云文科，王 劍，曹磊光，葛茂林，白 杰，李大文，李格當(dāng)，寶 音，任喜存

可吸收釘與克氏針內(nèi)固定治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折12例

云文科，王 劍，曹磊光，葛茂林，白 杰，李大文，李格當(dāng)，寶 音，任喜存

橈骨小頭骨折；可吸收釘；克氏針；內(nèi)固定

肘部外傷常會引起橈骨小頭骨折，其發(fā)生率占肘關(guān)節(jié)骨折的11%左右[1]。根據(jù)橈骨小頭骨折類型的不同，其治療方法也較多。橈骨頭切除術(shù)在遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)肘部力量減弱、外翻不穩(wěn)、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[2]，故目前對MasonⅡ型橈骨小頭骨折多采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，我院于2008-01至2012-08采用可吸收釘與克氏針內(nèi)固定治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折12例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中，男11例，女1例；年齡18～55歲，平均35歲；受傷原因：運動損傷1例，高處跌傷7例，交通傷4例。其中左肘關(guān)節(jié)4例，右肘關(guān)節(jié)8例，經(jīng)肘關(guān)節(jié)X線片或CT片確診為MasonⅡ型橈骨小頭骨折，不伴有神經(jīng)損傷，骨折均有>2 mm的移位。本組病例均在受傷后10 d內(nèi)根據(jù)傷情進(jìn)行了手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，采用全身麻醉或臂叢麻醉，將肘關(guān)節(jié)放置于胸前，屈曲90°，患肢前臂旋前以免損傷橈神經(jīng)深支，采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)路徑，從肘肌和尺側(cè)腕長伸肌之間進(jìn)入。顯露旋后肌并保護(hù)橈神經(jīng)深支，切開部分旋后肌和環(huán)狀韌帶，顯露橈骨小頭骨折處，直視下復(fù)位骨折，用2～3根1.0～1.5 mm直徑克氏針交叉固定，注意克氏針位置不能妨礙橈骨小頭旋轉(zhuǎn)。在橈骨小頭關(guān)節(jié)面邊緣用1.5 mm可吸收釘鉆頭斜向橈骨骨干方向鉆孔，測深，擰入長度合適的可吸收釘固定，釘尾與骨面相平或稍低，固定完畢后，旋轉(zhuǎn)前臂檢查橈骨小頭骨折是否穩(wěn)定，C形臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位固定良好后，將克氏針末端折彎剪斷后置于皮下。清洗關(guān)節(jié)腔，視情況修復(fù)環(huán)狀韌帶，放置引流，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后5 d切口消腫后，即進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后局麻下取出克氏針，進(jìn)一步加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期來院復(fù)查，拍攝X線片，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評定。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評定肘關(guān)節(jié)功能，從肘關(guān)節(jié)活動幅度、力量、疼痛評分、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面評定，滿分為100分，優(yōu)：95～100分，良：80～94分，可：60～79分，差：0～59分。

1.5 結(jié)果 本組12例均獲得隨訪，隨訪時間6～22個月，平均15個月，所有病例的X線片檢查顯示骨折均已骨性愈合，無內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨折移位等并發(fā)癥，Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果為：優(yōu)5例，良6例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。

2 討 論

橈骨小頭骨折在肘部骨折中較為常見，若處理不當(dāng)，易發(fā)生肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)炎[4]。橈骨小頭在肘關(guān)節(jié)功能中的作用為傳導(dǎo)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性[5]，因此，橈骨小頭骨折治療的目的是保持肘關(guān)節(jié)良好的活動度和穩(wěn)定性。橈骨小頭骨折按照Mason分類法可分為四型，張漢中等[6]認(rèn)為，MasonⅡ型橈骨小頭骨折應(yīng)當(dāng)切開復(fù)位內(nèi)固定，可以重建解剖結(jié)構(gòu)，維持骨折穩(wěn)定，進(jìn)行早期功能鍛煉，盡早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

2.1 聯(lián)合治療優(yōu)點 目前,MasonⅡ型橈骨小頭骨折內(nèi)固定常用的內(nèi)植物包括金屬空心螺釘、可吸收釘、克氏針或微型接骨板等?？耸厢槂?nèi)固定治療術(shù)后一般需要使用石膏等外固定支持，因為克氏針比較光滑，在術(shù)后功能鍛煉時容易從針道里脫出，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，關(guān)節(jié)功能早期鍛煉就無法進(jìn)行，所以容易引起關(guān)節(jié)活動障礙[7]。微型接骨板固定較為牢固，但需將骨折部分廣泛剝離顯露，因而手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時手術(shù)中還要注意微型接骨板安放的位置，以不能影響橈骨小頭旋轉(zhuǎn)活動功能為原則[8]，所以，使用要求較高。可吸收釘在體內(nèi)具有良好的生物相容性，植入25周后，可逐漸吸收、受力轉(zhuǎn)移至骨組織，從而促進(jìn)骨折的愈合[9]?？晌蔗攽?yīng)用于骨折固定，其最大的優(yōu)點是能夠免除二次手術(shù)，但也存在缺點，即韌性不足，抗扭轉(zhuǎn)力差，強(qiáng)度低于金屬內(nèi)固定物，易在早期出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象，僅可應(yīng)用于非負(fù)重區(qū)域與干骺端松質(zhì)骨的骨折，而且患者在術(shù)后外固定使用時間較長，限制了患肢功能的恢復(fù)，也限制了適用范圍[10]。

本組12例將可吸收釘與克氏針作為內(nèi)固定物，目的在于發(fā)揮可吸收釘與克氏針的優(yōu)點，避免其缺點?？晌蔗斣诠钦酃潭〞r，其釘尾經(jīng)過埋頭處理可與骨面相平，甚至低于骨面，不會妨礙肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動功能，而不像金屬內(nèi)植物那樣難以埋入骨面下，造成局部骨面不平整，金屬內(nèi)植物與周圍組織發(fā)生摩擦而使周圍組織增生，使關(guān)節(jié)活動和功能鍛煉受到影響，可能引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[11]?？晌蔗斪鳛閮?nèi)植物可以避免出現(xiàn)這種情況，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。再次，可吸收釘不需二次手術(shù)取出，簡化了治療過程，減輕了患者負(fù)擔(dān)。第三，可吸收釘影像學(xué)檢查不顯影，不會影響術(shù)后CT、MR等檢查。針對可吸收釘較低固定強(qiáng)度的弱點，使用克氏針可增加骨折固定強(qiáng)度，降低可吸收釘折斷概率，有研究表明可吸收釘加克氏針治療組的折斷率明顯低于單用可吸收釘治療組[12]。

2.2 手術(shù)治療要點 在顯露骨折時要避免損傷橈神經(jīng)，橈骨小頭關(guān)節(jié)面盡最大可能解剖復(fù)位，骨折復(fù)位和打入內(nèi)植物固定時動作要輕柔，以免引起骨折塊碎裂，導(dǎo)致固定難度增加?？耸厢樳M(jìn)針點應(yīng)不影響橈骨小頭旋轉(zhuǎn)，用可吸收釘固定時，釘尾與骨面相平或稍低，不會影響橈骨小頭的伸屈和旋轉(zhuǎn)功能。

2.3 術(shù)后功能鍛煉 固定骨折的克氏針針尾折彎后位于皮下，在進(jìn)行功能鍛煉時，會刺激周圍組織，可引起疼痛，腫脹，影響患肢的功能鍛煉，所以早期拔除克氏針的意義在于可以消除這種刺激，使功能鍛煉容易進(jìn)行。早期拔除克氏針后，骨折已有原始骨痂連接，具有一定強(qiáng)度，加上可吸收釘?shù)墓潭ㄗ饔?，可保證骨折部位具有足夠的固定強(qiáng)度，在功能鍛煉中不會折斷。在肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時應(yīng)循序漸進(jìn)，以主動功能鍛煉為主，被動功能鍛煉為輔。

橈骨小頭骨折采用切開復(fù)位可吸收釘與克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，充分發(fā)揮了可吸收釘與克氏針的優(yōu)點，比微型接骨板內(nèi)固定術(shù)顯露骨折部位損傷小，且操作也相對簡單；比單用可吸收釘或克氏針內(nèi)固定強(qiáng)度高，不容易發(fā)生內(nèi)固定失敗、骨折移位、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。因此，切開復(fù)位可吸收釘與克氏針內(nèi)固定術(shù)是一種實用、損傷小、對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有較好作用的橈骨小頭骨折治療方法。

[1] 張力丹，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜，等.橈骨頭骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(3):227-231.

[2] 馮傳漢，張鐵良．臨床骨科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：870．

[3] Broberg M A,Morrey B F. Results of delayed excision of the radial head of the fracture[J]．J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):669-674.

[4] 陶正剛.微型螺釘治療橈骨小頭粉碎性骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，15(5)：674-675.

[5] Morrey B F，Stormont T J．Force transmission through the radius head[J]．J Bone Joint Surg(Am)，1988，70(2):250-256.

[6] 張漢中,韓 運.手術(shù)與非手術(shù)治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折療效分析[J].實用骨科雜志，2009,15(2):97-98．

[7] 潘良春, 潘政軍, 殷 浩，等. Herbert釘內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折療效分析[J].臨床外科雜志, 2013，3(2):498-499.

[8] Ring D, Quintero J, Jupiter J B. Open reduction and internal fixation of the fractures of the radius head [J].Bone Joint Surg(Am),2002,84(10):1811-1815.

[9] 鄧海學(xué)，劉傳康，李 明，等.可吸收軟骨固定釘選擇性治療兒童關(guān)節(jié)周圍骨折[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33(19)：453-454.

[10] 陳艷玲，張 鵬.可吸收螺釘配合中藥治療距骨頸骨折14例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(9)：268-269.

[11] 黃新玉，王黎明，張 兵.可吸收棒治療橈骨小頭骨折結(jié)合中藥康復(fù)治療的臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(12)：3250-3252.

[12] 郭佳華.可吸收螺釘加用克氏針治療骨折的應(yīng)用效果比較[J].中國醫(yī)藥指南雜志，2013，11(12)：595-596.

(2015-01-19收稿 2015-03-06修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

云文科，碩士，主任醫(yī)師，E-mail：yunwenke66@126.com

010040 呼和浩特，武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院外二科

R683.41