呂國慶

摘要：目的 分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下滑膜組織切除術(shù)對膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）的臨床治療效果。方法 對2012年7月～2014年7月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的PVNS行外科治療患者39例（分為ASR組24例和TKA組15例）進(jìn)行對比，通過分析術(shù)后隨訪結(jié)果，觀察術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善情況。結(jié)果 TKA組患者術(shù)后HSS評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯高與術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ASR組患者術(shù)后Lysholm評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度也有顯著提高（P<0.05），但TKA組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好于ASR組（P<0.05）。兩組患者術(shù)后IKDC評分高于術(shù)前（P<0.05），且TKA組評分明顯高于ASR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；各組患者術(shù)后未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不同程度PVNS的效果好于關(guān)節(jié)鏡下滑膜組織切除術(shù)，可有效改善臨床癥狀，但治療費(fèi)用較高。

關(guān)鍵詞：PVNS；人工膝關(guān)節(jié)置換；關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)；IKDC

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是一種病變多累及下肢大關(guān)節(jié)的滑膜、滑液囊及腱鞘的良性增生性疾病，較常見于膝關(guān)節(jié) [1]。目前，用于治療早期或輕型PVNS的常用方法有關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除（arthroscopic synovium resection，ASR）術(shù)配合放療法，對于病情較重或晚期的PVNS患者，主要采用關(guān)節(jié)融合和人工膝關(guān)節(jié)置換法（artificial total knee arthroplasty，TKA）[2]。本文回顧性分析了2012年7月～2014年7月收治的患有PVNS行外科治療的患者39例的臨床資料和治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究病例來源為2012年7月～2014年7月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎行外科治療患者39例。其中有24例接受關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)（ASR組），15例患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA組）。ASR組全身表現(xiàn)不顯著，以膝關(guān)節(jié)局部伸屈功能受限為主。TKA組患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)伸屈功能受限，經(jīng)查體浮髕試驗(yàn)均為陽性。全部病例經(jīng)病理科檢驗(yàn)，明確診斷為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。如表1所示，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或人工膝關(guān)節(jié)置換治療適應(yīng)癥患者，無心、肺、肝、腎等重癥病變；排除標(biāo)準(zhǔn)包括：合并有其他部位關(guān)節(jié)疾病或骨腫瘤患者，膝關(guān)節(jié)部位創(chuàng)傷未愈合者，難以耐受外科手術(shù)的患者。

1.2方法

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除 該組患者均采用硬膜外麻醉方式，首先取仰臥體位，采用關(guān)節(jié)鏡常規(guī)進(jìn)行前外下、前內(nèi)下、髕上內(nèi)、外側(cè)或后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路等角度進(jìn)行關(guān)節(jié)腔全面探查，然后有序地切除病變滑膜組織，做到切除徹底。

1.2.2全膝關(guān)節(jié)置換 患者均采用吸入式全身麻醉方式，取仰臥體位，做膝關(guān)節(jié)前正中切口，沿髕骨內(nèi)緣進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，將滑膜切除后徹底清理關(guān)節(jié)腔。使用假體為LINK公司生產(chǎn)的PS型假體，根據(jù)安裝要求，將髁間窩的前后交叉韌帶及附近軟組織均切除徹底，根據(jù)需要截骨膝關(guān)節(jié)面，徹底清除侵犯前后交叉韌帶、半月板或周圍軟組織的病變組織。

術(shù)后放置膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，根據(jù)患者情況在24h～48h后予以拔除，患者麻醉清醒后即鼓勵(lì)其進(jìn)行股四頭肌的靜力訓(xùn)練，每天做適當(dāng)?shù)闹碧群颓炀毩?xí)，功能訓(xùn)練后進(jìn)行冰敷15～20min/次。對于彌漫型PVS患者，術(shù)后2個(gè)月且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后，對患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行放射治療。對ASR組治療患者進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)放療，照射劑量20Gy，1次/2d，根據(jù)不同病情5～10次不等。

1.3輔助檢查 所有患者均進(jìn)行常規(guī)檢查。同時(shí)行X射線和MRI檢查，由閱片醫(yī)師集體閱片并出具檢查報(bào)告。

1.4術(shù)后隨訪 兩組患者全部病例均獲得隨訪，8～16個(gè)月不等，通過對ASR組進(jìn)行Lysholm評分[3]，對TKA組行HSS評分[8]來比較兩種治療方法的短期療效。采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC） 膝關(guān)節(jié)功能主觀評分表對兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)進(jìn)行評分。

1.5數(shù)據(jù)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，術(shù)前、術(shù)后評分比較采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后評分及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較 隨訪時(shí)著重檢查項(xiàng)目為患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及PVNS的復(fù)發(fā)情況。術(shù)后兩組患者傷口愈合良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及感染、神經(jīng)麻痹或深靜脈血栓等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為滿意。ASR組患者術(shù)后9個(gè)月的Lysholm評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TKA組術(shù)后的HSS評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度也明顯高與術(shù)前（P<0.05），且TKA組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好于ASR組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2患者手術(shù)前后IKDC評分比較 ASR組與TKA組術(shù)前IKDC評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（65.7±8.6 vs 68.3±9.5，P>0.05）。術(shù)后9個(gè)月時(shí)，兩組患者IKDC評分均高于術(shù)前（P<0.05），且TKA組明顯較高，與ASR組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（83.5±12.3 vs 94.2±14.6，P<0.05）。

3 討論

關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等較大關(guān)節(jié)，以病變關(guān)節(jié)的滑膜增生伴含鐵血黃素沉著為特征，病因可能與自身缺陷、脂肪代謝障礙、遺傳等有關(guān)。由于誤診率較高[4]，部分患者長期得不到正確的治療，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力嚴(yán)重受限。

能否做到徹底清除病變的滑膜組織是治療PVNS成敗的關(guān)鍵，關(guān)節(jié)鏡療法與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有切口小，組織損傷較少的優(yōu)勢，利于早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)[5]。為避免或減少復(fù)發(fā)，術(shù)后常采用放射療法[6]來清除手術(shù)后可能殘留的絨毛結(jié)節(jié)細(xì)胞以鞏固療效。因此，我們對彌漫型病變患者術(shù)后進(jìn)行放射治療，減低復(fù)發(fā)率，結(jié)果至隨訪結(jié)束，均未見復(fù)發(fā)病例。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重癥或晚期色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的有效手段之一，治療后可達(dá)到消除疼痛，恢復(fù)或改善膝關(guān)節(jié)功能的目的，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量[7-8]。我科室收治的晚期PVNS患者，經(jīng)行全膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)，HSS評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯高于術(shù)前，患者術(shù)后9個(gè)月時(shí)均可自由下地活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到與健側(cè)近乎相同水平，可達(dá)到預(yù)期功能恢復(fù)，療效明顯。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為開放式手術(shù)，治療中病變部位暴露更為充分，手術(shù)視野開闊，便于操作和清除徹底。所使用假體產(chǎn)品臨床應(yīng)用時(shí)間較長，技術(shù)較為成熟，手術(shù)能最大限度的清除膝關(guān)節(jié)腔及周圍病變的滑膜組織。當(dāng)然，相比較關(guān)節(jié)鏡下切除術(shù)，在治療費(fèi)用上明顯高于后者，兩種治療方法的長期效果還有待進(jìn)一步隨訪研究。

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編輯/哈濤