劉鵬飛 米 琨 朱少廷 蒙延雄 李玉文

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，南寧市 530023)

后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種常見(jiàn)損傷，常采用膝后內(nèi)側(cè)入路空心螺釘內(nèi)固定的方法治療，手術(shù)較簡(jiǎn)單，被臨床醫(yī)師廣泛使用［1］。2006年1月至2013年12月，我們采用經(jīng)全關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組65例患者中男42例，女23例;年齡19～61歲，平均36.8歲。左側(cè)37例，右側(cè)28例。65例均為交通傷，受傷至手術(shù)時(shí)間3～21 d，平均8.9 d。所有患者均有膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷史，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，臺(tái)階征陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線均可見(jiàn)到脛骨平臺(tái)后側(cè)有掀起的移位骨塊。46例進(jìn)行膝關(guān)節(jié)三維CT重建，發(fā)現(xiàn)單純撕脫骨折17例，粉碎骨折29例。65例患者術(shù)前全部進(jìn)行MRI檢查，證實(shí)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，骨折局部骨髓水腫并斷端明顯分離移位，25例合并有內(nèi)外半月板不同程度損傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一般準(zhǔn)備 使用4 mm關(guān)節(jié)鏡鏡頭及顯像系統(tǒng)、刨削系統(tǒng)及等離子刀，麻醉方式全部采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呤中g(shù)體位取半截石位，術(shù)前使用劃線筆標(biāo)記膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)、后內(nèi)及后外入路輔助定位，術(shù)側(cè)使用氣壓止血帶。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查 首先按照膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)方法建立偏高位的膝關(guān)節(jié)前外入路，按順序詳細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。然后建立偏高位的前內(nèi)入路，使用刨削器清理髁間窩滑膜組織，得到較好的視野后再刨除前、后交叉韌帶交角上方的滑膜組織，經(jīng)過(guò)此交角盡可能的刨除膝關(guān)節(jié)后方的隔膜組織。然后關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后交叉韌帶和股骨內(nèi)髁外側(cè)面之間進(jìn)入后內(nèi)關(guān)節(jié)間隙，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立后內(nèi)側(cè)入路，并在此入路插入6mm的套管，刨刀經(jīng)過(guò)套管清理后方血塊。最后將關(guān)節(jié)鏡鏡頭改由前內(nèi)入路經(jīng)前交叉韌帶外側(cè)和股骨外髁內(nèi)側(cè)壁之間的間隙進(jìn)入到膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)間隙，并建立后外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡鏡頭通過(guò)交換棒輔助進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行觀察，刨削刀及等離子刀由后內(nèi)側(cè)入路置入，清理膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜組織同時(shí)打通后側(cè)隔膜，徹底清理撕脫骨塊周?chē)M織，充分顯露后交叉韌帶的脛骨附著部位。

1.2.3 骨塊復(fù)位及固定 關(guān)節(jié)鏡鏡頭首先需要通過(guò)后外側(cè)入路詳細(xì)檢查后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊的具體情況(包括骨折粉碎程度及移位程度)，并使用關(guān)節(jié)鏡探鉤輔助骨折塊復(fù)位。然后利用施樂(lè)輝后交叉韌帶股骨隧道瞄準(zhǔn)器定位，瞄準(zhǔn)器自膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，導(dǎo)針入口在脛骨結(jié)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，2個(gè)骨道在脛骨前方距離要＞1cm，出口在后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨塊的兩側(cè)并稍偏下方。使用半月板縫合鉤自后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后側(cè)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下半月板縫合鉤穿入后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部，引入0號(hào)PDS-Ⅱ縫線，利用PDS-Ⅱ縫線引入2根5號(hào)愛(ài)惜邦縫線。用4.5 mm的空心鉆頭分別將脛骨結(jié)節(jié)前方的2枚克氏針導(dǎo)針鉆深約2cm的隧道。然后退出克氏針，使用18號(hào)腰椎穿刺針在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)隧道到達(dá)后關(guān)節(jié)囊。經(jīng)18號(hào)腰椎穿刺針引入對(duì)折的PDS-Ⅱ縫線，自后內(nèi)側(cè)入路的套管拉出，利用PDS-Ⅱ縫線將已經(jīng)穿過(guò)后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部的2根5號(hào)愛(ài)惜邦縫線自膝關(guān)節(jié)后方拉至脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)，同樣的方法將2根5號(hào)愛(ài)惜邦縫線的另一端拉至脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)，使得愛(ài)惜邦縫線在后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)后方左右交叉呈“8”字。愛(ài)惜邦線在前方收緊打結(jié)時(shí)需要將膝關(guān)節(jié)置于屈膝90°，助手將膝關(guān)節(jié)置于前抽屜位，然后才能將2根愛(ài)惜邦縫線分別牽拉收緊并打結(jié)。關(guān)節(jié)鏡下可以觀察到后交叉韌帶撕脫骨塊復(fù)位是否滿意，觀察復(fù)位滿意后將2根愛(ài)惜邦縫線于前方分別打結(jié)固定。最后檢查后抽屜試驗(yàn)為陰性后，縫合傷口。

1.2.4 并發(fā)損傷處理 固定骨折后還需要同時(shí)處理合并的半月板損傷。本組病例中有17例為外側(cè)半月板后角的放射狀裂(位置在半月板白區(qū))，在關(guān)節(jié)鏡下給予部分切除;另有8例為內(nèi)側(cè)半月板后角偏體部的縱形裂傷(位置在半月板紅區(qū))，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合處理。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后患側(cè)下肢使用支具固定膝關(guān)節(jié)于屈曲15°的位置，小腿中上段后方必須放置護(hù)墊防止脛骨后沉。術(shù)后第2天患者可在鎮(zhèn)痛泵保護(hù)下即開(kāi)始進(jìn)行踝泵訓(xùn)練及股四頭肌收縮鍛煉，1周后可在支具保護(hù)下扶柺下床行走，但是患肢禁止負(fù)重。2周后患者需要在專(zhuān)業(yè)骨科康復(fù)師指導(dǎo)監(jiān)督下進(jìn)行主動(dòng)伸膝同時(shí)被動(dòng)屈膝練習(xí)。術(shù)后4周內(nèi)患者屈曲膝關(guān)節(jié)角度不能超過(guò)90°，6周后佩帶護(hù)膝并逐漸棄柺行走，10周后屈膝練習(xí)角度方可超過(guò)120°。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間為25～50min，術(shù)后X線拍片復(fù)查骨折均得到滿意復(fù)位，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本組病例術(shù)后全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至5年6個(gè)月，平均2年3個(gè)月。經(jīng)隨訪觀察，骨折全部愈合，骨折臨床愈合時(shí)間35～86d，平均愈合時(shí)間39.6d。按Lyscholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，達(dá)100分者52例，患肢未出現(xiàn)跛行、腫脹、疼痛、交鎖、打軟腿情況，爬樓梯無(wú)困難，行走不需要扶拐，下蹲無(wú)困難;達(dá)99分者13例，患肢未出現(xiàn)跛行、腫脹、疼痛、交鎖、打軟腿情況，爬樓梯無(wú)困難，行走不需要扶拐，下蹲略感困難。

3 討 論

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，后交叉韌帶已被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師重視，但對(duì)于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折往往重視不夠。處理不當(dāng)很容易由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而過(guò)早出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。因此，臨床醫(yī)師不能簡(jiǎn)單地把后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折當(dāng)做一般骨折來(lái)看待，而應(yīng)當(dāng)把后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折作為后交叉韌帶損傷的一個(gè)特殊類(lèi)型。我們認(rèn)為除了無(wú)移位的、臨床檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的此類(lèi)骨折可采用石膏固定保守治療外，一旦發(fā)現(xiàn)骨折有移位、臨床檢查膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的骨折必須通過(guò)手術(shù)方法以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的平整以及后交叉韌帶的正常解剖結(jié)構(gòu)，這已經(jīng)形成共識(shí)［3］。

臨床中治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的常用方法是切開(kāi)復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定，但此方法手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，并且需要再次手術(shù)取出金屬螺釘，由于局部組織粘連等原因致再次手術(shù)時(shí)難度增大。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高以及手術(shù)器械的改進(jìn)，使得絕大部分的膝關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)都可以在關(guān)節(jié)鏡下完成，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有損傷小、粘連輕、病人痛苦少、術(shù)后鍛煉方便、功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但由于膝關(guān)節(jié)后方復(fù)雜的解剖等原因，關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶的縫合技術(shù)相對(duì)要求較高，國(guó)際上相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少。Martinez-Moreno等［4］1998年首先報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下縫合后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，文獻(xiàn)中的固定采用的是螺釘固定脛骨止點(diǎn)骨折。

后交叉韌帶后方的顯露是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的困難所在。本組病例我們首先建立偏高位的前外、前內(nèi)入路，利用這樣的入路經(jīng)前、后交叉韌帶交角的上方很容易刨除膝關(guān)節(jié)后側(cè)隔膜，為手術(shù)快速創(chuàng)造了一個(gè)操作空間，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。其次，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折兩側(cè)骨道的準(zhǔn)確定位是手術(shù)的關(guān)鍵，常規(guī)的方法是將交叉韌帶瞄準(zhǔn)器自前內(nèi)入路經(jīng)前交叉韌帶的外下方及后交叉韌帶的內(nèi)下方插入至膝關(guān)節(jié)后方的撕脫骨折塊的兩側(cè)［5］，在前、后交叉韌帶完整的情況下，其進(jìn)入的間隙狹小，只能選用類(lèi)似于Linvatec后交叉瞄準(zhǔn)器的精細(xì)瞄準(zhǔn)器械，才能進(jìn)入此狹小空間并準(zhǔn)確的引導(dǎo)鉆入克氏針。即使這樣，手術(shù)仍然很困難，瞄準(zhǔn)不方便，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。本組病例采用尾端有圓圈的施樂(lè)輝后交叉韌帶股骨隧道瞄準(zhǔn)器經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路的方法定位，不受髁間窩交叉韌帶阻擋的影響，且此瞄準(zhǔn)器為大弧形，自后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入后定位方便、準(zhǔn)確，只要將尾端的圓圈放置于骨折塊的旁邊，導(dǎo)針一定從圓圈中央穿出，使手術(shù)變得更為簡(jiǎn)單，更為微創(chuàng)。再者，手術(shù)中我們找到了快速尋找到脛骨結(jié)節(jié)前方導(dǎo)針入口的方法。在2.0 mm大的脛骨結(jié)節(jié)前方尋找克氏針入口很困難，絕大部分情況下都需要延長(zhǎng)切口，這不但不美觀，還大大增加手術(shù)時(shí)間。通過(guò)不斷實(shí)踐，采用4.5 mm的空心鉆頭沿著克氏針鉆入深約2cm隧道的方法，手術(shù)中不需要延長(zhǎng)切口，也不需要直視尋找這個(gè)切口，腰穿針很容易找到外面較大的隧道口，直接插入到膝關(guān)節(jié)后方，節(jié)省了手術(shù)的時(shí)間。

本組病例全部采用5號(hào)愛(ài)惜邦縫線固定，他有足夠的拉力，經(jīng)穿過(guò)韌帶的實(shí)質(zhì)部并左右交叉呈“8”字張力帶固定，固定可靠且避免骨折塊的翹起，2根縫線起到雙重保險(xiǎn)的作用;復(fù)位固定骨折的同時(shí)一并可以處理半月板等合并損傷，而且愛(ài)惜邦的費(fèi)用低廉，不需要進(jìn)行二次手術(shù)取出，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得了很好的社會(huì)效益。

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的改良，使得全關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折越來(lái)越簡(jiǎn)單，其優(yōu)點(diǎn)也比較明顯。但作為臨床骨科醫(yī)生，必須清醒的認(rèn)識(shí)到由于此類(lèi)手術(shù)操作空間鄰近重要神經(jīng)、血管，其操作過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，醫(yī)師技術(shù)條件要求非常高，是一個(gè)比后交叉韌帶重建手術(shù)難度系數(shù)更高的手術(shù)，因此必須由具有嫻熟關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，盲目進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)將承擔(dān)過(guò)高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］李育春，米 琨.膝后內(nèi)側(cè)小切口治療后交叉韌帶損傷脛骨止點(diǎn)撕脫骨折［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9(3):156－158.

［2］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10(3):150－154.

［3］米 琨，黃肖華，朱少廷.膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷及并發(fā)傷的治療［J］.中國(guó)骨傷，2004，17(10):623－624.

［4］Martinez-Moreno JL，Blanco-Blanco E.Avulsion fractures of the posterior cruciate ligament of the knee:an experimental percutaneous rigid fixation technique under arth roscopic contro l［J］.Clin Orthop Relat Res，1988，23(7):204－207.

［5］王健全，敖英芳，于長(zhǎng)隆，等.經(jīng)關(guān)節(jié)鏡縫合治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，43(2):369－373.