解放軍第82醫(yī)院影像科 （江蘇 淮安 223001）

陳大龍 張金坤

·胸部疾病·

主支氣管異物胸片定側(cè)錯(cuò)誤一例

解放軍第82醫(yī)院影像科 （江蘇 淮安 223001）

陳大龍 張金坤

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.014

病歷，男，2歲。食花生米后陣發(fā)性嗆咳5天。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院于患兒發(fā)病后2小時(shí)拍正位胸片(圖右)診斷：右主支氣管異物伴右肺膨脹不全。至本院閱胸片后，對(duì)異物定側(cè)有爭(zhēng)論，即于透視下觀察，患兒呼氣時(shí)表現(xiàn)與正位胸片一致，吸氣時(shí)縱隔基本歸位，兩肺透明度亦大致相等，遂確定為左主支氣管活瓣性阻塞致左肺阻塞性肺氣腫。行胸部Siemens 16排螺旋CT掃描，顯示左主支氣管中遠(yuǎn)段管腔阻塞，伴左肺透明度較高(圖左)。CT診斷：左主支氣管中遠(yuǎn)段異物，伴左肺阻塞性肺氣腫。經(jīng)小兒支氣管鏡從左主支氣管取出少許碎花生米。術(shù)后恢復(fù)順利。

討 論

胸片(圖右)顯示兩肺透明度不等，是右側(cè)透明度下降？還是左側(cè)透明度增高？回答這個(gè)問題有一定難度。認(rèn)為右主支氣管異物引起右肺通氣下降不無道理，因?yàn)槲氲漠愇锶菀讐嬋胱咝休^左側(cè)主支氣管垂直的右主支氣管。但是，左膈顯著降低并且膈面內(nèi)中段平坦，不支持這一點(diǎn)。為什么？患兒胸片攝于發(fā)病后2小時(shí)，如果因右主支氣管異物阻塞導(dǎo)致右肺急性不張，雖然縱隔右移和右膈升高符合之，但左膈降低并且膈面內(nèi)中段平坦是反指征。這是因?yàn)榧毙苑尾粡堃鸬牡男厍豢臻g缺失首先由臟器移位補(bǔ)償，即縱隔移位和橫隔升高；而隨著肺不張時(shí)間的延長(zhǎng)則主要由健肺肺泡擴(kuò)張(代償性肺氣腫)補(bǔ)償[1]。退一步講，即使右肺不張已至慢性期而主要由左肺肺泡擴(kuò)張代償，但仍然有一定補(bǔ)償性升高作用的左膈內(nèi)中段膈面不會(huì)如此平坦。

本例胸片分析應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)：1.透視下的“縱隔擺動(dòng)”[2]和CT所見，充分證明胸片僅僅是患兒呼吸過程中的瞬間記錄-呼氣狀態(tài)所攝；2.這種“止回閥型(呼氣性活瓣阻塞)”[2]的支氣管異物，充分吸氣相的胸片可能無異?？梢?，呼氣相可能導(dǎo)致異物定側(cè)錯(cuò)誤，如本例；3.注意觀察橫隔的位置和膈面形狀的改變，以及熟悉急、慢性肺不張的代償機(jī)制十分重要；4.胸片不能觀察“縱隔擺動(dòng)”，所以當(dāng)懷疑支氣管異物時(shí)，透視下觀察縱隔擺動(dòng)是必須的步驟。

盡管CT對(duì)支氣管異物的診斷效率較高[2]，但加強(qiáng)胸片的基本認(rèn)識(shí)，有利于患兒在缺乏CT的基層醫(yī)院獲得及時(shí)診斷和治療。

[1] Fraser RG, Peter Pare J.A, Pare P.D, et all.Diagnosis of Diseases of the Chest.3thed.Philadelphia: W.B.Saunders Company,1991,Vol.IV,P497.

[2] 潘恩源,陳麗英.兒童影像診斷學(xué)[M].北京, 人民衛(wèi)生出版社,第一版, 2007,324-325.

R322.3+4

D

2015-05-25

陳大龍，男，影像診斷專業(yè)，副主任醫(yī)師，科主任，主要研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷

張金坤