，評分越低提示癥狀改善越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組數(shù)值經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，采用T檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)及方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥和腺樣體殘留比較 三組患者均順利完成手術(shù)，其中A組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及腺樣體殘留情況均優(yōu)于B組及C組（表1）。B組有一例手術(shù)后出血，行前后鼻孔填塞后止血。術(shù)后6月電子鼻咽鏡檢查C組10例患兒存在不同程度的腺樣體組織殘留，其中3例術(shù)后1年再次手術(shù)治療；B組2例鼻咽頂壁近后鼻孔處腺樣體殘留，其中1例于術(shù)后二年再次手術(shù)；A組無腺樣體組織殘留。三組均未發(fā)生鼻咽狹窄及粘連。

表1 各組手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥和腺樣體殘留比較

2.2 各組手術(shù)前后咽鼓管功能比較 術(shù)前檢測三組間最大鼓室壓差值（Pmax-Pmin值）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.937，P＝0.394），兩兩比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6月復(fù)查三組患者咽鼓管功能；A、B兩組與C組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.000及0.034）；但A組與B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.323），A、B、C三組與術(shù)前比較咽鼓管功能均有所改善（均為P＜0.01）（表2）。

表2 各組手術(shù)前后最大鼓室壓差值及咽鼓管功能障礙耳數(shù)比較

表3 三組術(shù)前及術(shù)后OSA-18量表評分比較（分，±s）

表3 三組術(shù)前及術(shù)后OSA-18量表評分比較（分，±s）

組別OSA-18量表治療前 治療后手術(shù)前后比較t值 P值A(chǔ)組64.74±3.77 30.73±2.84 32.84 0.000 B組61.91±4.54 33.66±3.35 25.54 0.000 C組60.77±4.11 36.80±3.25 25.07 0.000組間比較F＝0.62 F＝25.27 P＝0.54 P＜0.001

2.3 手術(shù)前后各組OSA-18量表評分比較 術(shù)前所有患者均有睡眠打鼾癥狀，部分患兒存在睡眠呼吸暫停，白天精神欠佳等癥狀。術(shù)后6個(gè)月各組患者總體療效滿意，其中A組癥狀改善最佳，所有患者睡眠打鼾癥狀較術(shù)前顯著改善；B組及C組分別有1例及3例（10%，3／30）仍訴癥狀改善不佳。手術(shù)前后各組OSA-18量表評分見表3，可見，術(shù)前三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝25. 27，P＜0.001），A、B組比較P＝0.004；A、C組比較P＝0.000；B、C組間比較P＝0.001，且均較術(shù)前顯

著改善，其中A組改善最佳，B組其次，C組改善欠佳。

3 討論

腺樣體肥大是兒童睡眠打鼾的主要原因之一，若不及時(shí)治療可出現(xiàn)一系列癥狀，如大腦持續(xù)慢性缺氧會導(dǎo)致患兒精神欠佳、記憶力減退、智力障礙及性格變異，識別和行為能力受損［13］；長期用口呼吸致面骨發(fā)育異常，出現(xiàn)特征性腺樣體面容；部分患兒還可因腺樣體肥大壓迫咽鼓管咽口導(dǎo)致中耳炎、聽力下降，另有部分未曾患過急性中耳炎和分泌性中耳炎的腺樣體肥大患兒靜態(tài)聲順值和咽鼓管功能檢查均較正常兒童差［12］。因此，對腺樣體肥大及時(shí)準(zhǔn)確地診斷并早期干預(yù)十分必要。

腺樣體刮除術(shù)由于盲目操作，容易導(dǎo)致腺樣體殘留或鄰近結(jié)構(gòu)損傷，且殘留部位多位于鼻咽上方及前部，術(shù)后復(fù)發(fā)率高［14，15］。鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓切除腺樣體法療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)［16］，但其操作有一定難度，并且創(chuàng)面出血較多，仍存在血液污染鏡頭導(dǎo)致術(shù)野不清的弊端，部分患者因止血需要行鼻腔填塞增加患者痛苦，且有鼻腔鼻咽粘連可能［17］。低溫等離子射頻消融術(shù)是一種軟組織微創(chuàng)手術(shù)，目前已經(jīng)廣泛用于小兒及成人睡眠呼吸暫停綜合征的治療［18］，其原理是利用電極產(chǎn)生的能量將刀頭與組織間的電解質(zhì)液形成等離子體薄層，使靶組織中的細(xì)胞在低溫（40℃～70℃）下被打開分子鍵，分解為碳水化合物和氯化物，達(dá)到切割和消融組織的效果，其在低溫下發(fā)揮作用，對小血管有止血作用并且定位準(zhǔn)確，術(shù)中出血少，視野清晰，從而進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間并能完整保護(hù)好咽鼓管咽口、咽側(cè)壁，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。目前，已有研究證實(shí)其較傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)療效更佳，且創(chuàng)傷小恢復(fù)快，對腺樣體肥大合并分泌性中耳炎治愈率可達(dá)83%［19］。

文中結(jié)果顯示傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)組3例患者術(shù)后癥狀改善不理想，鼻咽頂后壁及后鼻孔處有腺樣體殘留；鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體組手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)組，但術(shù)中出血多，止血時(shí)間長，且因出血污染視野影響操作，部分患者腺樣體仍難以徹底切除，該組有1例患者術(shù)后并發(fā)鼻咽部出血，有2例腺樣體殘留，其中有1例睡眠打鼾癥狀改善不佳；而低溫等離子射頻消融術(shù)組術(shù)中出血少（平均僅8.28 ml），視野清晰，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后無一例腺樣體殘留及術(shù)后出血，術(shù)后咽鼓管功能改善與鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體組患者相當(dāng)，均優(yōu)于行傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)組，而手術(shù)時(shí)間、出血量及癥狀改善程度優(yōu)于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)組及鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體組。然而，目前腺樣體手術(shù)對咽鼓管功能影響的研究僅局限于對分泌性中耳炎療效的觀察，對于鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引及低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)孰優(yōu)孰劣尚未有定論。

總之，經(jīng)口鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)較鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)負(fù)壓吸引切除腺樣體及傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)更為安全有效，且可避免手術(shù)對咽鼓管及鄰近正常結(jié)構(gòu)的損傷，有利于患者癥狀的緩解及咽鼓管功能的改善；且手術(shù)準(zhǔn)確徹底也有利于緩解部分患者的鼻-鼻竇炎癥，對鼻腔通氣及咽鼓管功能的改善也可起一定作用。本研究結(jié)果對腺樣體肥大患者尤其合并分泌性中耳炎的腺樣體肥大患者選擇手術(shù)方式具有參考意義，然而，本研究樣本量仍較小，隨訪時(shí)間較短，其安全性及長期療效還需進(jìn)一步觀察。

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（2014-07-10收稿）

（本文編輯 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.023

時(shí)間：2015-3-3 14：39

R764.9+2

A

1006-7299（2015）04-0419-04

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（淮安 223300）

李佩忠（Email：peizhongl@yahoo.com.cn）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1439.017.html