趙 云

(河南省信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院外科，信陽(yáng)市 46400)

髖關(guān)節(jié)周圍疾病包括骨折、股骨頭壞死等，是目前臨床上常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著對(duì)髖關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)的深入了解以及人工材料的應(yīng)用，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療髖關(guān)節(jié)周圍疾病中應(yīng)用廣泛。但是術(shù)后疼痛往往是患者康復(fù)過(guò)程中面對(duì)主要的問(wèn)題［1］。我們對(duì)80例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛輔助早期康復(fù)訓(xùn)練，觀察自控鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年6月至2013年6月期間我院骨科行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，男40例，女40例。年齡58～76歲，平均(65±4．2)歲。股骨頸骨折38例，股骨頭壞死36例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折6例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均排除有嚴(yán)重的冠心病、肝腎功能不全及精神病和認(rèn)知功能障礙。將80例患者隨機(jī)分為2組，每組各40例，一組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)，另一組口服鎮(zhèn)痛藥。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 術(shù)中均采用硬膜外連續(xù)麻醉，手術(shù)時(shí)間1．5～2h。手術(shù)均順利，均未輸血等?；颊咝g(shù)程均保持清醒。術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用電腦控制微量泵及自控式按鈕。藥物持續(xù)時(shí)間為48～72h?？诜幬餅槿麃?lái)昔布膠囊(“西樂(lè)葆”，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063，輝瑞制藥有限公司)，200mg/次，2 次/d。

1．3 護(hù)理

1．3．1 術(shù)前護(hù)理 手術(shù)前向患者及家屬說(shuō)明鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)點(diǎn)及必要性，說(shuō)明適量的鎮(zhèn)痛藥對(duì)術(shù)后傷口的愈合不會(huì)造成影響，與注射容易成癮的阿片類止痛藥有所區(qū)別，仔細(xì)把簡(jiǎn)單的操作方法和使用時(shí)應(yīng)該注意的事項(xiàng)告知患者，讓其消除疑慮。

1．3．2 術(shù)后護(hù)理和觀察 除了需要監(jiān)測(cè)患者的生命體征外，還需要密切觀察他們的意識(shí)情況以及詢問(wèn)患者疼痛情況，并做好記錄。高危、高齡患者術(shù)后病情變化大，更應(yīng)該提高警惕，重點(diǎn)觀察意識(shí)、血壓、藥物抑制等。

1．3．2．1 術(shù)后處置 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，使用自控式鎮(zhèn)痛泵的患者，首先要妥善固定好鎮(zhèn)痛泵，防止脫落，重點(diǎn)觀察鎮(zhèn)痛效果，其次是觀察鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、惡心、嘔吐以及尿潴留等，并給予對(duì)癥護(hù)理，以達(dá)到最佳治療效果。

1．3．2．2 疼痛的觀察及護(hù)理 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后24～48h是切口最疼痛的時(shí)候，要加強(qiáng)疼痛的護(hù)理教育，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)了解和評(píng)估患者的疼痛，并幫助控制疼痛，而不應(yīng)鼓勵(lì)忍耐疼痛。護(hù)士在術(shù)后要多與患者交流溝通，藥物止痛仍然是目前解除疼痛最有效的措施。

1．3．2．3 鎮(zhèn)痛藥引起不良反應(yīng)的護(hù)理和觀察 ①呼吸抑制的觀察和護(hù)理:注意患者呼吸頻率以及幅度，可適當(dāng)對(duì)止痛藥的濃度進(jìn)行調(diào)整，對(duì)患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更應(yīng)提高警惕，盡可能使用心電監(jiān)護(hù)儀來(lái)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。當(dāng)血氧飽和度低于95%時(shí)，應(yīng)加大吸氧濃度，防止呼吸抑制的發(fā)生。本組80例髖關(guān)節(jié)置換患者中，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生呼吸抑制1例，對(duì)照組發(fā)生呼吸抑制2例，考慮為麻醉藥品對(duì)呼吸中樞抑制所致，通過(guò)吸氧，給予可拉明靜脈注射后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)不良后果。②血壓的觀察和護(hù)理:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中失血發(fā)生率較高，加上硬膜外局麻藥羅哌卡因易引起低血壓，所以術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化，補(bǔ)足血容量，維持血壓穩(wěn)定。當(dāng)血壓較基礎(chǔ)血壓下降20%時(shí)，應(yīng)暫停使用鎮(zhèn)痛藥，加快輸液速度，并告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。在80例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，使用PCA者發(fā)生血壓下降1例，使用羅哌卡因以外阿片類鎮(zhèn)痛藥者發(fā)生血壓下降3例，通過(guò)有效補(bǔ)足血容量，加快輸液速度，血壓均可恢復(fù)正常。③惡心、嘔吐的觀察和護(hù)理:止痛藥物對(duì)延髓嘔吐中樞的興奮作用是引起嘔吐、惡心的主要原因，嘔吐可增加腹壓，引起傷口出血，不利傷口愈合，尤其在麻醉清醒時(shí)，嘔吐物容易引起患者窒息，因此，術(shù)后應(yīng)讓患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，避免不良刺激，必要時(shí)可用止吐藥胃復(fù)安10mg肌肉注射。在80例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，使用PCA者發(fā)生惡心、嘔吐2例，使用羅哌卡因以外阿片類鎮(zhèn)痛藥的發(fā)生嘔吐、惡心5例，通過(guò)給予胃復(fù)安10mg肌肉注射后緩解。④體溫的觀察和護(hù)理:實(shí)驗(yàn)組40例，無(wú)1例體溫下降，對(duì)照組有1例，分析原因?yàn)樾g(shù)中麻醉大量輸液、輸血等因素，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)體溫降低、寒戰(zhàn)，因此，術(shù)后返回病房應(yīng)立即測(cè)量體溫，低于35．5℃時(shí)，應(yīng)每30min測(cè)1次，加強(qiáng)保暖，升高室溫，但避免用熱水袋，以免燙傷。⑤尿潴留的觀察和護(hù)理:一般應(yīng)盡量留置尿管24h，實(shí)驗(yàn)組無(wú)尿潴留病例，對(duì)照組有3例。尿管拔出后4h未自解小便，可讓患者聽流水聲，或熱敷按摩膀胱區(qū)，促進(jìn)自解小便;如患者6h尚未解小便，應(yīng)按無(wú)菌技術(shù)操作原則重新為患者導(dǎo)尿，留置尿管期間，每日更換尿袋一次，進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理兩次，定時(shí)關(guān)閉尿管，放尿10次，以訓(xùn)練膀胱功能，鼓勵(lì)患者多飲水。⑥皮膚護(hù)理:防止褥瘡的發(fā)生，手術(shù)6h后，每2h為患者翻身一次，翻身時(shí)檢查皮膚受壓情況，及時(shí)對(duì)癥處理，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止患者脫髖，在骨突出處放防褥瘡墊，保持患者皮膚清潔干燥。

1．4 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果:分別在術(shù)后24h、48h、72h使用VAS評(píng)分法對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。0分為無(wú)痛，10分為強(qiáng)痛［2］。②不良反應(yīng):觀察患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈等情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后12h、48h、72h的 VAS評(píng)分，自控鎮(zhèn)痛組分別為(2．4 ±0．2)、(2．6 ±0．3)、(3．3 ±0．2)，口服藥鎮(zhèn)痛組則分別為(8．4 ±0．3)、(7．3 ±0．1)、(7．5±0．4)，兩組各時(shí)項(xiàng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。前者優(yōu)于后者。

2．2 不良反應(yīng) 自控鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐4例，口服藥鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐3例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)周圍疾病主要且有效的方法，能夠早期并迅速地減輕疼痛，恢復(fù)下肢力量，提高患者的生活質(zhì)量［2］。但是，手術(shù)后早期的疼痛比較明顯，尤其是在患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)候更加明顯。因此術(shù)后早期進(jìn)行必要的鎮(zhèn)痛治療，使患者在無(wú)痛或輕痛的條件下進(jìn)行康復(fù)，可以減少并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［2］。

手術(shù)患者以老年人居多，術(shù)后常規(guī)抗凝治療容易造成高齡患者功能已降低的血管繼發(fā)性出血，硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)留置的硬膜外管在理論上及臨床上均有可能造成繼發(fā)的椎管內(nèi)出血，這種出血將是難以控制的、災(zāi)難性的出血。同時(shí)，老年患者往往伴有明顯的脊柱退變和畸形，這也影響術(shù)后留置硬膜外管的安全性，可能會(huì)發(fā)生斷管等意外。這些因素都明顯限制了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。靜脈自控鎮(zhèn)痛直接接在靜脈留置針上，應(yīng)用方便、簡(jiǎn)單，自控性按鈕易于控制，靈活機(jī)動(dòng);靜脈用藥對(duì)肌力影響小，安全性高，不良反應(yīng)少，能明顯減少中樞神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

對(duì)于自控性鎮(zhèn)痛的管理，術(shù)后必須保證自控性鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)誤，才能保證鎮(zhèn)痛效果滿意。首先，護(hù)士要熟練掌握其工作原理，能夠處理常見(jiàn)的報(bào)警情況;其次，要時(shí)刻確保術(shù)后自控性鎮(zhèn)痛裝置各接口、導(dǎo)管不被受壓、牽拉、折斷等，甚至導(dǎo)管脫出;另外，及時(shí)監(jiān)測(cè)、記錄患者生命體征和鎮(zhèn)痛的效果，隨時(shí)觀察并防止針孔、穿刺部位感染，術(shù)后各種管道在患者體表受壓部位引起“壓瘡”等;時(shí)刻注意自控性鎮(zhèn)痛裝置的用藥量、濃度和輸注速度有無(wú)異常，防止藥物劑量不足或過(guò)量引發(fā)的各種不良反應(yīng)，同時(shí)要準(zhǔn)備相應(yīng)的急救措施，防止呼吸抑制等嚴(yán)重情況發(fā)生［4］。

對(duì)于鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，首先應(yīng)清楚自控性鎮(zhèn)痛常見(jiàn)的并發(fā)癥，如呼吸抑制、尿潴留、惡心嘔吐等，并能與骨折創(chuàng)傷后的并發(fā)癥及時(shí)區(qū)別。應(yīng)連續(xù)觀察鎮(zhèn)痛后呼吸情況，如患者呼吸頻率逐漸下降，并低于16 次/min時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，立即給予面罩吸氧［5，6］。尤其是老年男性及不習(xí)慣臥床的尿潴留患者，應(yīng)勤觀察并按壓下腹部，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留狀況。心理暗示等方法無(wú)效時(shí)，及時(shí)給予導(dǎo)尿。惡心嘔吐是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，往往在進(jìn)食后出現(xiàn)，可以調(diào)小鎮(zhèn)痛藥物劑量及給予鎮(zhèn)吐治療等。

總之，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期有效的鎮(zhèn)痛治療能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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