詹渭鵬，王海軍，楊屹立，吳　燾

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

原發(fā)性小腸淋巴瘤的研究進(jìn)展

詹渭鵬1，王海軍1，楊屹立2，吳燾1

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

原發(fā)性小腸淋巴瘤起病隱匿，患者常因并發(fā)癥而就診，其發(fā)病原因尚不清楚，可能與機(jī)體免疫系統(tǒng)失衡有關(guān)；亦有人認(rèn)為與某些病毒（如EBV）感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)、各種實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查有助于其診斷，對疑似有腸道腫瘤或觸診捫及腫塊而各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，可行開腹探查以明確診斷并去除病灶，最終診斷需要依靠病理學(xué)檢查。在治療上，應(yīng)爭取徹底切除原發(fā)病灶，將病變小腸連同腸系膜區(qū)域淋巴結(jié)一并掃除。對于不能行根治性切除的爭取做姑息性手術(shù)，切除梗阻的腸段，恢復(fù)腸道通暢。個(gè)別病變難以切除者可做短路手術(shù)。術(shù)后采取放療、化療等綜合治療方法。

小腸原發(fā)淋巴瘤；臨床研究；綜合治療

原發(fā)性小腸淋巴瘤（Primary Small Intestine Lymphoma，PSIL）是較少見的消化道惡性腫瘤，起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被誤診［1］。在病理上多以非霍奇金淋巴瘤為主，以小腸來源的多見，結(jié)腸受累者少見。原發(fā)性小腸淋巴瘤占所有原發(fā)性惡性小腸腫瘤的40%～50%，可發(fā)生于小腸的任何部位，但以淋巴豐富的回腸遠(yuǎn)端發(fā)生率最高。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹水、出血、肝脾腫大和彌漫性淋巴結(jié)腫大、營養(yǎng)不良、不規(guī)則發(fā)熱，也可能是周期性發(fā)熱、全身乏力、厭食、消瘦等，因此易誤診為闌尾膿腫、腸套疊等外科急腹癥［2］。

1　原發(fā)性小腸淋巴瘤概述

1.1定義

小腸淋巴瘤通常分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性小腸淋巴瘤的病變只局限于小腸黏膜下淋巴組織，沒有全身其他淋巴結(jié)或淋巴組織浸潤的淋巴瘤，且滿足Dawson標(biāo)準(zhǔn)：（1）無淺表淋巴結(jié)腫大；（2）無縱隔淋巴結(jié)腫大；（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常；（4）肝脾無異常發(fā)現(xiàn)；（5）病變以消化道為主，只轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)［3］。

1.2病理特點(diǎn)

PSIL為起源于小腸壁黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，組織病理學(xué)上幾乎90%的PSIL是B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤，僅少數(shù)為T細(xì)胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，其中彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的類型，并且某些組織亞型與發(fā)病部位有一定的關(guān)聯(lián)性，如套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）多見于末端回腸、空腸和結(jié)腸，腸道相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤（EATL）多見于空腸，而濾泡淋巴瘤（FL）多見于十二指腸，形成分布上的區(qū)域變化［4-5］。PSIL在病理上可分為潰瘍型、腫塊型、息肉型及浸潤型，如侵及黏膜，破壞上皮細(xì)胞，可表現(xiàn)為巨大的單一潰瘍，也可為多發(fā)性淺表潰瘍，空腸多見，易引起腸穿孔；也可表現(xiàn)為腸壁內(nèi)腫塊，并向腸腔隆起呈息肉狀腫塊，同時(shí)可有中央潰瘍形成，易引起腸梗阻，這種情況回腸淋巴瘤多見；也可呈局限性或彌漫性浸潤，可使腸壁增厚、黏膜皺襞隆起、腸管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張腸蠕動(dòng)減慢、小腸彌漫性受累，從而致小腸吸收不良。

1.3臨床特點(diǎn)

PSIL的病因目前尚未完全闡明，但研究發(fā)現(xiàn)其與環(huán)境因素、病毒感染、遺傳因素、免疫缺陷、某些腸道疾病、藥物等因素有關(guān)。相關(guān)報(bào)道［6］指出，PSIL多表現(xiàn)為腹痛、腹部腫物、消化道出血、腸梗阻、發(fā)熱、消瘦等。腹痛一般呈局部痙攣性疼痛，疼痛部位可因腫瘤所在腸段而異，多為臍周和下腹部，有陣發(fā)性絞痛者應(yīng)注意腸梗阻，急性持續(xù)性腹痛者應(yīng)注意腸穿孔發(fā)生；部分PSIL常合并腹水，多為乳糜性，多見于腸系膜廣泛浸潤或腹膜后腫瘤浸潤者；消化道出血多呈間歇性黑便及慢性貧血，消化道大出血者少見；彌漫性小腸淋巴瘤可有明顯的腸吸收不良、低蛋白血癥、體重下降及水電解質(zhì)紊亂。PSIL血清腫瘤學(xué)指標(biāo)（癌胚抗原、CA19-9）常無明顯變化［7］。

2　原發(fā)性小腸淋巴瘤的診斷學(xué)進(jìn)展

2.1小腸X線鋇餐造影檢查

小腸X線鋇餐造影檢查（SBE）是影像學(xué)上對小腸惡性腫瘤的常規(guī)首選檢查方法，經(jīng)濟(jì)、方便、直觀，在診斷上除可以顯示腸道黏膜的改變外，還有利于顯示潰瘍、瘺道等，并可觀察病變段腸管的柔軟度，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。SBE可顯示小腸淋巴瘤累及黏膜面和管腔改變，主要表現(xiàn)為腸道輪廓線不規(guī)則，可見龕影，腸腔狹窄和擴(kuò)張交替出現(xiàn)，小腸黏膜皺襞破壞樣改變，腸蠕動(dòng)消失，小腸受壓移位，有時(shí)可見竇道［8］。但由于插管技術(shù)要求高，且給患者造成的痛苦大，故不能得到廣泛開展。

2.2超聲診斷

超聲診斷簡便快捷、安全經(jīng)濟(jì)，多能發(fā)現(xiàn)腸管病變，而且對腫大淋巴結(jié)的顯示具有較高的敏感性［9］。PSIL的超聲表現(xiàn)具有一定特征：PSIL沿腸管浸潤分布者，超聲表現(xiàn)為腸壁呈不規(guī)則、增厚的條索狀低回聲，其中間為細(xì)長的強(qiáng)回聲帶；腫塊型PSIL超聲聲像圖表現(xiàn)為不規(guī)則形低回聲團(tuán)塊，其中間無明顯強(qiáng)回聲帶，腫瘤邊界清楚，同時(shí)超聲診斷還可以實(shí)時(shí)觀察腸管蠕動(dòng)情況，由于腸道淋巴瘤不引起促結(jié)締組織生長反應(yīng)，因此腸管柔軟［10］。專門針對PSIL行超聲診斷的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，正確率亦不一致，因此超聲在本病中可以引導(dǎo)穿刺，取出部分腫物組織進(jìn)行病理活檢并進(jìn)行定性。

2.3CT檢查

多排螺旋CT為目前小腸腫瘤檢查（包括淋巴瘤）應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)技術(shù)，越來越多地應(yīng)用于確診或疑似小腸淋巴瘤患者的評估，它能提供腸內(nèi)或是腸壁外的信息，同時(shí)可以用于小腸淋巴瘤的分期、治療后隨訪。PSIL的螺旋CT表現(xiàn)以不同形式的腸壁增厚為主要特征，黃桂填等［1］提出具有以下特點(diǎn)能為診斷提供重要依據(jù)：（1）腸壁增厚，腸腔擴(kuò)張；（2）分析同層面病變不同時(shí)相的圖像，顯示大多病變腸管形態(tài)可變，仍能保持一定的擴(kuò)張度和柔軟度；（3）病變外侵較少；（4）分析各期強(qiáng)化CT值，其增強(qiáng)前后差值為20～35 HU，提示PSIL為輕、中度的腫瘤。CT快速、方便、易行，能觀察腫瘤與腸壁及周圍組織的關(guān)系，能顯示腫瘤形態(tài)、大小、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊界，同時(shí)能顯示其對周圍組織的浸潤及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)大小，有利于腫瘤診斷、分期、鑒別診斷，為手術(shù)方式和治療方案的選擇提供參考依據(jù)［11-12］。

2.4MRI檢查

MRI從純形態(tài)學(xué)圖像診斷發(fā)展成為功能與形態(tài)相結(jié)合的檢查方法，對小腸病變的診斷很有價(jià)值。采取MRI檢查能夠?qū)π∧c淋巴瘤進(jìn)行疾病診斷，其主要特征性征像為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、管壁明顯增厚、管腔擴(kuò)大、內(nèi)壁粗糙、形態(tài)固定且可見結(jié)節(jié)樣突起［13］。Lohan等回顧性分析了10例小腸淋巴瘤的MRI檢查特點(diǎn)，研究認(rèn)為小腸MRI能夠準(zhǔn)確評估小腸淋巴瘤患者腸腔完整性、腸壁畸形及腸腔外病變程度，并認(rèn)為小腸MRI檢查在評價(jià)小腸淋巴瘤潛在的病理級別及是否合并乳糜瀉中具有較高的臨床診斷價(jià)值。

2.5病理學(xué)檢查

內(nèi)鏡下取活組織行病理檢查是診斷小腸原發(fā)性淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于小腸處于消化道的中間位置，常規(guī)胃鏡和結(jié)腸鏡一般只能檢查到屈氏韌帶附近約20 cm和回腸末端的小腸，傳統(tǒng)的推進(jìn)式小腸鏡也僅能到達(dá)屈氏韌帶80～120 cm處，大部分小腸均無法檢查到。近年來，隨著雙氣囊小腸鏡在臨床上的普及，明顯提高了小腸原發(fā)性淋巴瘤的術(shù)前檢出率，此法可直觀發(fā)現(xiàn)小腸病灶并進(jìn)行活檢，成為術(shù)前診斷的主要方法，但此檢查耗時(shí)長，患者不易耐受，并可能引起出血、穿孔等并發(fā)癥。有相關(guān)報(bào)道［14-15］指出，內(nèi)鏡下活檢病理與術(shù)后病理符合率僅為62.5%，因此原發(fā)性小腸淋巴瘤的確診目前還主要依賴于術(shù)后的病理檢查。

3　原發(fā)性小腸淋巴瘤的治療進(jìn)展

3.1手術(shù)治療

外科手術(shù)一直是PSIL的主要治療手段，切除病灶可緩解癥狀，并可減少穿孔、出血、梗阻或腸套疊等PSIL引起的并發(fā)癥［16］。手術(shù)切除也是取得明確的病理診斷和臨床分期的重要手段，有助于指導(dǎo)臨床治療。手術(shù)切除及清掃范圍應(yīng)視腫瘤部位、大小、侵襲范圍等綜合因素決定。對有手術(shù)指征的PSIL患者應(yīng)果斷行剖腹探查術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。局限性原發(fā)性小腸淋巴瘤以徹底的手術(shù)切除為首選，術(shù)后復(fù)發(fā)或病變局限而不能切除者，可應(yīng)用局部放療或化療。對于早期PSIL僅僅局限于黏膜下層的，有可能通過手術(shù)切除實(shí)現(xiàn)長期無病生存。難以根治性切除的原發(fā)性小腸淋巴瘤可以降低腫瘤負(fù)荷為目的將主灶腫瘤切除，術(shù)后對不能完全切除或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行相關(guān)輔助治療。行原發(fā)性小腸淋巴瘤根治性切除手術(shù)時(shí)，腸管切緣應(yīng)距腫瘤邊緣10 cm以上，自根部離斷小腸血管，并清掃周圍的淋巴結(jié)，當(dāng)腫瘤侵犯周圍臟器時(shí)，可一并切除，避免復(fù)發(fā)［17-18，15］。術(shù)中應(yīng)避免擠壓瘤體以降低術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

3.2化療

大劑量化療為PSIL重要治療手段之一，傳統(tǒng)化療方案為CHOP或MAC0P，但某些高度惡性的原發(fā)性小腸淋巴瘤對傳統(tǒng)的化療方案并不敏感［4］。在不同的情況下選擇化療的原則也存在差異：（1）對于侵襲性PSIL，無論分期如何，應(yīng)選擇以化療為主的綜合治療模式；（2）對于惰性PSIL，如果分期為ⅢE～ⅣE，應(yīng)首選化療，只有在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、穿孔及梗阻時(shí)才考慮手術(shù)，以治療PSIL引起的并發(fā)癥；（3）因各種原因選擇手術(shù)的PSIL患者術(shù)后都應(yīng)該接受一定程度的化療。

3.3放療

PSIL的放療一直存在爭議，因?yàn)楦共糠暖煹南嚓P(guān)并發(fā)癥較嚴(yán)重，包括放射性腸炎、腸穿孔等。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為放療在腸道淋巴瘤治療中也占有一定的地位［19］，單純行手術(shù)治療的PSIL患者術(shù)后行輔助放療可降低局部復(fù)發(fā)率。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腸道病灶的定位更加精確，三維適形放療的應(yīng)用以及合理的劑量控制，放射性腸炎、腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)病率也在降低。

綜上所述，迄今為止尚無PSIL的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，很多學(xué)者對于手術(shù)切除的療效給予肯定，但目前首選或單用手術(shù)治療PSIL的患者有所減少。接受手術(shù)切除的患者多數(shù)是因?yàn)樾g(shù)前診斷不明確或者是急腹癥手術(shù)［1-2，19］。對PSIL目前較為認(rèn)同的治療模式為：（1）早期患者行手術(shù)加輔助化療；（2）進(jìn)展期患者聯(lián)合應(yīng)用化療和放療；（3）根據(jù)病理類型和分期選擇不同的化療方案，應(yīng)注意化療時(shí)腸穿孔和出血的并發(fā)癥出現(xiàn)，尤其是對于腫瘤負(fù)荷較大的患者。近年來，隨著惡性淋巴瘤的免疫學(xué)、分子生物學(xué)研究取得的進(jìn)展，PSIL的診斷方法和治療手段都有相應(yīng)的改進(jìn)，但還需對其治療模式以及預(yù)后改善的相關(guān)問題進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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