王剛等

摘要：目的 探討鼻咽通氣道（Nasopharyngeal airway，NPA）對(duì)于重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Bdstructive sleep apnea hypoapnea syndrome，OSAHS）患者懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）后輔助通氣的效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。方法 經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（Polysomnography，PSG）診斷為重度OSAHS于全身麻醉下行UPPP的患者40例，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。比較兩組患者術(shù)后復(fù)蘇室（Postanesthesia care unit，PACU）停留時(shí)間內(nèi)血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、氣道干預(yù)治療次數(shù)和二次氣管插管率。結(jié)果 兩組患者年齡、體重及性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組患者各時(shí)段SPO2高于對(duì)照組（P<0.05），氣道干預(yù)治療次數(shù)、二次氣管插管率低于對(duì)照組（P<0.05），HR、MAP波動(dòng)小于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 OSAHS患者UPPP術(shù)后放置NPA能夠改善通氣狀況，降低上呼吸道梗阻發(fā)生率，防止患者術(shù)后缺氧，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：鼻咽通氣道；全身麻醉；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；懸雍垂腭咽成形術(shù)

Abstract：Objective To investigate nasopharyngeal airway for patients with severe obstructive sleep apnea syndrome after uvulopalatopharyngoplasty assisted ventilation effects and its influences on hemodynamics. Methods A total of 40 patients diagnosed as OSAHS， scheduled for UPPP under general anesthesia， were randomly assigned to experimental group（n=20）and control group（n=20）. The pulse oxygen saturation （SpO2）， heart rate （HR）， mean artery pressure （MAP）， and numbers of airway intervention and measures and the rate of second tracheal intubation were recorded in PACU. Results The two groups were similar with respect to age， weight and gender. In each point， SpO2 of experimental group was higher than the control group （P<0.05）， while numbers of airway intervention and the rate of second tracheal intubation in experimental group were less than the control group （P<0.05）. Compare with the control group， the fluctuations of heart rates and MAP were smaller in experimental group （P<0.05）. Conclusion Nasopharyngeal airway can improve ventilation， reduce the incidence of upper respiratory obstruction， prevent postoperative hypoxemia， and ensure hemodynamic stability in OSAHS patients after UPPP.

Key words：Nasopharyngeal airway； General anesthesia； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Uvulopalatopharyngoplasty

重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者睡眠時(shí)反復(fù)呼吸暫停低通氣，導(dǎo)致血氧飽和度下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，可造成諸多危害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。UPPP手術(shù)治療是治療OSAHS的有效方法之一，但是由于術(shù)后手術(shù)操作區(qū)域水腫、滲血，氣管內(nèi)、咽部分泌物增加等原因，UPPP術(shù)后患者上呼吸道梗阻發(fā)生率高，導(dǎo)致患者缺氧、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)大幅波動(dòng)，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳呼吸驟停。NPA能夠有效解決患者舌后墜、咽腭部軟組織塌陷等原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ鑶栴}，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、易耐受等優(yōu)點(diǎn)[1]，已被廣泛應(yīng)用于臨床。本文旨在研究NPA用于改善OSAHS患者UPPP術(shù)后上呼吸道梗阻、防止患者缺氧及因缺氧誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 40例患者均為男性，年齡18～49歲，體質(zhì)量83～118kg，ASA I級(jí)，肝腎功能正常，術(shù)前經(jīng)PSG診斷為重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，在全身麻醉下行擇期UPPP手術(shù)。既往鼻靵、鼻中隔偏曲、食道反流、病態(tài)肥胖、心血管疾病病史者被排除。隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者一般資料具有可比性。

1.2方法 所有患者均為全身麻醉下經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)畢將患者于麻醉狀態(tài)下帶氣管插管送至PACU，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SPO2，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。待患者神志清醒、肌力完全恢復(fù)后，清除口腔內(nèi)分泌物并拔除氣管插管。實(shí)驗(yàn)組患者鼻腔充分潤(rùn)滑后置入內(nèi)徑7.0～7.5mm的NPA，深度達(dá)到患者會(huì)厭上方，患者呼氣時(shí)可從NPA開口處探測(cè)到氣流后用膠布固定。所有患者鼻經(jīng)導(dǎo)管吸氧3L/min，密切觀察患者生命指標(biāo)和呼吸狀態(tài)：如患者SPO2低于85%，喚醒患者，吸引口咽部分泌物并囑深呼吸；若SPO2仍無明顯改善或患者吸氣時(shí)"三凹征"，予提下頜或面罩加壓通氣處理，如上述措施仍無效適當(dāng)麻醉鎮(zhèn)靜后重新插入氣管插管。

1.3觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前（T0）、拔除氣管插管后1h（T1）、2h（T2）、4h（T3）、8h（T4）患者HR、MAP、SPO2，以及PACU停留時(shí)間內(nèi)氣道干預(yù)治療次數(shù)及二次氣管插管率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 術(shù)前兩組患者SPO2、HR、MAP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組在拔管后各時(shí)點(diǎn)SPO2高于對(duì)照組（P<0.05）。與T0比較，對(duì)照組患者在拔管后各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR升高、SPO2降低（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.2氣道干預(yù)治療 PACU停留時(shí)間內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組人均氣道干預(yù)治療次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），二次氣管插管率實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著人民生活水平的提高，OSAHS發(fā)病率逐年提高，已經(jīng)成為目前臨床最常見的睡眠呼吸障礙性疾病。OSAHS 患者因睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停， 引起低氧血癥， 血液中CO2濃度升高。如長(zhǎng)時(shí)間得不到有效治療可導(dǎo)致一系列病理性改變， 包括心腦血管疾病如高血壓、冠心病、腦卒中、心律失常等， 極嚴(yán)重者甚至造成猝死。OSASH的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，影響因素多，其中上呼吸道解剖狹窄和局部軟組織的易塌陷性增強(qiáng)是其主要原因[1]。UPPP及其改良術(shù)式是目前臨床上治療OSAHS的主要外科方法，但患者術(shù)后由于咽腭部水腫、分泌物增多、出血堵塞氣道以及麻醉藥物代謝不完全抑制呼吸等原因，術(shù)后發(fā)生呼吸困難以及低氧血癥誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)時(shí)有發(fā)生，有學(xué)者報(bào)道UPPP術(shù)后患者窒息死亡率高達(dá)0.2%。如何降低UPPP術(shù)后患者氣道并發(fā)癥發(fā)生率，維持此類患者平穩(wěn)渡過恢復(fù)期，成為臨床醫(yī)師尤其是PACU醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。

為降低UPPPO術(shù)后患者氣道并發(fā)癥發(fā)生率，PACU醫(yī)師常采取延長(zhǎng)氣管插管保留時(shí)間的方法，但其增加了患者肺部感染幾率，同時(shí)增加患者痛苦。有學(xué)者建議UPPP患者術(shù)后行氣管切開以保證患者術(shù)后氣道安全，但其作為有創(chuàng)操作增加了患者痛苦，故很難被患者接受。NPA能夠支撐舌根及咽腭部軟組織，為患者提供有效氣道管徑，具有操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)、易耐受等特點(diǎn)[2]，通常主要應(yīng)用于非氣管插管麻醉期間防止患者舌后墜導(dǎo)致的窒息缺氧。本研究主要探討將NPA應(yīng)用于OSAHS患者UPPP術(shù)后恢復(fù)期輔助通氣的效果。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)照組拔管后SPO2低于術(shù)前，證明患者UPPP術(shù)后短時(shí)間內(nèi)上呼吸道通氣路徑狹窄不但沒有緩解，反而進(jìn)一步加重，氣道并發(fā)癥包括窒息風(fēng)險(xiǎn)極高。只有密切監(jiān)測(cè)患相關(guān)者各項(xiàng)生命體征、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理氣道并發(fā)癥才能保證患者術(shù)后安全度過恢復(fù)期，也增加了PACU醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度。同時(shí)，機(jī)體對(duì)于氣道梗阻導(dǎo)致的低氧、高碳酸血癥代償反應(yīng)啟動(dòng)，通過提高HR、MAP增加心輸出量能夠在一定程度上增加給機(jī)體供氧，但這種代償方式大大增加了心臟負(fù)荷，患者心、腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。拔管后其它時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組患者各項(xiàng)生命指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)該組患者術(shù)后氣道梗阻得到了有效緩解。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后氣道干預(yù)治療及二次氣管插管率低于對(duì)照組也從另一角度證明置入NPA能夠改善OSAHS患者UPPP術(shù)后氣道梗阻，降低術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)降低了PACU醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度。

綜上所述，NPA在重度OSAHS患者UPPP術(shù)后輔助通氣能夠很好的解除上氣道梗阻，明顯降低氣道并發(fā)癥發(fā)生率，維持較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者術(shù)后安全性，并在一定程度上減少了PACU醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度。且NPA具有較好的耐受性，減少患者的痛苦，增加了醫(yī)從性和安全性，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝允平，何建平，黃瑩，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的多層螺旋CT表現(xiàn)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18（2）：107-110.

[2]王杰，蔣振華，董釧，等.鼻咽和口咽通氣道在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多平面手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（18）：830-833.

編輯/哈濤