系統(tǒng)性血管炎患者血漿1,3-β-D葡聚糖異常升高1例報(bào)告

李繁云李繁麗①

(內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市蒙中醫(yī)院腦一科內(nèi)蒙古烏海016000；①華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院急診科)

[關(guān)鍵詞]1,3-β-D葡聚糖系統(tǒng)性血管炎

[中圖分類號]R 543

[文章編號]2095-2694(2015)06-179-02

1病歷報(bào)告

患者，男，69歲。主因發(fā)熱1月，頭暈、頭痛11d于2012年5月12日入院。患者于入院前1個(gè)月無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴顏面部及雙下肢水腫，無明顯尿少及腰痛，當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)異常(具體不詳)，診斷為“腎炎”。給予雷公藤等藥治療后水腫消退，但仍間斷發(fā)熱，無規(guī)律性，體溫在38.0℃～39.0℃。于11d前大便時(shí)突發(fā)頭暈、頭痛，伴言語不利、惡心嘔吐，無肢體麻木及活動障礙，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。經(jīng)腦CT檢查，診斷為“腦出血”。經(jīng)治療后頭暈頭痛好轉(zhuǎn)，言語欠流利，無惡心、嘔吐，但仍間斷發(fā)熱，體溫在38.0℃左右，遂轉(zhuǎn)來我院。急診查腦CT示：①左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血吸收期改變;②左側(cè)側(cè)腦室少量積血;③右側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗死。

入院查體：T 37.2℃，P 66次/min，R 18次/min，BP 126/69mmHg。神志清楚，言語欠流利，貧血貌，雙下肢輕度指凹性水腫，余無陽性體征。

1.1實(shí)驗(yàn)室檢查反復(fù)化驗(yàn)血常規(guī)： 血紅蛋白(Hb)74～93g/L、血細(xì)胞(WBC)與血小板(PLT)正常范圍。血細(xì)胞分析：紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板形態(tài)未見明顯改變。便常規(guī)：潛血(-)，尿常規(guī)：潛血(±)，余正常。血液三項(xiàng)：葉酸、維生素B12正常，血清鐵蛋白826.23ng/mL。肝功能：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)79U/L、血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)49U/L，余正常。反復(fù)復(fù)查腎功能：血尿素氮(BUN) 10.57～23.56mmol/L、血清肌酐(Cr) 126～318umol/L。C反應(yīng)蛋白10.9mg/dL，血沉138mm/h。血糖、腫瘤系列及血培養(yǎng)正常范圍。病毒抗體系列、乙肝五項(xiàng)、肝炎系列、肥達(dá)氏反應(yīng)、外裴氏反應(yīng)、流行性出血熱抗體、梅毒螺旋體抗體及人免疫缺陷病毒抗體均陰性。血漿1,3-β-D葡聚糖測定(正常范圍：10～20pg/mL，觀察范圍<10pg/mL陰性，>10pg/mL陽性)：5月17日為192.9pg/mL，5月22日為877.8pg/mL，6月1日為962.9pg/mL，6月7日為297.7pg/mL。于5月31日去北京中日醫(yī)院化驗(yàn)抗核抗體系列：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(+)，抗髓過氧化物酶抗體213U/mL(正常值<20U/mL)。

1.2輔助檢查查胸及上下腹CT示：①考慮兩肺下葉感染，建議治療后復(fù)查;②兩肺上葉及右肺下葉多發(fā)泡性氣腫;③心影略增大;④心包積液;⑤兩側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉膨脹不全;⑥右腎類圓形低密度影;⑦肝膽胰脾及左腎CT平掃未見異常。

2診斷治療

患者入院后初步診斷為:①兩下肺炎;②兩側(cè)胸腔積液;③兩肺下葉膨脹不全;④腦出血(吸收期);⑤腦梗死(右側(cè)半卵圓中心);⑥貧血;⑦心包積液。給予抗炎抗病毒對癥支持為主的治療，患者仍發(fā)熱。5月17日考慮合并真菌感染，加氟康唑液0.2g，靜滴，1次/d， 5月22日氟康唑液加量0.2g，靜滴，2次/d，患者仍發(fā)熱，無規(guī)律性。6月2日確診為系統(tǒng)性血管炎，停氟康唑靜滴，給強(qiáng)的松片40mg口服，1次/d，生理鹽水100mL+環(huán)磷酰胺針0.2g，隔日1次，靜滴,3d后改環(huán)磷酰胺片50mg口服，2次/d，患者無發(fā)熱等特殊不適，6月8日出院。出院醫(yī)囑：強(qiáng)的松片口服共計(jì)8周后每10d減每天總量的10%,至維持量1.25mg，環(huán)磷酰胺達(dá)到總量10g后停藥。于7月11日門診復(fù)查，1,3-β-D葡聚糖<10pg/mL。隨訪至今，患者一直口服強(qiáng)的松片1.25mg，1次/d，一般狀況好，無任何不適。

3討論

血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病，可以是系統(tǒng)性的，可引起多系統(tǒng)臟器的功能障礙。一般認(rèn)為系統(tǒng)性血管炎的主要發(fā)病機(jī)制與感染源對血管的直接損害和免疫異常介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)這兩方面的因素有關(guān)。其中，免疫異常介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)中抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體介導(dǎo)造成免疫復(fù)合物沉積在血管壁，激活補(bǔ)體，從而導(dǎo)致血管的炎癥、壞死。

由于自身免疫功能低下，容易合并各種感染，包括真菌感染。真菌屬條件致病菌，可存在于正常人的皮膚和黏膜處，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)可侵襲機(jī)體，引起機(jī)會性感染[1]。目前，深部真菌感染的發(fā)病機(jī)制可能為條件致病性真菌在體內(nèi)被機(jī)體免疫系統(tǒng)破壞，真菌細(xì)胞壁中葡聚糖抗原成分大量釋放入血，導(dǎo)致其檢測值升高，明顯早于臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)檢查、影像學(xué)和組織病理學(xué)的改變[2]。

本例診治過程：患者發(fā)熱，起初尿常規(guī)異常，診斷為腎炎，給予雷公藤治療。隨后發(fā)生腦出血，經(jīng)治療神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱。之后檢查發(fā)現(xiàn)貧血、肝腎功能異常、肺炎、心包積液，給予抗炎抗病毒治療,效果不佳。分析患者年齡較大，免疫力低下，大量應(yīng)用抗生素易合并真菌感染，于5月17日據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測血漿1,3-β-D葡聚糖明顯增高，192.98pg/mL，考慮合并真菌感染，給予氟康唑治療。5月22日1,3-β-D葡聚糖更高877.8pg/mL，氟康唑加量，6月1日 1,3-β-D葡聚糖異常增高，962.9pg/mL，抗真菌治療無效。此后進(jìn)一步分析病程，據(jù)患者非特異性發(fā)熱，出現(xiàn)多系統(tǒng)病變(腦出血、貧血、肝腎功能受損、肺炎、心包積液)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白和抗髓過氧化物酶抗體明顯增高、血沉快以及特異性90%的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性等特點(diǎn)，于6月2日最后確診為系統(tǒng)性血管炎。給予強(qiáng)的松及環(huán)磷酰胺治療，患者病情好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱。于6月7日復(fù)查1,3-β-D葡聚糖下降為297.7pg/mL，強(qiáng)的松及環(huán)磷酰胺繼續(xù)按療程治療，于7月11日再復(fù)查1,3-β-D葡聚糖<10pg/mL，恢復(fù)正常。

患者1,3-β-D葡聚糖增高的原因可能有：①由于自身免疫力低下及雷公藤的免疫抑制作用，使侵襲性真菌感染的概率明顯上升。1,3-β-D葡聚糖是除接合菌屬外普遍存在于真菌細(xì)胞壁的一種特征性的多糖成分，其在正常人血漿中的濃度很低，但在侵襲性真菌感染者體內(nèi)卻明顯增高[3]。②免疫異常，出現(xiàn)假陽性。但1,3-β-D葡聚糖升高的真正原因也有待進(jìn)一步研究。

系統(tǒng)性血管炎為一組全身性疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)，且75%的患者有非特異性發(fā)熱，易誤診為感染性疾病，在無病原菌證據(jù)且抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)考慮到本組疾病可能。尤其1,3-β-D葡聚糖增高，考慮真菌感染給予抗真菌治療效果不理想時(shí)，除了分析給藥劑量不足、藥物間相互作用等問題外，應(yīng)考慮到免疫功能異常，存在免疫抑制的基礎(chǔ)疾病。本例起初診斷為感染性疾病，抗感染治療無效，最后確診為系統(tǒng)性血管炎，經(jīng)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后病情好轉(zhuǎn)，1,3-β-D葡聚糖恢復(fù)正常。

造成患者診斷困難的原因?yàn)椋杭膊”旧碛幸话l(fā)展過程，臨床診治初期沒有全面考慮多系統(tǒng)損害，且對系統(tǒng)性血管炎的認(rèn)識還不夠深入。在臨床實(shí)際工作中，仔細(xì)詢問病史、重視體檢十分重要，還應(yīng)結(jié)合輔助檢查，若出現(xiàn)多系統(tǒng)損害時(shí)，最好想到用一種疾病解釋。遇到1,3-β-D葡聚糖增高時(shí)考慮真菌感染，給予抗真菌治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮到免疫抑制的基礎(chǔ)疾病。

參考文獻(xiàn)

[1]張瑄，張碧麗，王文紅，等. 1,3-β-D葡聚糖在腎病綜合征合并真菌感染中的意義[J].中國當(dāng)代兒科雜志， 2008， 10(2)：249

[2]李政，李文聞，石青峰，等. 血漿1,3-β-D葡聚糖檢測對深部組織真菌感染的診斷價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(8)：993

[3]李軍，王浚霽，陳偉，等.(1,3)-β-D葡聚糖檢測對侵襲性真菌感染的診斷意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(17)：1804

(張愛國編輯)