劉蕓輝

摘要：目的 比較血液透析加血液灌流（HD+HP）與血液透析（HD）治療維持性透析尿毒癥患者高血磷的效果。方法 將尿毒癥伴高磷血癥患者50例，分為HD+HP組和HD組，每組25例。分別給予相同基礎治療，觀察療效。分別抽取治療前、治療后8w后靜脈血測定血磷濃度，比較兩組間血磷的下降程度。結果 兩組患者治療前后靜脈血磷濃度均有下降，但HD+HP組比HD組下降顯著（P﹤0.001）。結論 對于需行維持性血液透析的尿毒癥伴高磷血癥患者，HD+HP組較能有效地改善患者的高磷血癥。

關鍵詞：血液透析；血液灌流；尿毒癥；高磷血癥

鈣磷代謝紊亂是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥， 約80%的透析患者出現(xiàn)高磷血癥[1]。我院采用血液透析聯(lián)合血液灌流的血液凈化方式控制血磷水平，療效滿意，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年1月～2014年1月在我院門診維持性血液透析治療的尿毒癥患者50例，規(guī)律透析半年以上。按隨機數(shù)字表分為HD+HP組25例， HD組25例，入選患者血磷水平均高于1.85mmol/L，血磷水平為（2.3±0.45）mmol/L。且無嚴重肝臟疾病、心臟疾病、惡性腫瘤及嚴重感染等疾病。兩組患者治療前3個月均未服用磷結合劑。兩組患者的年齡、性別、基礎疾病、透析時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均接受基礎治療，包括低磷飲食，服用碳酸鈣及應用促紅細胞生成素及降壓治療。所有患者均建立動靜脈內瘺或頸內靜脈置管作為血管通路。使用廣州白云山明興制藥有限公司生產的血液透析治療濃縮物，透析液含鈣量（1.5±0.2）mmol/L，用反滲水稀釋。使用德國貝朗血液透析機，旭化成F6空心纖維透析器。HD+HP組治療選用珠海健帆HA130型一次性使用樹脂灌流器，將灌流器串聯(lián)在透析器之前，采用透析器與HA130型樹脂灌流器串聯(lián)作透析-灌流治療。血流速度（180～250）ml/min，常規(guī)抗凝，透析液流量500ml/min。先血液灌流、透析2h后取下灌流器，再繼續(xù)血透2h，總共治療時間為4h。血透3次/w，1～2w聯(lián)用血液灌流1次。治療前后8w各測定靜脈血磷濃度。HD組的條件及檢測指標同HD+HP組，采用3次/w血液透析，4h/次，治療前后8w各測定靜脈血磷濃度。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。結果數(shù)據(jù)采用（x±s）表示。組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、透析時間比較，P>0.05，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

2.2兩組患者治療前后血磷濃度的比較 經治療8w后，HD+HP組血磷明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。HD組血磷無明顯下降（P﹤0.05），見表2。

3討論

高磷血癥是心血管疾病的誘因，更是獨立的患者死亡的危險因素[2]。血磷每上升0.32mmol/L，相對死亡危險性增加6%[3]，所以控制慢性腎衰竭患者高磷血癥是降低其死亡率的關鍵。

導致尿毒癥患者高磷血癥的原因包括：①磷的蓄積。70%～80%的磷經腎臟排泄，隨著腎功能的下降（特別是尿毒癥患者），磷的排泄就更加困難，最終導致磷代謝紊亂，從而增加磷的蓄積。②磷攝入高。透析患者每天飲食中含有磷的攝入量為800～1 400mg/d。③大部分尿毒癥患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥，腎臟不能對持續(xù)增高的甲狀旁腺素做出反應以增加磷的排泄。④應用活性維生素D不當使用。活性維生素D可增加腸道對磷的吸收，使磷與其結合劑的親和力下降30%～40%。因此在高磷血患者中不當使用活性維生素D會加重尿毒癥患者的礦物質及骨代謝的紊亂。⑤透析清除有限。常規(guī)血液透析清除的磷約為800mg，腹膜透析每天清除磷300～315mg。

高磷血癥是礦物質及骨代謝紊亂疾病的基礎，如何控制高磷血癥是目前臨床的常見難題。目前，高磷血癥的基本治療措施包括飲食控制、透析、使用磷結合劑。K/DOQI指南建議尿毒癥伴高磷血癥患者磷攝入量每天控制在800～1000mg/d，但透析患者飲食中含有磷的攝入量為800～1400mg/d[4]。因此大多數(shù)患者無法達到控制標準，且嚴格的飲食控制對患者生存預后有影響[5]。使用磷結合劑是目前臨床上最為廣泛的降磷措施。傳統(tǒng)磷結合劑常含鈣、鋁成分，雖能有效降低血清磷，但不良反應較多。非含鈣新型磷結合劑如司維拉姆、碳酸鑭等，能有效控制血清磷水平，卻不升高血鈣，能控制高磷血癥和減少血管鈣化風險。但鹽酸司維拉姆的胃腸道不良率要高于含鈣磷結合劑[6]。碳酸鑭可在肝臟、血液等器官組織沉積，其長期應用的安全性有待進一步研究[7]。雖然司維拉姆、碳酸鑭等新型磷結合劑比傳統(tǒng)磷結合劑有更多優(yōu)勢，但其高昂的費用要遠高于含鈣磷結合劑，讓許多患者不能負擔，因此也限制了其的廣泛應用。

血液透析可降低血磷水平，血液透析僅可移除800 mg/次磷，而患者需攝入1000～1500mg/d磷，因此3次/w透析（即使使用高通量透析器）也無法充分維持血磷水平正常[8]。國外學者研究表明，增加透析頻率或者延遲透析時間可以降低血磷。較傳統(tǒng)的透析方案相比，透析或者加強夜間透析可使血磷水平平均降低1.24 g/L·d （95%可信區(qū)間：0.68～1.79/L）[9]。在目前醫(yī)保政策下，很難實現(xiàn)每日透析，且患者很難接受長時間的透析。因此在不增加患者經濟負擔的條件下，利用血液透析及血液灌流等透析方式來治療尿毒癥患者高磷血癥為比較可行的方案之一。血液透析是通過超濾及半透膜彌散的原理清除小分子物質，只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子通過，如尿素氮和肌酐、尿酸等，也僅能清除少量磷[10]。高通量透析器增加了中、大分子物質清除，但蛋白結合毒素清除率仍很低。血液灌流（HP）利用吸附原理樹脂吸附劑，該吸附劑具有多孔、高比表面積、吸附容量大、吸附速率快、機械強度高等特點，臨床應用能顯著清除尿毒癥體內中、大分子物質，如β2微球蛋白、甲狀旁腺素等這些多肽類中分子物質或細胞因子[11]。

利用血液透析清除小分子毒素和水分，調節(jié)電解質和酸堿平衡，血液灌流吸附較大分子毒素和蛋白結合毒素的原理，我們采用血液透析和血液灌流兩種血液凈化方式結合，治療高磷血癥，效果較佳，解決了臨床難題，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]孫魯英，王梅，楊莉.終末期腎臟病患者鈣磷代謝及甲狀旁腺激素水平的臨床分析[J].北京大學學報，2005，37（2）：147.150.

[2]Eddington H，Hoefield R，Sirtha S，et a1.Serum phosphate and mor-tality in patients with chronic kidney disease[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5：225l-2257.

[3]Block GA，Port FK.Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients：recommendations for a change in management [J].Am J Kidney Dis，2000，35：1226-1237.

[4]National Kidney Fourdafion.K/mQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis，2003，42（4 Suppl 3）：S1-201.

[5]de Mutsert R，Grootendorst DC，Axelsson J，et a1.Excess mortality due to interaction between protein-energy wasting，inflammation and cardiovascular disease in chronic dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2008，23：2957-2964.

[6]Moe S M， Block G A， Langman C B. Oral phosphatebinders in patients with kidney failure [J]. N Engl J Med， 2010， 363（10）： 990.

[7]Zhang C， Wen J， Li Z， et al. Efficacy and safety oflanthanum carbonate on chronic kidney disease-mineral and bone disorder in dialysis patients： a systematic review [J]. BMC Nephrol， 2013， 14（1）： 226.

[8]Pohlmeier R，Vienken J.3hoWl，late rnnoval and he，mdialygis conditions[J].Kidney Int，2001，59：190-194.

[9]Daugirdas JT，Chertow GM，l-sdve B，et a1.Effects of frequent hemodialysis on measu/'es of CKD mineral and bone disorder[J].J Am Soc Nephrol，2012，23：727-738.

[10]彭鯤，王莉.慢性腎臟病患者高磷血癥的治療[J].臨床內科雜志，2012，29（5）：302-304.

[11]王秀玲，劉健，桑小紅，等.HA 型大孔樹脂血液灌流治療慢性腎功能衰竭的臨床觀察[J]. 中華腎臟病雜志，2000，16（2）：97-99.

編輯/申磊