陳蘭玲

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

通絡(luò)消癥湯治療乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛夾瘀證的臨床觀察

陳蘭玲

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

目的 觀察通絡(luò)消癥湯治療乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛夾瘀證的臨床療效。方法 將80例乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛夾瘀證患者隨機分為觀察組和對照組各40例。兩組均用常規(guī)西藥抗病毒治療，觀察組加服通絡(luò)消癥湯，療程6個月。觀察兩組的臨床療效及治療前后中醫(yī)證候積分、肝功能、血小板、脾臟厚度、門脈寬度和血清肝纖維化指標(biāo)變化。結(jié)果 觀察組在臨床療效、改善肝功能、提高血小板、縮小脾臟厚度及門脈寬度、降低血清肝纖維化指標(biāo)方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 通絡(luò)消癥湯治療乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛夾瘀證具有較好的臨床療效，能有效提高血小板、縮小脾臟厚度及門脈寬度、降低血清肝纖維化指標(biāo)。

乙肝肝硬化代償期；肝郁脾虛夾瘀證；通絡(luò)消癥湯；脾臟厚度；門脈寬度；血清肝纖維化指標(biāo)

肝硬化是由多種病因引起的，以肝彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性進(jìn)行性肝病。臨床以門脈高壓和肝功能受損為主要表現(xiàn)，并伴有多器官多系統(tǒng)受累。臨床按照病程發(fā)展可分為代償期和失代償期。在我國肝硬化的主要原因是乙型肝炎引起，目前西醫(yī)在乙型肝炎肝硬化代償期的治療主要是抗病毒，雖然用抗病毒藥物治療，病毒抑制較快，但患者的脾臟仍逐漸增大，肝硬化仍呈進(jìn)行性發(fā)展。筆者在抗病毒治療的基礎(chǔ)上加以通絡(luò)消癥湯治療乙肝肝硬化代償期獲得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例均來自于2012年2月-2014年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病中心病人80例，先按就診先后順序排序，再運用隨機數(shù)字表法將80例患者隨機分為觀察組和對照組各40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別觀察組對照組n 40 40男/女（例）29/11 30/10年齡（歲）46.89±15.74 47.56±14.91病程（年）6.42±2.88 7.06±3.04

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》[1]中慢性乙型病毒性肝炎及代償期肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《病毒性肝炎防治方案（2000年版）》[2]中關(guān)于早期肝硬化的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）血清HBsAg(+)、HBeAg(+)，HBV-DNA≥104copies/mL，ALT持續(xù)或反復(fù)升高；或者血清HBsAg (+)，HBeAg(-)，HBV-DNA≥103copies/mL者，ALT持續(xù)或反復(fù)異常。且慢性乙型肝炎病程超過半年。（2）屬Child-Pugh A級。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾臟功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，但還沒有出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）或肝組織病理學(xué)檢查：表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及肝纖維化結(jié)節(jié)形成，兩者必須同時具備，才能診斷：肝實質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的肝細(xì)胞團(tuán)呈不同程度的再生及假小葉形成。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝膽病學(xué)組于2012年制定的 《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識》[3]中關(guān)于肝硬化肝郁脾虛證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：（1）脅肋脹痛；（2）情緒抑郁；（3）納差或食后胃脘脹滿；（4）倦怠乏力。次癥：（1）口淡乏味；（2）便溏不爽；（3）噯氣；（4）乳房脹痛或結(jié)塊；（5）舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緩。凡具備主癥（1）、（2）任一項加（3）、（4）任一項，加次癥 2項，可定為本證。肝郁脾虛夾瘀證：在肝郁脾虛證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)（1）面色晦暗；（2）肝脾腫大；（3）肝掌或蜘蛛痣；（4）舌質(zhì)暗或有瘀斑；（5）兩脅刺痛中的任一項即為本證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在18～65歲之間；（2）符合肝硬化代償期的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合中醫(yī)肝郁脾虛夾瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；（4）簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；（2）經(jīng)進(jìn)一步檢查排除其他原因引起的肝硬化，如丙型病毒性肝炎、乙型肝炎合并丁型病毒性肝炎者、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、膽汁瘀積性肝病、自身免疫性肝病、血吸蟲病、遺傳代謝性疾病、工業(yè)毒物或藥物及不明原因引起的肝硬化等；（3）合并有心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病，精神病患者；（4）患者不愿意合作者。

1.3 治療方法

兩組均予拉米夫定100 mg(葛蘭素史克制藥有限公司)+阿德福韋酯10 mg（正大天晴藥業(yè)有限公司）或者恩替卡韋0.5 mg（國產(chǎn)用正大天晴藥業(yè)有限公司，進(jìn)口用施貴寶制藥有限公司）抗病毒治療，每日1次，口服。觀察組加服通絡(luò)消癥湯，處方：雞血藤15 g，忍冬藤15 g，柴胡10 g，白芍20 g，太子參20 g，白術(shù)10 g，生黃芪20 g，茯苓15 g，土鱉蟲6 g，丹參15 g，地龍10 g，澤蘭15 g，桃仁10 g，牛膝10 g。水煎，每日1劑，分2次服。療程6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)中醫(yī)癥狀分級量化表[4]，主癥按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分，并記錄治療前、治療后3個月、6個月積分。（2）兩組治療前后肝功能檢查，包括白蛋白定量（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及血小板(PLT)計數(shù)。（3）兩組治療前、后肝門脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度。（4）治療前后血清肝纖維化指標(biāo)。（5）治療前、治療后3個月、6個月三大常規(guī)、心電圖、腎功能。并觀察記錄治療過程中有無不良反應(yīng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候療效判定[4]臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5.2 綜合療效判定 參照2011年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[5]中關(guān)于肝硬化的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：療程結(jié)束時，主要癥狀明顯改善；肝臟體積不變，脾臟腫大穩(wěn)定或縮小，無叩痛及壓痛；肝功能恢復(fù)正常。以上3項指標(biāo)保持穩(wěn)定3個月。有效：療程結(jié)束時，主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肝臟體積不變，脾臟腫大穩(wěn)定或縮小，無明顯叩痛及壓痛；肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上而未完全正常。無效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，等級資料用秩和檢驗，計量資料用“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較

觀察組綜合療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效及積分比較

觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組 （P＜0.05），見表3。兩組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后證候積分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組綜合療效比較 （例）

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

表4 兩組治療前后證候積分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與對照組比較△P＜0.05。下表同。

組別觀察組對照組n 40 40治療前18.18±5.74 16.96±6.02治療6個月后4.81±1.91▲▲△7.50±3.05▲▲

2.3 兩組治療前后肝功能及PLT比較

兩組治療前ALT、AST、ALB及PLT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后各項指標(biāo)較治療前明顯改善（P＜0.05，P＜0.01）；且PLT值觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后肝功能及PLT比較 （±s，n=40）

表5 兩組治療前后肝功能及PLT比較 （±s，n=40）

組別觀察組對照組治療前治療后治療前治療后ALT(U/L) 121.12±23.48 38.67±11.08▲▲119.10±24.96 44.70±17.16▲▲AST(U/L) 78.98±21.86 33.61±11.09▲▲81.13±23.46 37.41±12.62▲▲ALB(g/L) 33.94±3.18 37.36±3.74▲▲34.01±3.64 36.81±3.71 PLT(×1012/L) 52.84±15.75 74.90±15.04▲▲△53.03±16.10 58.07±14.21▲

2.4 兩組治療前后脾臟厚度及門脈寬度比較

兩組治療前脾臟厚度及門脈寬度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后各項指標(biāo)較治療前明顯改善（P＜0.05，P＜0.01）；對照組治療前后組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后脾臟厚度及門脈寬度比較 （±s，mm）

表6 兩組治療前后脾臟厚度及門脈寬度比較 （±s，mm）

組別觀察組n 40對照組40治療前治療后治療前治療后脾臟厚度59.7±13.2 30.3±5.1▲▲△58.1±11.4 54.6±9.8門脈寬度14.9±1.7 11.7±1.2▲△14.6±1.5 13.9±1.3

2.5 兩組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)比較

兩組治療前血清肝纖維化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后各項指標(biāo)較治療前明顯改善（P＜0.05，P＜0.01）；對照組治療前后組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 （±s，n=40，ng/mL）

表7 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 （±s，n=40，ng/mL）

組別觀察組對照組治療前治療后治療前治療后PCIII 204.43±56.04 86.84±24.25▲▲△201.54±59.72 161.38±45.31 LN 284.77±78.52 115.53±36.74▲△286.04±76.69 207.24±61.01 HA 310.02±78.21 93.21±31.11▲▲△307.15±77.24 253.62±68.22

2.7 安全性觀察

兩組病例未出現(xiàn)腎功能及心電圖異常，且治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

乙肝肝硬化代償期屬于中醫(yī) “脅痛”、“癥瘕”、“積聚”等范疇。2004年《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草案）》分為肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻、濕熱蘊結(jié)、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)6個證型。2006年《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》認(rèn)為正虛血瘀是基本病機，再分為肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛3型。2012年《慢乙肝中醫(yī)診療專家共識》分為濕熱蘊結(jié)、肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)6型。其病總因濕熱毒瘀虛，筆者根據(jù)病因特點，總結(jié)各家學(xué)說并結(jié)合自身長期的臨床經(jīng)驗認(rèn)為肝硬化代償期主要分為濕熱內(nèi)蘊、肝郁脾虛兩型，且各型中或多或少兼夾氣陰虛損、瘀血阻絡(luò)的證型，而且貫穿于疾病的始終。肝纖維化是慢乙肝進(jìn)展為肝硬化的必經(jīng)過程，是一個由淺及深、由輕至重的過程，且存在于該病的始終。要阻止該病的發(fā)展即要阻止或延緩肝纖維化。在慢乙肝時，首先是“濕熱”、“毒”等入絡(luò)，阻滯肝之經(jīng)絡(luò)，這一過程可以理解為肝病病絡(luò)，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致“瘀血”產(chǎn)生，瘀血既是病理產(chǎn)物，又作為病理因素使絡(luò)脈瘀滯更甚，進(jìn)一步產(chǎn)生肝硬變。通絡(luò)在肝硬化治療尤為重要。

通絡(luò)消癥湯以地龍、土鱉蟲為君藥，地龍活血通絡(luò)、除濕而不傷陰，土鱉蟲入肝經(jīng)血分，逐瘀消癥，兩者為辛潤通絡(luò)之藥，正合葉天士“每取蟲蟻迅速，飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”之搜剔絡(luò)邪（辛咸通絡(luò)）的治法；雞血藤養(yǎng)血和血通絡(luò)，忍冬藤清熱解毒、通絡(luò)，兩藥相合通絡(luò)化瘀消癥而不傷正氣；柴胡理氣疏肝，白芍養(yǎng)血柔肝，黃芪、太子參健脾益氣，丹參活血化瘀補血兼清血分瘀熱，牛膝益肝腎、活血通絡(luò)，澤蘭辛散溫通，性平不峻，活血化瘀兼利水消腫，桃仁活血化瘀兼能潤燥有辛潤通絡(luò)之功，白術(shù)、茯苓健脾除經(jīng)絡(luò)之濕以助通絡(luò)，甘草為使調(diào)和諸藥藥性。諸藥合用共奏通絡(luò)消癥、疏肝健脾、清熱利濕、益氣活血之效。本研究表明，通絡(luò)消癥湯能有效改善乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛夾瘀證的癥狀、肝功能，提高血小板，縮小脾臟厚度及門脈寬度，降低血清肝纖維化指標(biāo)，且臨床療效優(yōu)于對照組。說明通絡(luò)消癥湯安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。因此在對本病的治療過程中應(yīng)把“通絡(luò)消癥”放在乙肝肝硬化代償期治療的重要地位，尤當(dāng)重視“通絡(luò)”。

[1]中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19（4）：277.

[2]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8(6)：325-329.

[3]中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝膽病學(xué)組，世界中醫(yī)藥聯(lián)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病分組.慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(2012年1月)[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（3）：163-168.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：148，150-151.

[5]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19（4）：277-279.

（本文編輯 馬 薇）

Clinical Observation of Tongluo Xiaozheng decoction in the Treatment of Decompensated Hepatitis B Cirrhosis with Liver Stagnation and Spleen Deficiency with Stasis Syndrome

Lan-Ling Chen
(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Objective To observe the clinical effect of Tongluo Xiaozheng decoction on the treatment of decompensated hepatitis B cirrhosis with liver stagnation and spleen deficiency with stasis syndrome.Methods 80 patients were randomly divided into the observation group and control group,40 cases in each group.All patients were treated with antiviral Western medicine,patients in the observation group were administered Tongluo Xiaozheng decoction,the course of treatment was for 6 months.The clinical effect,TCM syndrome score,liver function,platelet,thickness of spleen,portal vein width and serum fibrosis index before and aftertreatmentwere observed before and aftertreatment.Results The observation group in improving blood platelet,thickness of spleen,portal vein narrow width and reducing the serum liver fibrosis index was significantly better than the control group(P＜0.05).Conclusion Tongluo Xiaozheng decoction showed good effect on the treatment of decompensated hepatitis B cirrhosis with liver stagnation and spleen deficiency clip stasis syndrome.It can effectively improve the platelet,and reduce the thickness of spleen,portal vein width and serum indexes of liver fibrosis.

decompensated hepatitis B cirrhosis;clip stasis syndrome of liver stagnation and spleen deficiency;Tongluo Xiaozheng decoction;the thickness of spleen and portal vein width;serum liver fibrosis index

R256.4；R657.31

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.015

2015－05－14

陳蘭玲，女，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事肝膽疾病的中醫(yī)藥防治研究。