王 繼

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

3D腹腔鏡在急性膽囊炎LC術(shù)中應(yīng)用的實踐探討

王 繼

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討3D腹腔鏡在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中應(yīng)用的臨床價值及手術(shù)體會。方法 篩選2015年3月我院普外科5例急性結(jié)石性膽囊炎患者，均為突發(fā)性右上腹痛。診斷明確后，應(yīng)用奧林巴斯3D高清腹腔鏡系統(tǒng)完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果 5例患者均順利完成手術(shù)，均放置腹腔引流管，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相當(dāng)；患者術(shù)后均恢復(fù)順利，術(shù)后72小時出院。結(jié)論 3D高清腹腔鏡在術(shù)中的視野解剖層次感強、操作空間位置感明確，3D腹腔鏡具備多角度旋轉(zhuǎn)功能，可消除術(shù)野死角、減少手術(shù)戳孔，因此手術(shù)操作更加精準，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有助于完成更為復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)。

3D腹腔鏡；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎

國內(nèi)近20年來腹腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，現(xiàn)階段腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準，具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕美觀等優(yōu)點[1]。我院隨著該技術(shù)的成熟和普及，急性膽囊炎甚至壞疽性膽囊炎也逐步成為相對適應(yīng)證，而選擇LC（必要時中轉(zhuǎn)開腹）已經(jīng)成為首選術(shù)式。普通腹腔鏡系統(tǒng)包括高清腹腔鏡系統(tǒng)所呈現(xiàn)的二維畫面難以獲得縱深感、空間感，雖然通過大量手術(shù)經(jīng)驗的積累和練習(xí)可熟練完成手術(shù)，但對急性膽囊炎及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者手術(shù)時，無法獲得類似開腹手術(shù)的立體解剖層次，對于腹腔內(nèi)器官與組織的遠近和前后關(guān)系難以準確判斷，影響了手術(shù)操作的精確度，從而增加了膽道損傷的風(fēng)險[2]。而3D腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)改變了這一現(xiàn)狀。在3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)下操作，具有高清、視野立體的特點，同時腹腔鏡鏡體前端可進行8個方向的自如旋轉(zhuǎn)，消除術(shù)野死角，大幅度提高了手術(shù)的精確性[3]。我院于2015年3月應(yīng)用奧林巴斯3D高清腹腔鏡系統(tǒng)完成急性膽囊炎患者LC 5例，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

5例患者中男性3名、女性2名，年齡38～74歲，既往有膽囊結(jié)石病史3～10年。5例患者均為進食油膩食物后出現(xiàn)突發(fā)性右上腹痛，經(jīng)過B超及上腹部CT常規(guī)檢查確診，并排除膽總管結(jié)石等其他膽道疾病，手術(shù)中均證實為急性膽囊炎。手術(shù)時間距初始疼痛時間9～50小時。5例患者術(shù)中均可見不同程度腹腔內(nèi)粘連，其中2例患者為重度粘連。

1.2 手術(shù)方法

5例患者診斷明確后均行急診手術(shù)，采用奧林巴斯3D高清腹腔鏡行“三孔法”膽囊切除術(shù)，于臍上緣置入10 mm套管針，劍突下、右鎖骨中線肋緣下分別置入10mm套管針和5mm套管針，氣腹壓為13mmHg。臍上緣套管針置入奧林巴斯3D高清腹腔鏡，主刀醫(yī)生、扶鏡手、器械護士均佩戴偏振眼鏡。術(shù)中分離膽囊與周圍組織間的粘連，暴露膽囊，鉗夾膽囊壺腹部，不同方向提拉膽囊，顯露膽囊前后三角；在3D視野下結(jié)合切換2D視野模式、色譜模式，進而辨析膽總管走向，觀察膽囊三角的“三管”關(guān)系；切開膽囊前后三角漿膜層，用吸引器鈍性分離與器械銳性分離相結(jié)合的方法解剖，分別解剖顯露膽囊管、膽囊動脈，并清晰顯示膽囊管匯入膽總管處后，分別使用鈦夾后離斷；完整剝離膽囊，膽囊床電凝止血（2例患者術(shù)中因膽囊床出血，行縫扎止血，觀察無滲血、膽漏）；自劍突下戳孔取出膽囊，放置腹腔引流管后，自右側(cè)鎖骨中線肋緣下戳孔引出，徹底排出腹內(nèi)CO2，撤除各手術(shù)器械，縫合各戳孔并固定引流管。

2 結(jié)果

5例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間45～120分鐘，平均為60分鐘，1例患者因3個月前膽源性胰腺炎導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連嚴重，手術(shù)時間較長，為120分鐘，其余患者手術(shù)時間與使用普通腹腔鏡手術(shù)時間相當(dāng)。術(shù)后病理診斷急性膽囊炎3例，急性化膿性膽囊炎l例，黃色肉芽腫性膽囊炎1例。本組5例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，于術(shù)后48小時拔除引流管，72小時出院。

3 討論

3 D高清腹腔鏡系統(tǒng)是利用人眼的仿生學(xué)原理，通過佩戴偏振眼鏡，使雙眼分別接收左、右鏡片系統(tǒng)內(nèi)圖像，獲得物體的空間縱深感，產(chǎn)生放大4倍的三維視覺效果。我院應(yīng)用奧林巴斯3D高清腹腔鏡系統(tǒng)完成急性膽囊炎LC 5例，結(jié)合文獻，與普通2D高清腹腔鏡手術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢。

3.1 3D腹腔鏡較2D腹腔鏡可降低急性膽囊炎LC中膽管損傷風(fēng)險

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普外科較常見的手術(shù)。與普通2D高清腹腔鏡相比，3D高清腹腔鏡下腹腔臟器呈現(xiàn)令人印象深刻的縱深感、空間感。膽囊、膽管等結(jié)構(gòu)的呈現(xiàn)類似開腹手術(shù)的立體層次關(guān)系，結(jié)合吸引器鈍性分離與器械銳性分離，膽囊三角暴露清晰；吸引器、分離鉗、電凝鉤等器械與膽囊的距離感、位置感強烈。使用普通2D高清腹腔鏡，尤其在急性膽囊炎導(dǎo)致膽囊高度水腫、體積變大，膽囊三角區(qū)充血水腫及解剖結(jié)構(gòu)不清時，存在術(shù)野死角，使得術(shù)者在術(shù)野死角操作時被迫更多地依賴自身經(jīng)驗，這也是實施急性膽囊炎LC出現(xiàn)膽管損傷的重要因素之一。3D高清腹腔鏡在手術(shù)時視覺上的解剖層次感增強、操作空間位置感明確，面對膽囊三角區(qū)高度水腫的情況，充分利用3D腹腔鏡頭端可8個方向自由調(diào)整角度以及色譜模式、二維模式自由切換等功能，消除術(shù)野死角，能夠充分了解“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)間的空間關(guān)系，在直視下解剖，可將急性膽囊炎LC中膽管損傷風(fēng)險明顯降低。

3.2 3D腹腔鏡系統(tǒng)可縮短初學(xué)者腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)時間

使用普通2D高清腹腔鏡，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中觀察到的是二維平面圖像，在操作空間、操作定位方面仍存在一定的局限性[4]，這導(dǎo)致要熟練實施此類手術(shù)需經(jīng)歷較長時間的學(xué)習(xí)，雖然經(jīng)過大量手術(shù)經(jīng)驗的積累與練習(xí)可逐步建立基于二維影像的空間感和位置感，但與3D影像比較仍有較大區(qū)別。Smith等[5]模擬腹腔鏡外科手術(shù)中抓握、切紙、穿刺針戴帽、縫合4項基本操作，將每次的操作時間、錯誤次數(shù)進行統(tǒng)計分析，支持3D腹腔鏡系統(tǒng)能顯著縮短學(xué)習(xí)時間的結(jié)論。

3.3 3D腹腔鏡的不足之處

3D腹腔鏡使用中最為明顯的不足之處為術(shù)者初期使用過程中出現(xiàn)眼脹、頭昏等不適，尤其是手術(shù)時間較長時更為明顯，但經(jīng)多臺手術(shù)的適應(yīng)及術(shù)中2D圖像切換等措施后，可逐漸適應(yīng)3D影像。

綜上所述，3D腹腔鏡更加貼近人眼三維成像效果，可給人三維的空間感和位置感，使得急性膽囊炎LC的操作更為精準，能降低手術(shù)膽管損傷的風(fēng)險。

[1]Giuseppe Borzellino，Claudio Cordiano.膽石病的診斷與治療[M].吳碩東，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2]黃志強.21世紀外科從2D到3D——從腹腔鏡到機器人[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2010，4（3）：1-4.

[3]Tanagho Y S，Andriole G L，Paradis A G，et al.2D versus 3D visualization：impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery skill set[J].JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（9）：865-870.

[4]Buchs N C，Morel P.Three-dimensional laparoscopy：a new tool in the surgeon's armamentarium[J].Surg Technol Int，2013（23）：19-22.

[5]Smith R，Day A，Rockall T，et al.Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance ofminimally invasive surgical skills[J].Surg Endosc，2012，26（6）：1522-1527.

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1671-1246（2015）12-0138-02