畢紅革

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院外科， 四川 攀枝花 617068)

近端胃切除術(shù)后消化道重建方式的比較研究*

畢紅革

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院外科， 四川 攀枝花 617068)

目的:分析不同消化道重建方式在胃癌近端胃切除術(shù)中的優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)。方法:將本院2010年4月至2012年4月收治的胃癌患者60例根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分成三組，每組20例，三組患者均接受近端胃切除術(shù)，A組患者接受食管空腸端側(cè)吻合式胃腸重建術(shù)，B組患者接受殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合式胃腸重建術(shù)，C組患者接受空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合式胃腸重建術(shù)，三組患者均接受1年以上的隨訪(fǎng)時(shí)間，評(píng)估三組患者食管反流情況、肝腎功能、生活質(zhì)量的的情況。結(jié)果:所有患者術(shù)后均康復(fù)出院，隨訪(fǎng)期內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)吻合口瘺、梗阻或狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪(fǎng)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)三組肝腎功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);隨訪(fǎng)期內(nèi)食管空腸端側(cè)吻合組、殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合組和空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合組分別出現(xiàn)1例、7例和4例患者出現(xiàn)反流性食管炎的臨床癥狀(χ2=5.65，P=0.023)。根據(jù)上消化道鋇餐造影檢查結(jié)果，三組分別有1例、5例和9例患者發(fā)現(xiàn)鋇劑反流入食管(χ2=6.46，P=0.034)。三組患者在術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分表EORTCQLD－C30各項(xiàng)目得分較術(shù)前顯著性提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中A組患者的整體健康狀況明顯優(yōu)于其他兩組患者(P＜0.05)。結(jié)論:不同消化道重建方式均可不同程度提高患者的生活質(zhì)量，其中食管空腸端側(cè)吻合胃腸重建術(shù)作用更為明顯，臨床建議推廣。

胃 癌; 近端胃切除術(shù); 消化重建術(shù); 生活質(zhì)量

胃癌在我國(guó)各種惡性腫瘤中居首位，其以高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、低生活質(zhì)量等負(fù)性特質(zhì)嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生命健康。近年來(lái)有文獻(xiàn)顯示［1］:癌癥患者中有接近40%的比率是屬于胃癌患者，對(duì)此種類(lèi)型的癌癥近端胃切除術(shù)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近端胃切除術(shù)后消化道重建是重要的環(huán)節(jié)，目前食管空腸端側(cè)吻合、殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合以及空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合是運(yùn)用較為廣泛的三種重建方式，然而不論何種手術(shù)方式都存在優(yōu)缺點(diǎn)，而目前針對(duì)上述3種消化道重建方式的優(yōu)缺點(diǎn)比較的臨床文獻(xiàn)較為少見(jiàn)，因此我們將本院2年收治的胃癌行近端胃切除術(shù)患者納入研究，分別施行食管空腸端側(cè)吻合、殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合或空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合消化道重建術(shù)，具體情況匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年4月至2012年4月收治的胃癌患者60例根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分成三組，每組20例，三組患者均接受近端胃切除術(shù)，A組患者接受食管空腸端側(cè)吻合式胃腸重建術(shù)，B組患者接受殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合式胃腸重建術(shù)，C組患者接受空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合式胃腸重建術(shù)。所有患者在手術(shù)前均進(jìn)行可視纖維胃鏡下取組織活檢并且病理學(xué)確診，術(shù)后再次依據(jù)病理報(bào)告復(fù)核診斷。60例患者中，男性34例(56.67%)，女性26例(43.33%)，年齡37～68歲，平均年齡(51.8±11.3)歲。三組患者在年齡、性別、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性，且均無(wú)其他相關(guān)疾病史。

1.2 胃腸重建術(shù)吻合方法

1.2.1 食管空腸端側(cè)吻合術(shù):術(shù)者將胃翻起向上方牽引，顯露食管下端，于擬切斷平面的兩側(cè)各縫一針牽引線(xiàn)，再選擇距十二指腸懸韌帶下約20cm處的一段空腸，經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后與食管端作側(cè)吻合。先用絲線(xiàn)間斷褥式縫合食管后壁肌層及空腸漿肌層，一般縫5～6針即可。在距第1排縫線(xiàn)0.3～0.5cm處分別切開(kāi)食管后壁和空腸壁，吸盡食管和空腸內(nèi)容物后，將后壁內(nèi)層用絲線(xiàn)作全層間斷縫合。切斷食管前壁，去掉病胃。將胃管經(jīng)吻合口入空腸輸出袢，繼續(xù)用絲線(xiàn)將吻合口前壁作全層間斷內(nèi)翻縫合。再作食管前壁肌層及空腸漿肌層間斷褥式縫合，完成吻合口前壁縫合。

1.2.2 殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù):胃癌根治術(shù)常規(guī)切除胃體，離斷食管;殘胃于胃小彎側(cè)行縫合，于胃大彎前壁行開(kāi)口;離斷空腸，空腸遠(yuǎn)端拉升至上腹部距食管空腸吻合口15～20cm處與殘胃胃大彎側(cè)后壁開(kāi)口經(jīng)吻合器行中心管側(cè)側(cè)吻合。

1.2.3 空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù):空腸游離端于胃腸吻合口下端5～10cm處與遠(yuǎn)端空腸行側(cè)側(cè)吻合;先將屈氏韌帶下方空腸近端使用縫合器關(guān)閉;屈氏韌帶下方將空腸與食管空腸下方約40～50cm處空腸平行排列，相互重疊10cm左右;將兩腸斷用縫線(xiàn)固定，兩腸袢上各行5～10mm切口，行兩腸袢小切口內(nèi)吻合。

1.3 觀(guān)察指標(biāo):對(duì)三組患者進(jìn)行胃排空試驗(yàn)、食管下段pH值測(cè)定及血液生化指標(biāo)測(cè)定、生活質(zhì)量的評(píng)估(使用漢化EORTCQLD－C30量表進(jìn)行評(píng)估)［2］。

2 結(jié)果

2.1 患者均順利完成治療過(guò)程后常規(guī)出院，在進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)過(guò)程中我們也未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)消化道阻塞、狹窄等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)三組血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);具體見(jiàn)表1、表2。

表1 三組患者手術(shù)前后的血常規(guī)結(jié)果

表2 三組患者手術(shù)前后的肝腎功能結(jié)果

2.2 隨訪(fǎng)期內(nèi)食管空腸端側(cè)吻合組、殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合組和空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合組分別有1例、7例和4例患者出現(xiàn)反流性食管炎的臨床癥狀(χ2=5.65，P=0.023)。根據(jù)上消化道鋇餐造影檢查結(jié)果，三組分別有1例、5例和9例患者發(fā)現(xiàn)鋇劑反流入食管(χ2=6.46， P=0.034)。

2.3 三組患者在術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分表EORTCQLDC30各項(xiàng)目得分較術(shù)前顯著性提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中A組患者的整體健康狀況明顯優(yōu)于其他兩組患者(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者手術(shù)前和術(shù)后1年的EORTCQLD－C30生活質(zhì)量量表評(píng)分的比較

續(xù)表 3

3 討 論

近端根治性胃大部切除術(shù)以及胃腸重建術(shù)是治療胃賁門(mén)部及胃底部腫瘤的主要手術(shù)方法，而胃癌根治術(shù)后的胃腸重建術(shù)式主要有食管空腸端側(cè)吻合術(shù)、殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)和空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)三種［3～5］。1981年對(duì)食管空腸端側(cè)吻合術(shù)進(jìn)行了首次報(bào)道，食管空腸端側(cè)吻合術(shù)不但能夠有效的阻止胃酸反流，且還可以在一定程度上控制食物的排空速度，避免傾倒綜合征的發(fā)生，術(shù)后對(duì)患者的日常生活影響較小。本研究結(jié)果顯示食管空腸端側(cè)吻合術(shù)較其他兩種消化道重建術(shù)在臨床上有較明顯的優(yōu)勢(shì):①僅有1例患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)反流性食管炎，而在另外兩種消化道重建術(shù)隨訪(fǎng)過(guò)程中的發(fā)生率卻為7例(35%)和4例(20%)，比較后發(fā)現(xiàn)P=0.023＜0.05，充分說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示食管空腸端側(cè)吻合術(shù)在降低近端根治性胃大部切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率方面優(yōu)于殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)和空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。②在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行的胃排空測(cè)試中我們發(fā)現(xiàn)，食管空腸端側(cè)吻合術(shù)組僅有1例患者出現(xiàn)鋇餐反流入食管，而殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)組和空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)組卻分別有5例和9例患者發(fā)現(xiàn)鋇劑反流入食管，且經(jīng)過(guò)影像學(xué)手段證實(shí)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理分析后得出P=0.034＜0.05，說(shuō)明食管空腸端側(cè)吻合術(shù)更可以降低術(shù)后患者食管反流現(xiàn)象的發(fā)生。③在術(shù)后1年進(jìn)行的患者生活質(zhì)量評(píng)估中，3個(gè)胃腸重建手術(shù)組的患者在整體健康狀況，功能量表，癥狀量表和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目一共8個(gè)維度的生活質(zhì)量評(píng)分上顯著優(yōu)于手術(shù)前(P＜0.05)。值得一提的是，食管空腸端側(cè)吻合組患者在整體健康狀況，情緒功能，惡心和嘔吐癥狀，便秘和腹瀉單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目一共5個(gè)維度的生活質(zhì)量評(píng)分改善方面顯著優(yōu)于殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合組和空腸－空腸側(cè)側(cè)吻合組(P＜0.05)。

與另外兩種消化道重建術(shù)相比，食管空腸端側(cè)吻合術(shù)的確存在較為明顯的優(yōu)勢(shì)，但是本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不論接受何種消化道重建術(shù)，患者均順利完成治療過(guò)程后常規(guī)出院，在進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)過(guò)程中我們也未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)消化道阻塞、狹窄等并發(fā)癥，且在和術(shù)前比較時(shí)發(fā)現(xiàn)接受不同消化道重建方式的患者的生活質(zhì)量均有一定程度的提高，且三組患者的食管下段pH值相近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明不止是食管空腸端側(cè)吻合術(shù)可以達(dá)到消化道重建、減少反流性食管炎幾率、提高患者生活質(zhì)量，另外兩種手術(shù)方式亦可達(dá)到上述目的，所以我們認(rèn)為近端根治性胃大部切除術(shù)是否選擇消化道重建方式時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者綜合身體機(jī)能情況等多方面進(jìn)行考慮，切禁一味盲從。

本研究同樣存在一些不足之處。首先，胃底部和胃賁門(mén)部腫瘤患者胃癌根治術(shù)后的胃腸重建術(shù)式不是隨機(jī)分配到每位患者的，而是根據(jù)患者的具體病情和手術(shù)可行性等因素綜合分析后做出的決定。其次，由于胃癌根治術(shù)后消化道重建術(shù)式的選擇目前存在爭(zhēng)議，因此本研究中沒(méi)有將三種胃腸重建術(shù)式與某種標(biāo)準(zhǔn)重建術(shù)式進(jìn)行比較，只是進(jìn)行了三種術(shù)式間的比較。而胃癌根治術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)胃腸重建術(shù)式的確定有待于循證外科學(xué)的進(jìn)一步論證。

［1］Tokunaga Masanori，Terashima Masanori，Tanizawa Yutaka，et al.Survival benefit of palliative gastrectomy in gastric cancer patients with peritoneal metastasis［J］.World Journal of Surgery，2012，36(11):2637～2643.

［2］馬海波，王爽，魏克飛，等.胃癌根治術(shù)后生存狀態(tài)的5年隨訪(fǎng)［J］.世界華人消化雜志，2010，18(27):2920～2924.

［3］Rosenthal Raul J.International sleeve gastrectomy expert panel consensus statement:best practice guidelines based on experience of＞12，000 cases［J］.Surgery for Obesity and Related Diseases，2012，8(1):8～19.

［4］孟春燕，林建賢，黃昌明，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在老年人胃癌中的應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(2): 152～156.

［5］Matsui H，Okamoto Y，Nabeshima K，et al.Endoscopy－assisted anastomosis:a modified technique for laparoscopic side－to－side esophagojejunostomy following a total gastrectomy［J］.Asian Endosc Surg，2011，4(3):107～111.

Comparative Study of the Digestive Tract Reconstruction Methods after Proximal Gastrectomy

BI Hongge
(The Second People＇s Hospital of Panzhihua，Sichuan Panzhihua617068，China)

Objective:To analyze the advantages and disadvantages of different digestive tract reconstruction methods in proximal gastrectomy for gastric carcinoma.Method:60 patients with gastric carcinoma who hospitalized in our hospital from April 2010 to April 2012 were randomly divided into 3 groups according to the admission to hospital，20 cases in each group，the patients of 3 groups all received proximal gastrectomy，group A accepted esophagus jejunum end－to－side anastomosis type gastrointestinal revascularization，patients of group B accepted the residual stomach jejunum side－to－side anastomosis type gastrointestinal revascularization，patients of group C accepted jejunum－jejunum side－to－side anastomosis type gastrointestinal revascularization，three groups of patients accepted more than 1 year of follow－up visit，evaluated threegroups of patients with esophageal reflux，hepatic and renal function，quality of life.Result:All patients were discharged from hospital upon rehabilitation after postoperative no serious complications had found during the follow－up period，such as anastomotic fistula，obstruction or narrowing.After the follow－up，three groups of hepatic and renal function indexes were found that had no statistical differences(P＞0.05);During the follow－up period，there were respectively 1 case，7 cases and 4 cases had reflux esophagitis clinical symptoms in esophagus jejunum end－to－side anastomosis group，the residual stomach jejunum side－to－side anastomosis group，the jejunum－jejunum side－to－side anastomosis group(chi－square=5.65，P=0.023).According to the result of barium meal examination of upper gastrointestinal tract，3 groups respectively had 1，5 and 9 patients found that barium reverse flow into the esophagus(chi－square=6.46，P=0.034).All items of life quality scale EORTCQLD－C30 scores of the three groups of patients significant increased after operation than preoperative，with statistically significant differences(P＜0.05).In overall health status，patients of group A were obviously better than patients of the other two groups(P＜0.05).Conclusion:Different methods of the digestive tract reconstruction can improve the life quality of patients with varying degrees，of which the esophagus jejunum end－to－side anastomosis type gastrointestinal revascularization have more apparent effect.It is recommended in the clinical.

Gastric carcinoma; Proximal gastrectomy; Digestive tract reconstruction; Quality of life

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.019

1006－6233(2015)04－0584－05

2012四川省衛(wèi)生廳科研課題立項(xiàng)項(xiàng)目，(編號(hào):120025)