賀延雷　丁文元　李強

摘要：目的 探討青少年腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方式和臨床效果。方法 20例青少年腰椎間盤突出癥患者均行手術(shù)治療，其中開窗15例，后路減壓植骨融合內(nèi)固定5例，對其進行回顧性分析。根據(jù)術(shù)前及術(shù)后隨訪時JOA評分（ 30 分法） 、評價兩種手術(shù)方式的臨床效果。結(jié)果 20例均獲得隨訪，平均隨訪時間16個月，手術(shù)前后JOA評分有顯著差異（P<0.05）。兩組患者總的臨床優(yōu)良率為95%，非內(nèi)固定組為93.3%， 內(nèi)固定組為100%。結(jié)論 青少年腰椎間盤突出保守治療不能取得滿意療效時，應(yīng)盡早采用單純開窗減壓髓核摘除或后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)治療效果滿意。

關(guān)鍵詞：青少年；椎間盤突出癥；手術(shù)治療；髓核摘除術(shù)；融合術(shù)

腰椎間盤突出癥是好發(fā)于中老年的骨科常見腰椎退變性疾病，近年來我國腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年增加，但青少年患者發(fā)病率相對較低，在所有因腰椎間盤突出癥住院的患者中青少年患者僅占0.4%～3.8%[1]。青少年腰椎間盤突出，其發(fā)病機制不明，臨床癥狀體征與成人腰椎間盤突出有較大不同，治療方法的選擇及效果評價亦存在很多爭議。目前來看，開放性椎間盤切除術(shù)在臨床上仍然是青少年和成年人腰椎間盤突出癥最常用的手術(shù)方式[2]。我院自2009年6月～2013年6月收治經(jīng)正規(guī)保守治療無效的青少年腰椎間盤突出癥患者20例，分別行單純開窗減壓髓核摘除及后路減壓植骨融合內(nèi)固定治療，兩種手術(shù)效果明顯，總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2009年6月～2014年6月在我院住院手術(shù)治療的20例青少年腰椎間盤突出癥患者，其中男18例，女2例，年齡13～20歲，平均年齡17.95歲。病程20d～5年。有明顯腰扭傷史者5例，腰椎間盤突出術(shù)后5年復(fù)發(fā)1例，代償性脊柱側(cè)凸1例，骶1隱裂1例，合并先天性乙型肝炎1例。突出部位：L4～5節(jié)段11例；L5～S1節(jié)段8例，L4～S1突出的1例。中央型突出4例，側(cè)凸型13例，脫出型3例。腰痛伴下肢疼痛14例，僅有腰痛2例，僅有下肢疼痛4例，其中雙側(cè)肢體均疼痛的3例，單側(cè)下肢疼痛15例。下肢麻木12例，椎旁壓痛18例，其中12例伴下肢放射痛，直腿抬高試驗陽性19例，其中<30°的12例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性1例。腰部活動均受限，小腿外側(cè)和足背部皮膚淺感覺減退10例，過敏2例。膝反射減弱5例，跟腱反射減弱3例。

1.2影像學(xué)檢查 本組20例均攝腰椎X線平片，行腰椎MRI檢查，12例進行了腰椎CT檢查。X線片顯示不同程度生理曲度變直17例（85%），受累椎間隙變窄或椎間隙不等寬改變者6例（30%），骶1隱裂1例（5%）；CT或MRI檢查示：椎體后下緣有鈣化陰影者2例（10%）；纖維環(huán)破裂，椎間盤脫出3例（15%）。

1.3手術(shù)方法及入選標(biāo)準(zhǔn) 入院后常規(guī)術(shù)前檢查，對患者腰腿痛進行JOA評分，根據(jù)患者的椎間盤突出類型、退變程度、椎間隙寬窄情況等采用不同的手術(shù)方法，本組資料20例中，12例行單側(cè)開窗或擴大開窗，3例行雙側(cè)開窗，5例行后路椎間植骨融合內(nèi)固定。

A組（內(nèi)固定組）：中央型巨大椎間盤突出、脫出、嚴(yán)重退變伴椎管狹窄；兩個節(jié)段以上的突出；CT圖像上測量突出物>5mm；腰椎間盤突出原節(jié)段復(fù)發(fā)、椎板關(guān)節(jié)突廣泛破壞、疤痕粘連嚴(yán)重，開窗手術(shù)難以取出的病例，我們采用后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。在連續(xù)硬膜外麻醉下，俯臥位，以術(shù)前X線正位標(biāo)記片為標(biāo)記，取病變節(jié)段為手術(shù)切口中點，常規(guī)方法暴露出棘突及病變節(jié)段雙側(cè)上下椎體關(guān)節(jié)突，"C"型臂定位，確定病變節(jié)段無誤后，置入椎弓根螺釘，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)以及病變節(jié)段，對于首次手術(shù)采用開窗減壓髓核切除的病例，我們切除殘余椎板，去除椎間殘留的髓核組織和部分終板；對于中央型突出，行全椎板減壓，切除病變節(jié)段棘突及椎板，根據(jù)探查到突出椎間盤情況，行椎間盤切除，刮除部分終板，然后行椎間植骨或者CAGE置入，將咬除骨質(zhì)修剪成小顆粒狀植入椎間隙前方及兩側(cè)。添塞凝膠海綿后，留置負(fù)壓引流管，逐層嚴(yán)密縫合。

B組（非固定組）：無明顯椎間盤退變的單節(jié)段側(cè)突型突出病例，我們采用后路單側(cè)開窗或雙側(cè)開窗髓核摘除術(shù)。在連續(xù)硬膜外麻醉下，俯臥位，以術(shù)前X線正位標(biāo)記片為標(biāo)記，取病變節(jié)段為手術(shù)切口中點，常規(guī)方法暴露病側(cè)椎板，顯露神經(jīng)根， 輕柔地把神經(jīng)根撥向?qū)?cè)，確定椎間隙后徹底摘除髓核。兩組病例常規(guī)引流2d，術(shù)后給予抗生素、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，術(shù)后3d直腿抬高鍛煉，防止神經(jīng)根粘連。非內(nèi)固定組術(shù)后平均15d下地活動，內(nèi)固定組平均7d下地活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 術(shù)前術(shù)后對患者行腰腿痛治療JOA評分，根據(jù)自身對照配對比較t檢驗，運用SPSS11.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，得出統(tǒng)計學(xué)結(jié)論。

2結(jié)果

2.1 療效 20例患者均獲得隨訪，隨訪6～24個月（平均16個月），術(shù)后20例患者腰腿痛癥狀獲得不同程度的改善，手術(shù)療效確切。臨床療效評定，參照改良的日本骨科學(xué)會下腰痛評分法（MJOA）[3]。改善率=[（治療前分值-治療后分值）/治療前分值]×100%。分級標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：改善率≥70%，17 例；良：改善率50%～70%，2 例；可：改善率30%～50%，1 例；差：改善率<30%，0 例。平均下降14.55分，平均改善率為78.90%，優(yōu)良率達95%，有效率為100%。

其中非內(nèi)固定組優(yōu)：改善率≥70%，12 例；良：改善率50%～70%，2 例；可：改善率30%～50%，1 例；差：改善率<30%，0 例。平均下降13.8分，平均改善率為77.11%，優(yōu)良率達93.33%，有效率為100%。

內(nèi)固定組優(yōu)：改善率≥70%，5 例；良：改善率50%～70%，0 例；可：改善率30%～50%，0 例；差：改善率<30%，0 例。平均下降16.8分，平均改善率為79.31%，優(yōu)良率達100%，有效率為100%。

2.2并發(fā)癥 本組病例中無1例患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷的導(dǎo)致的雙側(cè)下肢癱瘓或者單側(cè)肢癱瘓，術(shù)后1w非內(nèi)固定組下肢疼痛癥狀加重2例，考慮脫水藥物減量神經(jīng)根水腫引起，給予脫水、激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療， 疼痛癥狀迅速緩解；術(shù)后2w出院時內(nèi)固定組左足背麻木1例，考慮青少年神經(jīng)根緊張術(shù)中牽拉所致，9個月隨訪時自然恢復(fù)。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及松動，未見明顯脊柱不穩(wěn)。

3討論

青少年腰椎間盤突出癥是指發(fā)生于20歲或20歲以下年齡段的腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的一系列臨床癥狀。其發(fā)病原因尚不明確，與家族易感性、外傷、先天性脊柱結(jié)構(gòu)異常（如脊柱裂） 、肥胖等原因有關(guān)[4]。同時，青少年腰椎間盤突出癥患者癥狀體征不典型，影像學(xué)表現(xiàn)較重、而體征較輕，難以進行神經(jīng)定位，因此，容易出現(xiàn)誤診、漏診[8]。一般認(rèn)為，外傷同青少年腰椎間盤突出關(guān)系密切，本組病例中有明顯腰部外傷史的只有5例，占總例數(shù)的25%，不支持外傷為主要發(fā)病因素的觀點，也可能與樣本量較小有關(guān)。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱可能是青少年腰椎間盤突出癥發(fā)生的原因之一。另外青少年肥胖導(dǎo)致的體質(zhì)指數(shù)異常及吸煙也可能是腰椎間盤突出癥的一項發(fā)病因素。本組20例患者中12例體質(zhì)指數(shù)>24，提示肥胖指數(shù)與椎間盤突出發(fā)病之間存在一定的相關(guān)性?？赡芘c肥胖使身體重心過度遠(yuǎn)離軸線，加劇了腰背肌的負(fù)擔(dān)，同時亦加大了對椎問盤的壓力負(fù)荷有關(guān)。至于遺傳及吸煙等因素，由于本組病例數(shù)較少，故未有涉及。

3.2青少年腰椎間盤突出癥的臨床特點 青少年腰椎間盤突出癥與成人的臨床常見表現(xiàn)有共同點，如腰痛、下肢痛、腰椎側(cè)凸、腰部活動受限、直腿抬高試驗陽性、神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減退、足趾背伸肌力減退。

3.3手術(shù)方法及注意事項 與成人相比較，青少年正處于發(fā)育階段，椎間盤結(jié)構(gòu)相對正常，因此對于無纖維環(huán)破裂的青少年患者，大多經(jīng)保守治療即可治愈。但對于保守治療無效、癥狀逐漸加重或有纖維環(huán)破裂的青少年LDH 患者仍需手術(shù)治療。臨床上對于青少年腰椎間盤突出癥患者是否一定要行手術(shù)治療一直存在較多爭議。作者認(rèn)為目前就診的多數(shù)青少年腰椎間盤突出癥患者軟骨終板破裂，且常與局部骺環(huán)一起突入椎管內(nèi)，突出物內(nèi)常含有軟骨及骨的成分，若保守治療難以奏效，提倡早期手術(shù)。后路開窗減壓髓核摘除術(shù)是最為常用的手術(shù)方法。本組資料中，我們按照上文的原則，12例采取后路開窗或擴大開窗，3例雙側(cè)開窗髓核摘除術(shù)，平均改善率為78.90%，優(yōu)良率達95%，手術(shù)效果明確。因青少年椎板間隙較寬，椎板容量較大，對于一側(cè)局限性突出，我們開窗手術(shù)時盡可能從椎板間隙入路，減少棘突椎板關(guān)節(jié)突的破壞，維持脊柱穩(wěn)定性。盡可能的保留硬膜外脂肪，防止術(shù)后神經(jīng)根粘連。

需要注意的是，傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，主要包括開窗、半椎板切除、或者全椎板切除術(shù)，雖可獲得明顯的手術(shù)療效，但是切除椎間盤后，脊柱穩(wěn)定性下降，是否行內(nèi)固定融合以維持穩(wěn)定性目前還沒有統(tǒng)一的定論。亦有學(xué)者采用微創(chuàng)椎間盤鏡髓核摘除治療青少年腰椎間盤突出，短期隨訪取得了滿意效果。

但由于青少年椎間盤突出多為纖維環(huán)未破的包容性突出，突出物不僅包括髓核還有部分軟骨終板，呈含水分較多的膠凍狀，難以完全取出，易于殘留復(fù)發(fā)。并且椎間盤鏡手術(shù)術(shù)中容易誘發(fā)神經(jīng)根刺激，導(dǎo)致 "日光燒灼綜合征" ，其發(fā)生率高達5%～15%[5]。另外，在椎間盤摘除以后，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓應(yīng)力及不對稱負(fù)荷增加，不對稱的負(fù)荷增加關(guān)節(jié)面磨損、增生、退變，從而引起側(cè)隱窩、椎間孔的狹窄，導(dǎo)致腰腿痛的復(fù)發(fā)。本組病例中，我們按照前文入選標(biāo)準(zhǔn)對5例患者進行全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，其中L4/5固定融合2例，L5/S1固定融合2例，L4～S1融合1例。術(shù)后隨訪皆獲得滿意臨床療效。5例臨床效果皆為優(yōu)，手術(shù)前后JOA評分平均改善率為79.31%，優(yōu)良率達100%，有效率為100%。手術(shù)療效確切。因此我們認(rèn)為，到底是選擇開窗還是選擇后路內(nèi)固定的手術(shù)方式，關(guān)鍵還是要按照上文提到的手術(shù)適應(yīng)癥，結(jié)合患者的病史、癥狀、體征，以及影像學(xué)表現(xiàn)來確定，不可一概而論。

4結(jié)論

單純開窗減壓髓核摘除和后路減壓植骨融合內(nèi)固定治療青少年腰椎間盤突出癥是切實可行的手術(shù)治療方式。本組20例患者，通過6個月～2年隨訪，手術(shù)的優(yōu)良率達95%，不適癥狀全部緩解，恢復(fù)正常學(xué)習(xí)、生活。青少年腰椎間盤突出癥發(fā)病率較低，一旦確診，經(jīng)正規(guī)保守治療無效時，應(yīng)盡早手術(shù)治療。針對不同類型的突出，因人制宜，采取合適的手術(shù)方式。

參考文獻：

[1]王大林，吳小濤，王黎明，等.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱與青少年腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15（6）：341-344.

[2]莫瑞嘉.青少年腰椎間盤突出癥的CT診斷[J].實用放射學(xué)雜志，2006，22（6）：712-713.

[3]范振華，胡永善.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：219.

[4]賈經(jīng)漢，邱新建.青少年椎間盤突出的診斷與治療[J].頸腰痛雜志，2006，27（5）：422-423.

[5]張峽，周躍，任先軍，等.青少年腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（7）：512-514.編輯/申磊