孫文杰 黃鳳榮 譚艷柳

(廣西河池市人民醫(yī)院泌尿外科，河池市 547000)

前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)常見(jiàn)于高齡患者，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethralresection oftheprostate，TURP)是泌尿外科治療良性前列腺增生最常用術(shù)式［1，2］。患者由于血管退變而促凝物質(zhì)增加、TURP術(shù)后需絕對(duì)臥床1周、活動(dòng)減少致下肢血流滯緩等原因容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deepvenous thrombosis，DVT)。研究報(bào)道［3］，術(shù)后發(fā)生 DVT 的患者平均年齡為58．6歲，死亡率為75．0%，術(shù)后早期進(jìn)行下肢活動(dòng)是預(yù)防DVT最簡(jiǎn)單易行而有效的方法。但在臨床上，由于諸多原因的影響，多數(shù)患者活動(dòng)依從性下降，從而增加了DVT的發(fā)病率。健康信念模式(healthbelief model，HBM)是用社會(huì)心理學(xué)方法，從人們健康信念形成的角度解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式［4］。為提高TURP術(shù)后患者下肢活動(dòng)依從性，降低DVT發(fā)生，我院采用健康信念模式對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月在我院泌尿外科住院行TURP術(shù)的老年患者100例，年齡61～82歲，平均(65．3±5．0)歲;病程 5～15年，平均(9．5±3．8)年;文化程度:小學(xué)和初中26例，高中和中專53例，大專以上21例。入組標(biāo)準(zhǔn):神志清醒、意識(shí)清晰，年齡≥60歲，病程5～15年，均符合良性前列腺增生診斷及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的語(yǔ)言溝通能力，知情同意自愿參與患者。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神和認(rèn)知功能障礙，伴有嚴(yán)重心、肝、腦等器官系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，拒絕參與者。將100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各50例，兩組患者在年齡、病程、文化程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對(duì)照組患者按照TURP術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理及早期下肢床上活動(dòng)健康教育及指導(dǎo)，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用健康信念模式對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，具體措施如下。

1．2．1 評(píng)估 ①入院評(píng)估:入院第1天由責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者的年齡、精神狀況、文化程度、身體狀況、生活習(xí)慣等進(jìn)行基線評(píng)估其DVT危險(xiǎn)性及影響因素。利用15～20min與患者進(jìn)行溝通訪談以了解患者對(duì)DVT的病因、危險(xiǎn)因素、嚴(yán)重性、預(yù)防方法等相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，評(píng)估患者對(duì)術(shù)后下肢活動(dòng)的態(tài)度和信念，發(fā)現(xiàn)患者在活動(dòng)依從性方面的薄弱環(huán)節(jié)。②術(shù)后評(píng)估:患者手術(shù)回房后，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)了解術(shù)中體位、手術(shù)和麻醉時(shí)間、切除的前列腺體積和重量、有無(wú)麻醉意外等術(shù)中情況，評(píng)估判斷手術(shù)過(guò)程可能對(duì)DVT的影響。

1．2．2 對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的健康教育 根據(jù)健康信念模式中感知疾病的易感性、嚴(yán)重性、感知健康行為的益處和障礙4個(gè)關(guān)鍵因素，采用一對(duì)一講解，發(fā)放TURP術(shù)后床上下肢活動(dòng)預(yù)防DVT宣教小手冊(cè)等方式，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括:對(duì)DVT的感性認(rèn)識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)什么是DVT以及其發(fā)病原因;DVT對(duì)軀體的危害性和不遵醫(yī)活動(dòng)嚴(yán)重后果的感知，讓患者明白術(shù)后床上下肢活動(dòng)的重要性;讓患者感知術(shù)后預(yù)防DVT的關(guān)鍵在于臥床期間是否能遵醫(yī)堅(jiān)持執(zhí)行下肢活動(dòng)，向患者說(shuō)明有效的自我行為管理是成功預(yù)防DVT的必要條件;向患者講解TURP術(shù)的相關(guān)知識(shí)，正確認(rèn)識(shí)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及正確的體位護(hù)理，解釋TURP術(shù)后臥床休息目的，以及床上下肢活動(dòng)過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適和應(yīng)對(duì)措施，重點(diǎn)幫助患者樹(shù)立正確的健康信念，提高活動(dòng)依從性。

1．2．3 制訂下肢活動(dòng)實(shí)施方案 ①下肢活動(dòng)方法:按照下肢靜脈回流方向設(shè)定下肢各部位活動(dòng)順序。腳尖上勾后繃直(5～10次)→踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋(各5次)→屈膝關(guān)節(jié)90°后放平(左右交替各5次)→抬腿使腿部與床呈30°后放平(左右交替各5次)，按順序循環(huán)重復(fù)活動(dòng)共5組，每組約5min。由責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行評(píng)估后，指導(dǎo)和教會(huì)患者下肢活動(dòng)的方法和步驟并執(zhí)行，每日早中晚各1次。手術(shù)回房患者麻醉未清醒期間，由護(hù)工或家屬按照下肢活動(dòng)的方法和步驟對(duì)患者施行下肢被動(dòng)活動(dòng)，1次/h;患者下肢能自行活動(dòng)后由其自行按照方法和步驟進(jìn)行自主活動(dòng)，1次/h，2h后可逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)間隔時(shí)間至3～4h1次，每次活動(dòng)時(shí)間以不感覺(jué)疲勞、速度以不感覺(jué)下肢酸痛為宜;②設(shè)計(jì)下肢活動(dòng)記錄單:設(shè)計(jì)包含活動(dòng)時(shí)間、時(shí)長(zhǎng)、完成與否、未執(zhí)行原因等表格式下肢活動(dòng)記錄單，指導(dǎo)患者及其家屬記錄每日下肢活動(dòng)情況，護(hù)理人員每班檢查記錄單觀察本班患者下肢活動(dòng)的完成效果。

1．3 觀察指標(biāo) ①下肢活動(dòng)依從性:由院內(nèi)外泌尿外科護(hù)理專家查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自制患者下肢活動(dòng)依從性狀況調(diào)查問(wèn)卷表，在患者能下床活動(dòng)時(shí)分別對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，該表共10個(gè)條目，采用0～2分3級(jí)評(píng)分，0分=完全不依從，1分=不分依從，2分=完全依從，總分0～20分，＜7分為差，8～14分為一般，15～20分為優(yōu)秀。②下肢深靜脈血栓發(fā)生情況:術(shù)后7d評(píng)價(jià)兩組患者有無(wú)DVT發(fā)生及發(fā)生率。DVT判定標(biāo)準(zhǔn):下肢皮膚溫度正常，下肢無(wú)疼痛和腫脹，彩色多普勒超聲檢查證實(shí)無(wú)血栓形成為未發(fā)生DVT;下肢皮膚溫度升高，自覺(jué)雙側(cè)或單側(cè)下肢疼痛、腫脹，彩色多普勒超聲檢查證實(shí)有血栓形成。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組下肢活動(dòng)依從性評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，干預(yù)組與對(duì)照組DVT發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者下肢活動(dòng)依從性評(píng)分和DVT發(fā)生情況比較

3 討論

3．1 TURP術(shù)后DVT發(fā)生的原因 TURP術(shù)后頻繁更換體位可使前列腺電凝后的創(chuàng)面焦痂脫落，已止血的靜脈重新暴露導(dǎo)致出血;翻身改變體位時(shí)導(dǎo)尿管移動(dòng)刺激膀胱三角區(qū)、膀胱頸部和尿道創(chuàng)面，誘發(fā)膀胱痙攣;膀胱痙攣疼痛致患者劇烈翻動(dòng)等加重出血和膀胱痙攣;側(cè)臥位增加尿管對(duì)膀胱頸部、三角區(qū)和后尿道的壓力誘發(fā)膀胱痙攣、加重出血等，因此術(shù)后需臥床休息直至術(shù)后3～5d停止沖洗后方可適當(dāng)床旁活動(dòng)。老年患者隨著年齡增長(zhǎng)血管逐漸退變、內(nèi)膜受損增多、產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加;老年人常合并其他心血管疾病致血液高凝狀態(tài)，術(shù)后使用止血藥等使血液的凝血機(jī)制發(fā)生改變、全麻導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張等都為血栓性疾病高危因素;患者手術(shù)損傷及術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)、肢體活動(dòng)減少致使血流滯緩等;上述原因均易導(dǎo)致TURP老年患者術(shù)后發(fā)生DVT。老年人下肢深靜脈血栓可造成靜脈血栓后遺癥及下肢不同程度致殘，嚴(yán)重者可危及生命［5］，因此TURP老年患者術(shù)后必須采取積極有效的措施預(yù)防DVT。

3．2 健康信念模式的應(yīng)用效果 依從性是指患者服藥、飲食及改變其他生活方式的行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，依從性高低取決于患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，當(dāng)患者感知到疾病的不良影響和嚴(yán)重性，與醫(yī)護(hù)人員達(dá)成預(yù)防疾病的共識(shí)時(shí)，可促使被動(dòng)遵醫(yī)行為轉(zhuǎn)換為主動(dòng)從醫(yī)行為。健康信念模式認(rèn)為，一個(gè)人能否實(shí)施某種特殊的健康行為，取決于個(gè)體感覺(jué)到健康威脅的程度及對(duì)于某種健康行為是否將會(huì)有效地減輕這種威脅的感知程度［6］。本研究干預(yù)組采用健康信念模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)評(píng)估患者DVT及術(shù)后下肢活動(dòng)的健康信念及其影響因素，加強(qiáng)對(duì)患者相關(guān)知識(shí)的健康教育，制訂下肢活動(dòng)實(shí)施方案，使患者感知到DVT的嚴(yán)重性和對(duì)自我軀體健康的威脅，同時(shí)使患者了解術(shù)后下肢活動(dòng)的障礙和益處，增強(qiáng)健康信念，使其達(dá)到“知、信、行”，能夠自覺(jué)依從實(shí)施術(shù)后下肢活動(dòng)。應(yīng)用健康信念模式干預(yù)的干預(yù)組術(shù)后下肢活動(dòng)依從性評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0．01)，住院期間無(wú) DVT發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生 DVT 3例，表明健康信念模式干預(yù)較常規(guī)的護(hù)理干預(yù)更能提高TURP老年患者術(shù)后下肢活動(dòng)的依從性，對(duì)預(yù)防DVT發(fā)生具有積極作用。

［1］ 蔣奇峰，孔質(zhì)彬．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生癥［J］．華夏醫(yī)學(xué)，2014，27(3):38 －40．

［2］ 黃鳳榮，李鳳英，成 麗，等．護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的影響［J］．右江醫(yī)學(xué)，2013，41(3):463－464．

［3］ 馬 力．術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理［J］．赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2015，31(1):169 －170．

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