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朱世楷主任醫(yī)師治療慢性糜爛性胃炎學(xué)術(shù)經(jīng)驗拾萃

趙克學(xué)1. 2

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫214071）

〔摘要〕朱世楷主任醫(yī)師從事脾胃病臨床工作50余年，治療慢性糜爛性胃炎療效佳，經(jīng)驗獨特：慢性糜爛性胃炎臨床表現(xiàn)不一，臨證需細心分辨；胃鏡病理識別、宏觀微觀結(jié)合；兼顧臟腑關(guān)系，注重通法運用；常規(guī)治法效微，結(jié)合體質(zhì)辨證；辨證辨機論治，對藥劑型多樣；注意生活調(diào)攝，留意飲食事項。

〔關(guān)鍵詞〕慢性糜爛性胃炎；微觀辨病；體質(zhì)辨證；通法；朱世楷

朱世楷,南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師,第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，1995年被評為“江蘇省中西醫(yī)結(jié)合名專家”。朱老師師從全國著名中醫(yī)肝病專家鄒良材先生，從事臨床工作50余年，在脾、胃、肝、膽疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸侍診學(xué)習，獲益匪淺，現(xiàn)將朱老師治療糜爛性胃炎之學(xué)術(shù)經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1　學(xué)術(shù)經(jīng)驗

根據(jù)慢性糜爛性胃炎（chronic erosive gastritis, CEG）癥狀與特征,本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“嘈雜”、“返酸”、“胃痞”范疇。在慢性胃炎悉尼系統(tǒng)分類中把CEG歸屬于特殊類型胃炎，內(nèi)鏡將其分型為隆起糜爛型胃炎和扁平糜爛型胃炎。臨床研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎都可見伴有糜爛，表現(xiàn)為平坦或是隆起，糜爛表現(xiàn)為扁平者稱扁平糜爛型胃炎，表現(xiàn)為隆起者稱隆起糜爛型胃炎，又稱疣狀胃炎或痘疹樣胃炎,由于該病容易發(fā)生腸上皮化生及不典型增生[1],有導(dǎo)致癌變的可能,近年來較多引起研究者的關(guān)注。確診糜爛型胃炎主要依據(jù)胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查。本病具體發(fā)病原因尚不十分清楚,可能與幽門螺桿菌(Hp)感染、藥物、食物的不良刺激、膽汁返流、精神壓力等有關(guān)[2]。朱老師總結(jié)多年臨床實踐，認為Hp陽性的CEG發(fā)病與Hp密切相關(guān)，Hp陰性的CEG病因病機非常復(fù)雜。糜爛性胃炎常由于外感濕邪，飲食不節(jié)，情志失暢，或脾胃虛弱而發(fā)病。本病病位在胃，病性屬于本虛標實，本虛以脾胃虛弱為本，標實需分清濕、熱、氣滯、瘀、毒之不同。內(nèi)鏡分型為扁平糜爛型胃炎和隆起糜爛型胃炎，CEG一般病程長，治療難度相對較大,并且慢性隆起糜爛型胃炎的治療難度較扁平糜爛型胃炎更大。

1.1臨床表現(xiàn)不一，臨證細心分辨

CEG臨床表現(xiàn)多以慢性上腹部不適、疼痛、泛酸和噯氣為主要癥狀,但亦可無任何癥狀。臨證思維需靈活仔細，部分患者常畏懼胃鏡檢查，對于臨床療效不佳患者，應(yīng)盡快說服其進行胃鏡檢查。癥狀之輕重與胃黏膜的病變程度并非一致，部分老年患者沒有上腹痛等不適癥狀，查胃鏡提示隆起糜爛型胃炎程度較重。部分患者體檢CA72-4升高，亦應(yīng)行胃鏡檢查。對于心腦血管疾病患者，需根據(jù)其病情停用相關(guān)藥物，抑或加用保護胃黏膜藥物。對于舌苔厚膩的老年患者，使用中藥不宜過于辛燥，防止損傷陰液。對于合并關(guān)節(jié)痛的患者，則非甾體類抗炎藥需慎用。對于反復(fù)發(fā)作的患者，需在停抑酸藥及抗炎藥一段時間后查Hp，對于合并膽汁反流的患者，醫(yī)生常認為膽汁反流不會感染Hp，朱老師臨床觀察發(fā)現(xiàn)膽汁反流患者感染Hp的機率也很高，Hp的根除更有利于患者的治療。對于焦慮情緒者，尤其對于更年期前后的女性患者，應(yīng)耐心勸說其減輕思想負擔。對于反復(fù)感染Hp的患者，可適當使用中藥增強其體質(zhì)，并告訴其分餐，將有利于疾病康復(fù)。舌邊尖有瘀斑、舌下明顯者，即使無胃脘刺痛，也需適當加以活血藥。乏力者，不能一味使用補藥，使用補藥癥狀改善不明顯者，酌加祛濕藥往往收效明顯。

1.2胃鏡病理識別，宏觀微觀結(jié)合

CEG的確診需依賴胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查，前者可直觀識別糜爛性胃炎病變范圍、程度，后者可微觀識別炎癥情況、腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生、惡變情況。宏觀、微觀檢查結(jié)合，更能反應(yīng)出疾病本質(zhì)。不完全大腸型腸上皮化生與胃癌發(fā)病關(guān)系密切，中重度腸化生和異型增生可視為腸型胃癌的癌前病變及癌變危險性的重要標記。因此，對于中重度腸化生、異型增生的患者需保持高度的臨床警惕性、定期黏膜活檢及適當治療是動態(tài)監(jiān)測黏膜病變、提高早期胃癌診治率的關(guān)鍵。若患者存在腺體萎縮、輕度腸上皮化生、輕度異型增生，可用中藥進行干預(yù)，并定期隨訪。

1.3兼顧臟腑關(guān)系，注重通法運用

CEG病位在胃，與肝、膽、脾密切相關(guān)，患者表現(xiàn)有右上腹不適、右上腹脹、右上腹疼痛、易怒、抑郁、脈弦，諸癥不必悉具，但見一癥便是，須選用疏肝平肝藥物，氣滯明顯者，藥用青皮、枳殼；疼痛明顯者，藥用川楝子、延胡索；抑郁者，藥用春柴胡、郁金；易怒者，藥用春柴胡、生白芍、黃芩，其中生白芍用量常在20~30 g；兼見濕熱者，藥用青蒿、黃芩；兼瘀血者，炒白芍、赤芍同用；口苦者，朱老師認為患者膽汁不循常道，則藥用黃芩、茵陳，或患者膽囊術(shù)后無口苦者，朱老師認為患者膽囊功能已經(jīng)受損，仍用春柴胡、炒白芍、郁金疏肝柔肝利膽以助肝之升發(fā)、膽之疏泄防止肝膽橫逆犯胃，郁金量小，常用3~6 g；臨床糜爛性胃炎兼有腹瀉者，通常胃腸同病，朱老師常謂脾升脾健有利于胃之功能恢復(fù)，藥用荷葉、炒白術(shù)以升清健脾止瀉。

胃為六腑之一，六腑以通為用，通腸腑有利于胃之和降，通法的范圍很廣，脾胃之濕，化濕也為通法，葉天士云半夏、厚樸通補陽明，朱老師對脾胃濕蘊常用法半夏配伍厚樸，厚樸用量為10 g；陽明熱熾，使用清熱泄熱之品熱清腑自通，常用生石膏30 g，黃連3 g；對于夾瘀血者，化瘀助胃腑之通，用赤芍、桃仁；對于氣滯者，用枳殼、檳榔，則氣通胃腑之氣亦通?？傊⒁馀K腑之間關(guān)系，注重通法運用、選藥靈活才會增強療效。

1.4常規(guī)治法效微，結(jié)合體質(zhì)辨證

在臨床實際中，使用常規(guī)治法治療糜爛性胃炎，部分患者服藥時間已久，但療效欠佳，朱老師根據(jù)患者體質(zhì)辨證?？墒盏矫黠@療效，目前的證型未能反映出其最主要的病變本質(zhì)，而通過體質(zhì)辨證可科學(xué)地得出其病性和病位的分布規(guī)律，能更加科學(xué)、直觀、準確地反映CEG的病變本質(zhì)。朱老師通過多年臨床實踐觀察發(fā)現(xiàn)，CEG患者以氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)多見，陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)不多見，陰虛質(zhì)極為少見。體質(zhì)與中醫(yī)證型有一定相關(guān)性，其中氣虛質(zhì)患者以虛寒證多見，患者表現(xiàn)為受涼、或進食生冷之品后出現(xiàn)胃脘痛或腹瀉，喜飲熱水；濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)患者兼氣滯證多見，因為濕熱黏滯易阻氣機、陽虛氣之推動乏力均易導(dǎo)致氣滯；氣郁質(zhì)患者與其平素性格情志關(guān)系密切，主要證型為郁熱證，病久可見瘀熱互結(jié)。體質(zhì)類型決定著CEG患者的證型歸屬及病情變化，因此通過中藥辨證治療結(jié)合體質(zhì)類型用藥，可獲得明顯的療效。對于氣虛質(zhì)患者，朱老師常用六君子湯加減，酌加桂枝溫陽化氣；濕熱質(zhì)患者，常用平胃散加土茯苓，認為土茯苓可祛濕清熱而不傷胃陽；氣郁質(zhì)患者，常用四逆散加郁金，認為郁金可理氣解郁；陽虛質(zhì)患者，若經(jīng)常腹瀉，常用理中湯加辣蓼草，若腹痛為主，朱老師則用小建中湯加減；瘀血質(zhì)患者藥用丹參飲合失笑散加減。陰虛型可用益胃湯加減。朱老師強調(diào)，在強調(diào)體質(zhì)的同時，也需辨證加減用藥，氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)患者服藥時間可適當延長，對于氣郁質(zhì)患者服藥療程不宜過長，防止耗氣傷陰，同時注重條暢患者情志?？傊?，從中醫(yī)體質(zhì)角度探討CEG的辨證分型，并結(jié)合體質(zhì)規(guī)律進行論治是目前急需探討的方向，同時從理論及臨床研究中可知此治療思路對CEG具有重要的指導(dǎo)意義，可為CEG的治療提供一種新的思路。

1.5治療衷中參西，相對各取所長

無論扁平糜爛型胃炎還是隆起糜爛型胃炎，若Hp陽性，朱老師用三聯(lián)療法或四聯(lián)療法根除Hp；對于膽汁反流明顯者，朱老師建議在口服中藥基礎(chǔ)上加用鋁碳酸鎂中和膽汁酸；非甾體類等藥物損傷胃黏膜者，朱老師常讓患者停用胃黏膜損傷藥物，若患者不能停用，則囑其口服抑酸藥或保護胃黏膜藥物；若患者Hp反復(fù)出現(xiàn)，常用抑菌之黃連、三七、蒲公英等中藥治療；CEG患者胃黏膜病理提示萎縮，常用八月札、紫丹參、莪術(shù)；胃黏膜病理提示腸上皮化生，常用生薏苡仁、白花蛇舌草；胃黏膜病理提示輕中度異型增生，常用生薏苡仁、黃毛耳草，并囑患者治療3月后復(fù)查胃鏡及病理；對于合并重度異型增生者，再次查胃鏡及病理了解患者是否惡變，建議患者行外科手術(shù)；對于久治不愈的病理提示異型增生的慢性隆起糜爛型胃炎患者，朱老師也建議采用胃鏡下氬氣灼除等治療方法。朱老師在CEG治療方面，衷中參西，各取所長，采用更有益于患者的治療方法。

1.6辨證辨機論治，對藥劑型多樣

朱老師認為，CEG的治療應(yīng)辨證與辨機相結(jié)合，辨證與病機認識是在病理認識基礎(chǔ)上形成的，相同的病機可用基本相同的治法，不同的病機必須用不同的治法，臨床上，需要抓住病機的要素：即病因、病位、病性和病勢，做到“謹守病機，各司其屬”。朱老師將CEG分為4個證型論治：脾胃氣虛型以香砂六君子湯加減；肝胃不和型以四逆散合旋復(fù)代赭湯加減；肝胃郁熱型以化肝煎合左金丸加減；濕熱中阻型以清中湯加減。辨機論治體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展的變化，如肝胃不和型糜爛性胃炎病位在胃、肝，病因由于氣機郁滯，病性屬實，久病或用藥療程過長，可能兼有陰傷、氣虛、郁熱等；肝胃郁熱型糜爛性胃炎易造成瘀熱內(nèi)結(jié)之趨勢，治療需要根據(jù)病機動態(tài)變化適當調(diào)整用藥，才能收到較好療效。朱老師常謂扁平糜爛型胃炎較為容易痊愈，隆起糜爛型胃炎則難以治愈，用藥有所區(qū)別，其治療扁平糜爛型胃炎注重清熱解毒，治療隆起糜爛型胃炎側(cè)重于活血散結(jié)。此外，朱老師喜用對藥：丹參、檀香配伍，檀香量常用3 g，兩者同用活血理氣止痛效果顯著；八月扎、莪術(shù)配伍，兩者同用疏肝理氣，散結(jié)止痛效果明顯增強；生薏苡仁、黃毛耳草配伍，兩者同用利濕清熱、解毒消腫效果顯著。此外，患者癥狀明顯，朱老師常使用湯劑，“湯者，蕩也”，起效較快，患者癥狀緩解后朱老師將湯劑改為散劑或丸劑緩圖，一則可以節(jié)省藥物資源，二則服用方便。1.7注重生活調(diào)攝，留意飲食事項

CEG病程長，治愈難度大，患者注重生活調(diào)攝

及飲食非常重要。對于易怒或抑郁患者，反復(fù)囑咐其保持情志舒暢；對于習于夜生活的患者，囑咐其減少次數(shù)；對于服用非甾體類消炎藥的患者，囑咐其飯后服用，加用保護胃黏膜藥物。飲食上忌食粗糙和刺激性食物，少吃難消化、易脹氣的食物，注意營養(yǎng)均衡，飲食有規(guī)律，不可過饑過飽或不吃早餐。這樣，在藥物治療的基礎(chǔ)上，時時注重生活調(diào)攝、處處留意飲食，才能使疾病更快愈合。

2　典型醫(yī)案

患者王某某，男，62歲?；颊咭颉伴g斷胃脘灼痛7年，加重半月”于2014年8月27日就診，患者近7年間斷出現(xiàn)胃脘隱痛，在外院多次查胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴胃竇糜爛，Hp陽性，服用根除Hp藥物治療后多次復(fù)查Hp陰性。疼痛發(fā)作時，間斷口服西藥PPI制劑及保護胃黏膜治療5年，后因患者顧慮西藥副作用，改為口服保護胃黏膜藥物治療，近2年也多次口服黃芩、黃連、蒲公英等清熱藥為主的中藥湯劑治療，就診前半月患者覺胃脘疼痛加重，至當?shù)蒯t(yī)院查胃鏡：慢性隆起糜爛型胃炎，Hp陰性，病理：重度腸上皮化生，重度萎縮性炎，輕度不典型增生。遂就診于朱老師，癥見：胃脘燒灼痛，吸煙后更為明顯，進食稍多覺不易消化，二便可，舌淡紅，苔白厚膩，脈左沉緩無力，右沉弦。患者形體消瘦，面色白。朱老師謂常法效微，究其體質(zhì)，患者屬氣虛質(zhì)。治以益氣健脾化濕，擬方六君子湯加減：炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，干姜3 g，黃連3 g，海螵蛸30 g，白及10 g，八月札10 g，莪術(shù)10 g，菝契15 g，吳茱萸3 g，紫丹參15 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服，早晚2次飯后溫服。囑咐患者忌食粗糙和刺激性食物，禁食海產(chǎn)品，少吃豆類等易脹氣的食物。二診：2014年9月3日。胃脘灼痛感減輕，納可，舌偏紅，舌中根部苔黃厚，脈左沉無力，右沉略滑。原方加生薏苡仁30 g，14劑。三診：2014年9月17日。服藥后已無胃脘灼痛，舌偏紅，舌中根部苔黃厚減輕，脈左右沉無力。治療在原方基礎(chǔ)上加炙黃芪15 g，14劑。患者先后服藥5月，至當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，病理中度腸上皮化生，中度萎縮性炎，輕度不典型增生消失。半年后隨訪，患者訴近半年無明顯不適。

按語：此例患者病程久，曾服用中西藥治療少效，前醫(yī)治療CEG多從“炎”字著眼，使用清熱解毒藥。患者癥情加重求診于朱老師，所患慢性隆起糜爛型胃炎，存在萎縮、腸上皮化生、輕度異型增生，朱老師使用中藥進行干預(yù)治療。根據(jù)常法效微，究其體質(zhì)的觀點，患者屬氣虛質(zhì)，藥用六君子湯加減；脈沉主里，苔厚膩，沉緩主里濕，朱老師藥用干姜、吳茱萸入里祛濕；患者胃脘燒灼痛，吸煙后更為明顯，煙為辛熱之品，加黃連清熱，且可防止它藥辛熱，加白及護膜；患者胃黏膜病理顯示重度腸上皮化生，重度萎縮性炎，輕度不典型增生，朱老師加用八月札、莪術(shù)疏肝理氣，散結(jié)止痛，隆起糜爛型胃炎加用丹參活血散結(jié)。在主要治療方案不變的基礎(chǔ)上，細心斟酌加減?；颊邚?fù)查胃鏡提示萎縮、腸上皮化生減輕，不典型增生消失，囑患者生活中注意飲食調(diào)節(jié)，患者癥狀半年內(nèi)無復(fù)發(fā)，療效顯著。

參考文獻：

[1]賈建中,馬佑平,耿繼梅,等.隆起糜爛性胃炎256例臨床病理分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2003,20(4):270-271.

[2]方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:1 905.

（本文編輯賀慧娥）

數(shù)。T 38.9℃，血常規(guī)檢查：WBC： 15.6×109。西醫(yī)診斷：陰囊壞疽。中醫(yī)診斷：囊脫（毒邪熾盛證）。治法：清肝利濕，解毒消腫。方擬龍膽瀉肝湯合仙方活命飲加減：龍膽草15 g，金銀花10 g，黃芩10 g，梔子10 g，車前子10 g，防風10 g，白芷10 g，當歸10 g，乳香10 g，沒藥10 g，炮山甲5 g，柴胡9 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次服。同時予以頭孢唑肟鈉靜脈滴注，日2次，每次2 g（溶于100 mL生理鹽水中），連用7天；潰瘍處用橡皮生肌膏紗條外敷，陰囊余處用如意金黃散、礬冰液調(diào)敷。二診：2010年6月28日。上藥服3劑后，患者疼痛明顯緩解，陰囊紅腫稍減輕，潰瘍面基底淡紅，有少量膿血性滲液?？诟桑{食尚可，小便黃，大便干結(jié)，夜寐可，舌紅，苔薄黃，脈弦。T 36.7℃。守方繼服，少佐以養(yǎng)陰之品。上方去防風，加生地黃15 g，熟大黃10 g。7劑。仍用如意金黃散外敷，潰瘍面放置慶大霉素紗條引流。三診：2010年7月5日。上藥服用7劑后，患者陰囊腫痛明顯減輕。查體：陰囊皮色正常，潰瘍面基底鮮紅，可見肉芽組織。小便正常，大便偏稀，舌淡紅，苔薄，脈弦細。仍用如意金黃散外敷，潰瘍面放置慶大霉素紗條引流。患者全身及局部癥狀基本消失，腐爛停止，新肉始生，雖有余熱，當以益氣養(yǎng)陰為主。方擬圣愈湯加減：熟地黃15 g，生地黃10 g，人參10 g，黃芪20 g，白芍10 g，玄參10 g，當歸10 g，牡丹皮10 g，金銀花10 g，黃柏10 g，乳香10 g，沒藥10 g。四診：2010 年7月12日。服上藥7劑后，患者癥狀基本消失。查體：陰囊無紅腫，陰囊潰瘍已近收口，約0.5 cm× 0.5 cm大小，基底淡紅，無滲液。T 37.6℃。血常規(guī)檢查：WBC：6.5×109。舌淡紅，苔薄白，脈弦。仍以上方5劑鞏固。

Academic Experiences Collection from Chief Physician Zhu Shikai in Treatment of Chronic Erosive Gastritis

ZHAO Kexue1,2

（1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, Jiangsu 210046, China; 2. Wuxi Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine, Wuxi, Jiangsu 214071, China）

Abstract〔〕Zhu Shikai, a chief physician, has worked on treating stomach and spleens diseases for more than 50 years. He has rich and unique experience in the diagnosis and treatment of erosive gastritis. Erosive gastritis exhibit different clinical manifestations and the clinical syndrome should be differentiated carefully. The disease can be identified by gastroscope and pathology, combined with grand and macro. We should pay attention to zang-fu organs relationship and the obstruction -removing therapy. The conventional method shows less effect, so can combine with constitutional syndrome differentiation. Treatment based on syndrome differentiation and pathogenesis, couplet medicines and diverse dosage form. The regulation of life and diet should be paid attention.

Keywords〔〕chronic erosive gastritis; micro -differentiation of disease; constitution differentiation; obstruction -removing therapy; Zhu Shikai

〔作者簡介〕趙克學(xué)，男，副主任中醫(yī)師,研究方向：脾胃病臨床研究。

〔基金項目〕國家中醫(yī)藥管理局“2014年朱世楷全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目”資助。

〔收稿日期〕2015-06-26

〔文章編號〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.10.013

〔文獻標識碼〕B

〔中圖分類號〕R256.3