雙鏡聯(lián)合治療累及固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤的圍術期護理

奚衛(wèi)珍，張先翠，韓真，賈玉良

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院消化內科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討內鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療上消化道黏膜下累及固有肌層腫瘤患者的圍術期護理方法。方法：對37例累及固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤患者行內鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術，并給予系統(tǒng)的圍術期護理。結果：本組37例患者除1例患者出現(xiàn)穿孔外，其余36例手術均順利完成，無中轉開腹；術后康復順利，未發(fā)生消化道出血、感染、穿孔、吻合口瘺等并發(fā)癥；術后內鏡隨訪1～12個月，無消化道不適及其他，定期內鏡復查無腫瘤復發(fā)現(xiàn)象。結論：積極地進行圍術期護理能減少手術并發(fā)癥，減輕患者痛苦，促進患者康復，縮短住院時間。

【關鍵詞】雙鏡聯(lián)合；固有肌層；上消化道黏膜下腫瘤；圍術期護理

【文獻標識碼】【中圖號】R 473.73A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.029

文章編號：1002-0217(2015)02-0200-02

基金項目：皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院“三新”項目(Y14005)

收稿日期：2014-06-15

作者簡介：王和平(1967-),女,副主任護師,(電話)18955310630，(電子郵箱)whping0624@163.com.

雙鏡聯(lián)合是消化科治療上消化道黏膜下良性腫瘤和癌前病變的重要手術方式，雙鏡聯(lián)合手術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、住院時間短等優(yōu)點[1]。但上消化道黏膜下累及固有肌層的腫瘤，因病變累及固有肌層，行雙鏡聯(lián)合治療極易出現(xiàn)穿孔、出血、吻合口瘺等并發(fā)癥[2]。因此，如何及時觀察和降低手術并發(fā)癥的發(fā)生，除有精湛的技術外，系統(tǒng)的圍手術期護理也是手術成功的關鍵。自2012年1 月～2014年1月以來，我科對37例上消化道黏膜下累及固有肌層腫瘤患者行內鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術治療，予以圍術期的系統(tǒng)護理，效果滿意?，F(xiàn)將圍術期護理體會報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料本組37例，男15例，女22例；平均年齡(57.2±10.2)歲。主要臨床表現(xiàn)為：上腹部不適，腹痛腹脹，上腹部燒灼感，反酸噯氣，惡心嘔吐甚至上消化道出血等，內鏡檢查發(fā)現(xiàn)37例黏膜下隆起性病變，腫瘤直徑0.8～3.5 cm，平均(1.85±0.76)cm。超聲內鏡檢查提示均累及固有肌層，其中間質瘤23例：胃竇7例，胃體6例(大彎側2例、小彎側4例)，胃底8例，十二指腸球降部2例；平滑肌瘤8例：胃竇1例，胃體 5例(大彎側2例、小彎側3例)，胃底2例；脂肪瘤4例：胃竇2例，胃底1例，胃體大彎側1例；異位胰腺2例：胃竇大彎前壁、后壁各1例；腔內生長21例，腔內外生長16例。術前經 CT檢查確認無其他臟器浸潤及轉移。內鏡檢查有2例患者存在食道狹窄現(xiàn)象，術前行食道狹窄擴張術后再進行雙鏡聯(lián)合手術。

1．2方法根據(jù)病變部位、大小及生長方式不同采取相應的手術方式[3]。

1.2.1內鏡輔助腹腔鏡手術(endoscopy assisted laparoscopic treatment,EALT)位于腔內外生長、胃底、直徑>3 cm，內鏡下無法切除且腹腔鏡下定位困難的腫瘤15例行EALT，利用內鏡透光技術或黏膜下注射亞甲藍定位方法，引導腹腔鏡用抓鉗提起病變處胃壁，用腔鏡切割吻合器楔形切除腫瘤及其周圍部分胃壁，切除后內鏡檢查腔內腫瘤是否切除干凈，無殘留、無出血，必要時留置腹腔引流管。

1.2.2腹腔鏡輔助內鏡手術(laparoscopic assisted endoscopic therapy,LAET) 位于腔內生長、非胃底，直徑<3 cm等較為平坦易于操作的部位，單純內鏡下治療存在一定困難或風險較大的病變22例行LAET，均在內鏡下行內鏡黏膜下剝離術(ESD)。在整個手術過程中腹腔鏡運用推舉、牽拉胃壁輔助內鏡下切除腫瘤，并且嚴密監(jiān)視，及時發(fā)現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，對創(chuàng)面縫合加固，由內鏡向胃腔內注氣，檢查縫合效果。EALT及LAET術后標本均送快速病理組織學檢查，明確為良性病變后結束手術。

2結果

本組37例患者除1例LAET術患者第2天出現(xiàn)腹痛，經腹部平片示膈下游離氣體提示穿孔，積極轉外科行修補術后治愈出院。其余36例患者均無出血、感染、穿孔、吻合口瘺等并發(fā)癥。手術時間50～150 min，平均(85±12)min；出血量20～100 mL；術后胃腸減壓1～4 d，平均(2.5±0.9)d，恢復通氣后行流質飲食，時間約1.5～4 d，平均(2.5±0.8)d；手術住院時間7～10 d，平均(8.3±0.5)d。手術順利，康復出院。術后內鏡隨訪1～12個月，無消化道不適及其他，定期內鏡復查無腫瘤復發(fā)現(xiàn)象。

3圍術期護理

3．1術前護理

3.1.1術前訪視術前全面評估患者身體狀況，有無糖尿病、慢阻肺、高血壓及嚴重凝血功能障礙等，完成肝腎功能、血常規(guī)、血凝、血糖、輸血前常規(guī)、心電圖、 胸透及心肺功能檢查，有糖尿病、高血壓患者，手術當天要將血糖、血壓控制在正常范圍，為患者手術成功提供保障。更重要是掌握患者內鏡檢查結果，有無自然腔道的梗阻、狹窄；有無內鏡或腹腔鏡治療的禁忌癥，簽署知情同意書。

3.1.2心理護理針對不同的患者采取個性化心理干預，雙鏡聯(lián)合技術是近年來消化內外科共同發(fā)展的微創(chuàng)手術，主要采用或輔助人體自然腔道將患者黏膜下累及固有肌層腫瘤切除，手術安全、有效、創(chuàng)傷小，能夠提高術后患者生活質量。但大多數(shù)患者對雙鏡聯(lián)合手術認識缺乏，信心不足，故加強術前相關知識的宣教使患者能積極配合治療和護理，保持穩(wěn)定情緒對合并高血壓患者控制血壓和減少術中出血有很好的效果。

3.1.3術前準備

3.1.3.1胃腸道的準備術前1 d進清淡易消化的飲食，術前禁食12 h，禁飲6 h。術前晚灌腸，減少術后腹脹發(fā)生，根據(jù)患者具體情況決定是否術晨置胃管行胃腸減壓，本組患者有25例患者術前置胃管，以減小胃容量，增加術中腹腔鏡操作空間，避免胃損傷。

3.1.3.2皮膚的準備剃除手術范圍的毛發(fā)，重點是臍部的護理，術前1 d用溫肥皂水或蘸有松節(jié)油的棉簽清洗臍部污垢，以免引起傷口感染。

3.1.3.3手術器械準備主要有日本Pentax的EG-29901胃鏡、EG- 3670URK/G-3870UTKS超聲內鏡，日本奧林巴斯的HOOK knife KD-620LR、IT knife KD-610L、黏膜注射針NM-201L-0823、熱活鉗FD-1L-1、肽夾HX-610-135L，美國COOK公司的圈套器ASJ-1-S,德國愛爾博的高頻電刀KD-Z11Q-0725，德國STORZ腹腔鏡N-90x0568等。

3.1.3.4藥物準備1∶10 000腎上腺素、美藍注射液、甘油果糖注射液等。

3.2術后護理

3.2.1常規(guī)護理

3.2.1.1體位護理這類患者均行全身麻醉，手術結束麻醉未醒時將患者安全轉移至病床，去枕，平臥，頭偏向一側，床邊備吸引器，防止呼吸道分泌物誤吸，引起窒息，清醒后給患者取半臥位。術后鼓勵患者早期床上活動，術后第1天鼓勵患者下床活動，以促進全身血液循環(huán)[4]，預防下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。

3.2.1.2吸氧給予患者持續(xù)吸氧2～3 L/min，持續(xù)6～8 h。

3.2.1.3床邊心電監(jiān)護每30 min監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度1次、連續(xù)監(jiān)測6次，每1 h測心率、呼吸、血壓、氧飽和度等情況4次后，改每4 h監(jiān)測1次。防止因術中吸收大量二氧化碳出現(xiàn)高碳酸血癥及血流動力學改變[5]。

3.2.1.4飲食護理術后第1天禁食，插胃管的患者保持胃腸減壓通暢，妥善固定管道，避免滑脫，并貼上低危導管標識，定時進行導管在位的評估，同時遵醫(yī)囑給予補液抑酸劑、抗生素及營養(yǎng)支持治療，待肛門排氣后，進行夾管繼續(xù)觀察半天，如無腹痛腹脹惡心嘔吐等現(xiàn)象，予以拔除胃管后，囑患者進少量流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食及軟質飲食。觀察患者禁食后反應。同時觀察患者第1次大便的顏色、量和性質。術后未插胃管的患者，待病人通氣后予以進食。本組有23例患者術后留有胃管。

3.2.2并發(fā)癥觀察及護理累及固有肌層的腫瘤因解剖結構的特殊，雙鏡聯(lián)合手術后極易發(fā)生出血、 感染、穿孔及吻合口瘺并發(fā)癥。

3.2.2.1出血的觀察出血是術后早期觀察護理重點，是腔鏡手術后嚴重并發(fā)癥，出血包括術中出血和術后出血，內鏡過程中出血可以采取如IT刀凝固，APC止血，熱活檢鉗凝固止血，止血夾夾閉止血，藥物止血等，必要時多種手段聯(lián)合應用，內鏡手術主要采用預防性止血較多；術后行床邊心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征變化，尤其是脈搏和血壓的變化，密切觀察腹膜刺激征的表現(xiàn)如：腹痛、腹脹、肌緊張等，除了觀察有無嘔血現(xiàn)象，還應注意有無面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克癥狀。保持胃管及腹腔引流管通暢，觀察引流液的色、質、量，如30 min內引流液>200 mL或24 h引流量>1 000 mL，呈鮮紅色，應考慮出血，及時通知醫(yī)生進行處理。同時遵醫(yī)囑予以止血、制酸、抗炎及補液等處理。遲發(fā)性出血多發(fā)生在術后2周以內[6]。本組未發(fā)生嚴重出血。

3.2.2.2感染的觀察觀察體溫變化及切口、引流口皮膚情況，如患者出現(xiàn)腹痛、持續(xù)發(fā)熱、呃逆等癥狀，應及時報告醫(yī)生及時處理。同時預防肺部感染，術后應保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽，定時給予叩背，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，幫助排痰，教會病人及家屬咳痰方法。 術后麻醉清醒將患者取半坐臥位，保持引流通暢，配合使用抗生素，以預防腹腔感染。本組未發(fā)生肺部和腹腔感染。

3.2.2.3穿孔易發(fā)生在腹腔鏡輔助內鏡手術(LAET)術后1～3 d，如突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，腹膜刺激癥狀，應高度警惕穿孔的可能，需立即報告醫(yī)生處理，行腹部平片檢查。本組有1例患者第2天出現(xiàn)腹痛，經腹部平片示膈下游離氣體提示穿孔，積極轉外科行修補術后治愈出院。

3.2.2.4吻合口瘺易發(fā)生在內鏡輔助腹腔鏡手術(EALT)后，吻合口瘺是最嚴重的并發(fā)癥之一。通常出現(xiàn)于術后4～6 d內[7]，病人出現(xiàn)腹痛、煩躁、冷汗、腹腔引流管引流量突然增加，為膽汁性液體，則發(fā)生了吻合口瘺。確定瘺的發(fā)生可根據(jù)瘺的大小有不同的處理方法，小的瘺可以通過應持續(xù)胃腸減壓，禁食，保持腹腔引流通暢，并需行靜脈營養(yǎng)及合理使用抗生素，保守治療失敗或大的瘺進行手術治療。本組病人均無出現(xiàn)吻合口瘺。

3.3出院隨訪告知患者隨訪方式，1、3、6、12個月門診隨訪并行內鏡復查，出院后觀察腹痛腹脹和大便的顏色，避免有遲發(fā)性出血和穿孔。本組37例患者術后隨訪 1～12個月，均無不適及腫瘤復發(fā)。

4討論

近年來，以治療消化道早期癌和癌前病變?yōu)樘厣膬如R黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)逐漸在我國開展，并在此基礎上創(chuàng)新出用于治療消化道黏膜下腫瘤(SMTs)的內鏡黏膜下挖除術(ESE)[8]、內鏡全層切除術(EFTR)[9]、內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(STER)[10]和治療賁門失弛緩的內鏡下食管肌層切開術(POEM)[11]。內鏡治療技術突飛猛進的發(fā)展，也帶動了以消化內鏡為主的雙鏡治療的發(fā)展。在某些情況下，聯(lián)合應用內鏡和腹腔鏡，不僅可以實現(xiàn)微創(chuàng)的目的，還可以獲得更加安全、理想的治療效果，在胃腸道腫瘤中有極高的應用價值，內鏡與腹腔鏡優(yōu)勢互補、相輔相成，對患者的創(chuàng)傷比傳統(tǒng)開腹小，安全性比普通腹腔鏡手術高，應用范圍比普通消化內鏡廣，并且術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率較低。內鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療上消化道腫瘤給患者帶來了福音，但因其解剖結構的原因，又是新技術，極易發(fā)生出血、感染、穿孔、吻合口瘺等并發(fā)癥；患者對手術不了解，容易產生恐懼或懷疑心理，通過術前訪視、知識宣教、精心準備、術中密切配合、術后病情的觀察等系統(tǒng)圍手術期護理，及時發(fā)現(xiàn)和降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，促進患者早日康復，縮短了住院時間。本組患者除1例患者出現(xiàn)穿孔，其余患者均手術順利，痊愈出院，經1～12月的回訪，均無不適及腫瘤復發(fā)現(xiàn)象，得到滿意的治療效果。系統(tǒng)的圍手術期護理為今后開展經自然腔道內鏡外科手術(NOTES)的順利開展提供很好的保障工作，值得推廣。

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·護理學·