周 微，楊秀煒*

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034）

楊秀煒教授治療陰虛水腫的臨床經(jīng)驗

周 微，楊秀煒*

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034）

陰虛；水腫；豬苓湯；楊秀煒

水腫是中醫(yī)學腎系疾病中最常見的病證之一?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》治從發(fā)汗、利水、攻逐等祛邪法和健脾補腎等扶正法為主，并強調(diào)活血化瘀在水腫病治療中的重要性。健脾補腎強調(diào)以補陽為主，較少提及陰虛證候及其治法，僅在腎陽衰微證后提及病至后期，腎陽久衰，陽損及陰，而致腎陰虧虛的病證。楊秀煒教授為全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、沈陽市名中醫(yī)，從事中醫(yī)腎病臨床20余年，臨床觀察水腫病人，發(fā)現(xiàn)陰虛水腫者亦不少見，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，辨證論治運用豬苓湯加減治療此類病證常能獲得滿意療效。筆者有幸跟師臨證，現(xiàn)將其經(jīng)驗報道如下。

1 病因病機

陰虛水腫病因大致有兩方面：（1）先天稟賦不足或后天失于調(diào)養(yǎng)。素體為陰虛體質(zhì)，水液運化失常而停聚；勞倦過度，脾土之陰受傷；正如《血證論》所言：“腎者水臟，……陰虛不能化水，則小便不利。 ”（2）水腫日久，治療中采用發(fā)汗、利尿、逐水及溫化之法皆能導致傷陰，同時水濕之邪，郁久化熱而耗陰；或由于西藥糖皮質(zhì)激素不良反應所致，水腫患者長期使用糖皮質(zhì)激素治療，特別是沖擊療法，大劑量的糖皮質(zhì)激素容易促使寒濕之邪化熱、生火、蘊毒，輕則傷津耗氣，重則灼陰煉液，傷陰的證候頗為明顯。應用激素治療，水腫雖然消退較快，但傷陰的情況更加突出，甚至出現(xiàn)陰虛火旺證候。

水腫多從腎論治，腎主水的生理功能主要是指腎中精氣的氣化功能，對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡，發(fā)揮著極為重要的調(diào)節(jié)作用，正如《素問·逆調(diào)論》稱“腎者水臟，主津液”。如果腎中精氣的蒸騰氣化失常，可引起關門不利，小便代謝障礙而發(fā)生尿少、水腫等病理現(xiàn)象。如《素問·水熱穴論》所說：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”腎氣由腎精所化，腎氣含有腎陰、腎陽。腎陰是產(chǎn)生腎中精氣的物質(zhì)基礎，而腎陽則是腎中精氣的功能反應，二者相互依存，相互制約，保持平衡，共同促進腎中精氣的生成并保證腎主水功能的實現(xiàn)。少陰陽虛，不能溫化水液，導致陽虛水泛；然少陰陰虛，無以主水，亦可致陰虛之水停。臨床多重視陽虛水停之證，易忽視陰虛水停之候。陰虛者，一則水停，二則腎陰虛不能上濟心火，又能產(chǎn)生內(nèi)熱，故形成水停與內(nèi)熱互結。

2 治法用藥

豬苓湯出自《傷寒論》第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”；《傷寒論》第223條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！痹凇督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》第17條和《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第13條分別指出“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。”“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！必i苓湯證的病機主要是：一為少陰陰虛陽盛，邪從熱化，熱與水結而成；二是陽明經(jīng)誤下傷陰，邪熱和水結于下焦而成。二者邪氣來路雖然不同，但導致陰虛水熱互結證的病機是一致的。張仲景針對陰虛水熱互結的病機而設豬苓湯，具有滋陰清熱利水的作用，為后世開創(chuàng)滋陰利水治法的先河。方中茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水；阿膠甘咸，滋補少陰真水；滑石甘滑而寒，清陽明之熱；五藥合方，滲利與清熱養(yǎng)陰并進，利水不傷陰，滋陰不斂邪，使水氣去，邪熱清，陰液復，諸證自解。

現(xiàn)代臨床與實驗研究表明，豬苓湯能有效改善水腫癥狀，對于腎炎引起的水腫，豬苓湯能降低尿蛋白和尿紅細胞數(shù)量[1-3]；下調(diào)血肌酐與尿素氮，通過提高腎小球濾過率改善腎功能[4]；抑制誘導腎小球系膜增生的白細胞介素-6、α-平滑肌肌動蛋白和轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達水平，從而減輕腎小球系膜增生、系膜外基質(zhì)積聚，延緩腎小球硬化進而出現(xiàn)腎功能衰竭的病理進程[5-6]。

3 病案舉例

朱某某，男，65歲。2012年3月5日初診。主訴：雙下肢水腫8年，加重1周?？淘\：雙下肢水腫，腰酸乏力，口干口苦，手足心熱，時胸悶氣短，腹脹納差，夜寐一般，小便量少略頻，大便略干，日一次。查體示舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈沉細。雙下肢水腫。尿常規(guī)：BLD（+），PRO（+++），RBC 3～5個/HP，WBC 5～10個/HP；生化全項：TP 60 g/L，ALB 40 g/L，BUN 7.8 mmol/L，SCR 86 μmol/L。中醫(yī)診斷：水腫（陰虛水熱互結證）；西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。治法：滋陰清熱利水。擬方：豬苓20 g，茯苓25 g，澤瀉10 g，阿膠15 g（烊化），滑石粉25 g，白術15 g，牡丹皮15 g，黃芪30 g，甘草15 g，火麻仁15 g，枳殼10 g，厚樸15 g，白花蛇舌草25 g。7劑，日1劑，煎湯300 mL分3次溫服。二診：2012年3月12日。患者雙下肢水腫較前有所消退，仍腰酸乏力，口干口苦減輕，無胸悶氣短，腹脹減輕，納可，小便量可，無頻急，大便尚可，日1次。查體示舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈沉細。雙下肢輕度水腫。尿常規(guī)：BLD （+），PRO（+++），RBC 3～5個/HP，WBC 0～2個/HP。調(diào)整中藥處方去枳殼、厚樸加懷牛膝20 g增強活血利水之力，7劑。三診：2012年3月19日?；颊唠p下肢水腫基本消退，輕度腰酸口苦，余無特殊不適，納寐尚可，二便調(diào)。查體示舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈沉細。雙下肢無浮腫。尿常規(guī)：BLD（+），PRO（++），RBC 1～3個/ HP。效不更方，病變隨診。

按語：本例患者水腫病史8年，現(xiàn)伴腰酸、口干口苦、手足心熱、小便量少略頻、大便干，查體見舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈沉細。符合陰虛水熱互結水腫之特點，故選用豬苓湯加減治療?；颊哧幪撍疅峄ソY氣機不利，豬苓湯滋陰清熱利水為主，加以行氣潤腸之品，疏通氣機，氣行則水（血）行。二診時患者氣機不利癥狀明顯減輕，故去行氣之藥而加以活血之品化瘀通絡利水。三診時患者癥狀明顯緩解，繼服上方。水腫日久或腫至后期失治、誤治之后，病人常出現(xiàn)面部潮紅、腰膝酸軟、口干舌燥、五心煩熱、頭暈目眩、或遺精及經(jīng)少經(jīng)閉、小便不利、舌紅少苔或無苔或苔白燥或苔黃燥、脈沉細或細數(shù)，臨床凡伴見有上述表現(xiàn)之水腫者，辨證為陰虛或陰虛水熱互結之水腫，可應用豬苓湯為主加減治療，即所謂“治病必求于本”。

[1]陳 明，郭選賢，楊相助.加味豬苓湯對腎小球系膜細胞中白細胞介素-6產(chǎn)生的影響[J].中國醫(yī)藥學報，1999，14(4)：21-22.

[2]張喜奎，王 賀.豬苓湯合健脾益氣藥治療系膜增生性腎小球腎炎的實驗研究[J].福建中醫(yī)藥，2010，41(4)：43-46.

[3]符楊浠，何澤云.何澤云教授運用豬苓湯治療腎系疾病經(jīng)驗舉隅[J].中醫(yī)藥導報，2012，18(5)：28-29.

[4]朱中驥.豬苓湯加減治療慢性腎小球腎炎57例[J].湖南中醫(yī)雜志，2003，19（2）：45.

[5]岑文新.六味地黃湯合豬苓湯治療慢性腎小球腎炎43例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29(11)：43-44.

[6]陳志展.豬苓湯合滋陰益腎藥治療系膜增生性腎炎的實驗研究[D].福州：福建中醫(yī)藥大學，2010.

（本文編輯 賀慧娥）

Clinical Experiences from Professor Xiuwei Yang in Treatment of Yin Deficiency to Edema Syndromes

Wei Zhou,Xiu-Wei Yang*
(The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Chinese Medicine,Shenyang,Liaoning 110034,China)

Yin deficiency;edema;Zhuling Decoction;Xiuwei Yang

R259

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.011

2015－01－02

遼寧省中醫(yī)藥臨床學(專)科能力建設項目(2013-Lnzyxzk-04)；遼寧省科學事業(yè)公益研究基金項目(2012002012)。

周 微，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腎臟疾病的中西醫(yī)結合臨床與研究工作。

*楊秀煒，女，碩士，主任醫(yī)師，E-mail：weiweium@163.com。