楊 勇 朱一蒙 劉曉強 沈榮明 崔建勇 朱棟麟

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州市立醫(yī)院胸外科、蘇州市腫瘤診療中心，江蘇省蘇州市 215001)

肺癌是臨床疾病中最常見的癌癥，死亡率高。因環(huán)境污染和社會老齡化，肺癌的發(fā)病率不斷升高。全胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小和恢復快，逐步得到了國內(nèi)外同行的認可。我們自2012年1月到2014年9月共對106例肺癌患者進行全胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 行全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)共106例，其中男71例，女35例，年齡33～84歲(65±1.6)歲。病變部位:右上肺葉31例，右中肺葉8例，右下肺葉27例，左上肺葉18例，左下肺葉22例。病例入選標準:腫瘤直徑小于5 cm，無心肺功能不全，無遠處轉(zhuǎn)移，周圍性肺癌。所有患者在術(shù)前均行血、尿常規(guī)、凝血系列、肝腎功能檢測、心電圖、心臟超聲檢查、胸部和上腹部增強CT、全身骨掃描、肺功能等胸科常規(guī)檢查。均可耐受單側(cè)健肺通氣和預期的手術(shù)。少數(shù)患者術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查和活檢，另有部分患者術(shù)前行PET-CT檢查進一步明確診斷及腫瘤范圍。隨機選取同期應用傳統(tǒng)開胸術(shù)的肺癌根治術(shù)82例患者作為對照組，兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡及疾病構(gòu)成方面，差異均無統(tǒng)計學意義，有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全麻雙腔氣管插管，健肺單側(cè)通氣。腋下墊高使得術(shù)側(cè)肋間增寬，術(shù)側(cè)上肢前伸。切口由操作孔、觀察孔及牽引孔組成。先在患側(cè)腋中線第8肋間做2 cm左右切口為觀察孔，置入胸腔鏡觀察病灶部位及大小、有無粘連及轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)以上情況決定操作孔位置，一般上葉和中葉選擇腋前線第4肋間，而下葉選擇腋前線第5肋間，便于自肺門前方處理肺血管和支氣管，切口長度一般為3～5 cm;牽引孔一般為2 cm，在肩胛下角線第7或8肋間，主要用于肺組織牽引，在處理某些血管如上葉靜脈時，也可以通過他置入腔鏡切開縫合器。全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)操作方法:術(shù)前未明確病理診斷的肺周圍型小結(jié)節(jié)，首先可以行肺楔形切除，送術(shù)中快速冰凍病理，如證實為惡性腫瘤則繼續(xù)完成肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前就有肺穿刺或纖維支氣管鏡活檢明確為非小細胞肺癌者直接行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。通常先進行肺葉切除，再系統(tǒng)清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。血管、支氣管和發(fā)育不全的葉間裂全部使用腔鏡縫合切開器處理。血管和氣管切除的順序一般是先切斷肺靜脈，然后肺動脈和支氣管。然而切除順序并無固定模式，根據(jù)具體情況而定?？傊允中g(shù)安全和手術(shù)便捷為準。如遇動脈分支變異較多，難以處理時，可以先切斷支氣管，然后處理動脈分支。切除肺葉置入標本袋中，從主操作孔取出，防止切口污染。開胸組:采用相同的麻醉方式及體位，作長約20 cm的后外側(cè)標準切口，斷第6后肋，從第5肋間進胸，繼而進行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，清掃范圍與C-VATS組相同。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、帶胸管時間、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 對觀察數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用方差分析，計數(shù)資料用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全胸腔鏡行右肺上葉切除31例，右肺中葉切除8例，右肺下葉切除27例，左肺上葉切除18例，左肺下葉切除22例。1例因肺門淋巴結(jié)融合成團，鏡下與血管分離時出血較多而中轉(zhuǎn)開胸;2例術(shù)中肺動脈分支直接破裂出血，出血量多，無法鏡下止血，遂轉(zhuǎn)為開胸手術(shù);這3例均輸血400 mL。除3例中轉(zhuǎn)開胸并輸血外，其余103例手術(shù)順利，時間為(173.2±26.3)min;術(shù)中出血量(147.2±45.7)mL，無輸血病例。淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(11.2±2.1)個，術(shù)后疼痛輕微，恢復較快，所有患者術(shù)后第1～2天均可下床活動，并能有效咳痰，無肺不張、肺部感染及膿胸等嚴重并發(fā)癥。5例并發(fā)肺漏氣，經(jīng)保守治療1～2周后痊愈。胸腔引流時間(4.2±1.4)d，術(shù)后住院(7.9±0.8)d。全組無手術(shù)死亡。

常規(guī)開胸組行右肺上葉切除24例，右肺中葉切除4例，右肺下葉切除21例，左肺上葉切除13例，左肺下葉切除20例。有4例出血多于400 mL，是由于胸膜腔內(nèi)粘連嚴重，分離胸膜腔粘連時滲血多所致。手術(shù)時間(150.1 ±31.3)min，術(shù)中出血量(222.6 ± 62.4)mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(12.1±1.6)個，患者在術(shù)后第2～4天下床活動，術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染較胸腔鏡組多，無膿胸等嚴重并發(fā)癥。全組無手術(shù)死亡者。胸腔引流時間(6.4 ±1.3)d，術(shù)后住院時間(10.5 ±1.2)d。全組亦無手術(shù)死亡。手術(shù)時間C-VATS組較開胸組長，差異具有統(tǒng)計學意義。術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時間、術(shù)后住院天數(shù)較傳統(tǒng)開胸組明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義。淋巴結(jié)清掃數(shù)目無顯著差異。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較

3 討論

胸腔鏡的臨床應用已有近百年歷史[1]，而現(xiàn)代胸腔鏡的真正臨床應用應該是從上世紀九十年代開始，得益于內(nèi)腔鏡縫合切開器的應用。1992年，LEWIS等[2]首次嘗試進行了胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)，進而又開展了胸腺切除術(shù)及食管肌層切開術(shù)等[3～5]。胸腔鏡治療肺癌乃至肺部其他手術(shù)也成為目前國內(nèi)胸外科同行研究的重點[6]。胸腔鏡輔助下肺葉切除，特別是全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，把對正常胸壁肌層、肋骨、肋間神經(jīng)的損傷降至最小，術(shù)中出血少、疼痛輕、瘢痕小。由于以上優(yōu)點，對于部分高齡患者或心肺功能欠缺者手術(shù)適應證可以放寬。美國肺癌治療指南明確指出，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種可行的選擇[7]。本研究還顯示，國內(nèi)在全胸腔鏡下不僅可以完成肺葉切除術(shù)，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)也同樣可以完成。事實上，全胸腔鏡手術(shù)和常規(guī)開胸手術(shù)差異僅在操作方法，而去除病變肺葉和淋巴結(jié)清掃的目的相同。在手術(shù)者熟悉該手術(shù)方式后，胸腔鏡更能體現(xiàn)其視野清晰的特點，開關(guān)胸更快、手術(shù)更便捷。本研究中胸腔鏡組手術(shù)時間較常規(guī)開胸組長，考慮為研究前期的手術(shù)熟練程度欠缺。

盡管全胸腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢明顯，但是我們還是要把握其手術(shù)的適應證和禁忌證，以確保手術(shù)安全。手術(shù)適應證一般控制在ⅢA期以內(nèi)的NSCLC，腫瘤大?。? cm，無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺裂發(fā)育不全、胸膜腔黏連會加大手術(shù)的難度，在實際操作中還是可以克服并完成手術(shù)的。手術(shù)的禁忌證目前一般認為是中央型肺癌，胸腔致密黏連，有嚴重的炎癥，部分ⅡB期以上腫瘤，主支氣管或肺動脈主干受侵犯者，全身情況較差而不能耐受單肺通氣，體積較大的腫瘤都是手術(shù)禁忌證。但是到目前為止，到底多大體積就不能行全胸腔鏡下切除尚未定論，本研究中腫瘤大小基本控制在5 cm以內(nèi)。

本研究中中轉(zhuǎn)開胸3例均因為肺血管破裂，主要是肺動脈出血。在全胸腔鏡手術(shù)中肺血管的處理對手術(shù)要求較高，這是術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸的主要原因[8]，特別是肺動脈位置較深而周圍淋巴結(jié)相對多且粘連固定，一旦出血，處理棘手。目前我們一般是超聲刀先剔除淋巴結(jié)，盡量游離空間給腔鏡器械置入，如果出血，首先清理視野，小紗布壓迫，看能否鏡下結(jié)扎或縫合。如果出血難以掌控則要果斷開胸手術(shù)。Demmy等[9]的研究表明，與開胸手術(shù)相比，實際上胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的失血量小。目前文獻報道全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸最常見的原因也是肺血管意外出血[10]，其中大部分為肺動脈出血，也有淋巴結(jié)因素，或者腫瘤較大或位置固定，導致血管難以分離。甚至有時切開縫合器錯擊發(fā)或不順利，也會導致中轉(zhuǎn)開胸。有報道由于切開縫合器使用時造成肺動脈后壁撕裂出血導致開胸[11]，切開縫合器擊發(fā)時也可能會有肺創(chuàng)面針孔的少量滲血。當然有胸腔鏡下止血成功案例，但是關(guān)于出血時的開胸指征，難有具體的標準，還是要根據(jù)術(shù)者的手術(shù)熟練程度及掌控程度靈活把握。

在胸腔鏡生存率方面，Kaseda等[12]報道Ⅰ期肺癌行全胸腔鏡手術(shù)的生存率優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)，而Walker等[13]報道全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的5年生存率高達77%。由此可見，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的肺癌患者的生存率至少不亞于開胸手術(shù)。

有研究表明[14]，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與同一分期肺癌的傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，兩者之間在腫瘤治愈率、復發(fā)率和生存率方面差異無統(tǒng)計學意義，但是全胸腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開胸手術(shù)所沒有的獨特優(yōu)勢，患者的生存質(zhì)量較傳統(tǒng)手術(shù)高。而且全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對機體帶來的非感染性炎性反應較傳統(tǒng)開胸手術(shù)輕，術(shù)后并發(fā)癥和肺功能恢復均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，有利于肺癌患者的康復。但同時我們也注意到，少部分患者在胸腔鏡術(shù)后也有慢性而持續(xù)的疼痛，主要在于觀察孔附近及其前側(cè)胸壁巴掌大范圍，可能和該處肋間神經(jīng)受損有關(guān)。

綜上所述，利用全胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，治療目的一樣可以達到，可以更好得完成肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃，符合癌癥手術(shù)的要求，其因創(chuàng)傷小而恢復快，是一個更好的選擇。

[1]Jacobaeus HC.Ueber die Moglichkeit，die zystoskopie bei untemuchung seroser hohlungen anzuwenden[J].Munchen Med Wocherschr，1910，57:2090 －2092.

[2]Lewis RJ，Sisler GE，Caccavale RJ.Imaged thoracic lobectomy should it be done[J].Ann Thorac Surg，1992，54(1):80－83.

[3]Mack MJ，Aronoff RS，Acuff TE，et al.Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of disease of the chest[J].Ann Thorac Surg，1992，54(3):403 －409.

[4]Ppllecrini C，Wetter LA，Patti M，et al.Thoracoscopic esophagomyotomy:initial experience with a new approach for treatment of achalasis[J].Ann Thorac Surg，1992，216(3):291－299.

[5]Locicero J.Video-assisted thoracic surgery study group[J].Ann Thorac Surg，1993，56(3):734 －735.

[6]沈慧松，陳建樂，許賢創(chuàng).105例胸腔鏡手術(shù)臨床應用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6(6):528 －530.

[7]Mckenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)ull CB.Video assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1 100 cases[J].Ann Thorac Surg，2006，81(2):421 －425.

[8]Ahmed N，Jones D.Video-assisted thoracic surgery:state of the art in trauma care[J].Injury，2004，35(5):479 －489.

[9]Demmy TL，Curtis JJ.Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high-risk patients:a case-control study[J].Ann Thorac Surg，1999，68(1):194 －200.

[10]李 運，楊 帆，王 俊.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)指征的探討[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(1):32 －35.

[11]Jones RO，Casali G，Walker WS.Does failed video-assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and longterm outcomes[J].Ann Thorac Surg，2008，86(1):235 －239.

[12]Kasdas，Aokt T.Video-assisted thoracic surgery lobectomy in conjunction with lymphadenectomy for lung cancer[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(10):717 －721.

[13]Walker WS，Codispotim，Soon SY，et al.Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma[J].Eur J Cardiothorac Sug，2003，239(3):397－401.

[14]魏云煒，羅清泉.全胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌[J].腫瘤，2009，29(5):497 －500.