張琨　胡建華　趙勁民

摘要：目的 研究筆者所在醫(yī)院的創(chuàng)傷骨科開展無痛術(shù)后康復(fù)方案后對(duì)改良伸膝裝置粘連松解術(shù)患者的術(shù)后療效的影響，以明確無痛康復(fù)方案開展對(duì)該手術(shù)術(shù)后的臨床療效和可行性。方法 選取改良伸膝裝置粘連松解術(shù)后術(shù)后傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案的20例患者作對(duì)照組，22例實(shí)施無痛方案的患者作研究組，并隨訪到術(shù)后6個(gè)月～1年。通過比較兩組患者術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后固定隨訪時(shí)間段后屈膝角度、肌力恢復(fù)狀況以及患者對(duì)手術(shù)后的滿意度4方面進(jìn)行對(duì)比研究，比較無痛康復(fù)的臨床應(yīng)用實(shí)際療效和突出的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果 無痛康復(fù)方案伸膝裝置粘連松解術(shù)后患者疼痛評(píng)分（t=4.58，P<0.05）、術(shù)后屈膝角度（t=9.22，P<0.05）、肌力恢復(fù)（t=7.20，P<0.05）及患者對(duì)手術(shù)后的滿意度（傳統(tǒng)組60%，無痛康復(fù)組77.3%）明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。結(jié)論 無痛康復(fù)方案的開展使前伸膝裝置粘連松解術(shù)后患者的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的伸膝裝置粘連松解術(shù)后的療效。無痛康復(fù)方案具有臨床可行性和優(yōu)勢(shì)性。

關(guān)鍵詞：無痛康復(fù)方案；伸膝裝置粘連松解術(shù)；膝關(guān)節(jié)

伸膝裝置粘連是累及膝關(guān)節(jié)面的骨折、關(guān)節(jié)腔感染和膝關(guān)節(jié)滑膜等病變的常見并發(fā)癥[1]，一般認(rèn)為屈膝功能小于70°且對(duì)日常生活產(chǎn)生明顯障礙的，需進(jìn)行切開或關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行伸膝裝置粘連松解術(shù)[2]。阿片類鎮(zhèn)痛藥、NSAlDs目前使用廣泛，可以緩解伸膝裝置粘連松解術(shù)術(shù)后疼痛。PCA技術(shù)應(yīng)用亦廣，但操作復(fù)雜攜帶不便、并發(fā)癥及不良反應(yīng)不容忽視[3]。PCA止痛須短期拔除預(yù)防穿刺孔道感染，不列入本次研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年8月～2012年8月的伸膝裝置粘連松解術(shù)后傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛康復(fù)方案20例患者做對(duì)照組，選取2012年8月～2013年8月收治的實(shí)施無痛康復(fù)方案的22例伸膝裝置粘連患者做研究組，并隨訪術(shù)后6個(gè)月～1年以上。

1.2分組的依據(jù) 傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案組：術(shù)后患者痛時(shí)給藥，肌注曲馬多或者口服用藥直到出院后在未使用止痛藥條件下遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉；無痛康復(fù)方案組：術(shù)后1w（多為住院期間）內(nèi)早晚2次/d肌注特耐（帕瑞希布鈉）并輔以疼痛劇烈時(shí)加口服曲馬多膠囊2粒，術(shù)后1w傷口無紅腫滲液，檢查無關(guān)節(jié)腔積液等，予出院后繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后1月內(nèi)以曲馬多肌注或口服為主進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在鍛煉前使用，起效后開始鍛煉，防止疼痛對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練的影響，術(shù)后1～3個(gè)月口服西樂葆為主止痛，加強(qiáng)功能鍛煉，避免屈膝角度的反彈。之后鍛煉時(shí)疼痛輕微并可以忍受即不提倡服止痛藥。

1.3方法 依次按照不同時(shí)間定期隨訪并記錄數(shù)據(jù)，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后疼痛程度，屈膝角度，肌力及對(duì)手術(shù)的滿意度。疼痛評(píng)分按照VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分：無痛；3分以下：輕微的疼痛，尚能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，能忍受；7～10分：患者漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，影響食欲及睡眠。本研究術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后屈膝角度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算平均數(shù)值（x±s）列入表1中。

1.4手術(shù)方法 區(qū)別于Thompson股四頭肌成形術(shù)，此次研究采用改良伸膝裝置粘連松解手術(shù)方案[4，5]：連續(xù)硬膜外麻后，于大腿近端綁氣囊止血帶。取大腿下段前外側(cè)至膝前外側(cè)切口，多數(shù)情況下有原手術(shù)瘢痕的沿著原切口[6]。切開皮膚逐層分離達(dá)股骨，徒手將股外側(cè)肌及股直肌的粘連松解剝離[7]，徹底松解股中間肌，繼而股內(nèi)側(cè)??；骨膜剝離器沿股骨骨膜表面松解股中間肌、股外側(cè)肌與股骨干的粘連，上行至正常軟組織間隙。繼而向下松解髕上囊、髕后、髕腱下等髕骨粘連組織，外側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)隱窩及擴(kuò)展的內(nèi)側(cè)支持帶即后撐開松解，少數(shù)病例內(nèi)側(cè)支持帶粘連攣縮嚴(yán)重，此時(shí)做膝前內(nèi)側(cè)短切口后手法適度力量持續(xù)、緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，逐一手法探查松解內(nèi)側(cè)支持帶及旁粘連組織，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲達(dá)125°左右。涉及骨折存有內(nèi)固定的病例此時(shí)可取出內(nèi)固定[8]，沖洗傷口后放松止血帶，電凝充分止血.放置負(fù)壓引流管1根，VSD負(fù)壓吸引，屈曲膝關(guān)節(jié)90°位縫合各層軟組織，彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后即開始鎮(zhèn)痛方案實(shí)施，特奈每天早晚肌注或靜推，并輔以疼痛劇烈未緩解時(shí)加藥2粒曲馬多膠囊，將患肢置于CPM機(jī)上進(jìn)行被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，逐漸增加屈膝角度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，1w后開始主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，此時(shí)即開始測(cè)定屈膝角度和術(shù)后VAS評(píng)分及肌力等級(jí)與術(shù)前對(duì)比，記錄數(shù)據(jù)并交代隨訪事項(xiàng)，并告知術(shù)后每天堅(jiān)持屈膝鍛煉至少到6個(gè)月后。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的成組設(shè)計(jì)計(jì)量資料，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

見表1，表2，在無痛康復(fù)組與傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案組的比較中，無痛康復(fù)組的術(shù)后療效較傳統(tǒng)伸膝裝置粘連松解術(shù)后療效有顯著差異，術(shù)后疼痛評(píng)分減低（t=4.58，P<0.05），術(shù)后屈膝角度在各段時(shí)間后增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.22，P<0.05），術(shù)后肌力恢復(fù)正常以無痛康復(fù)組恢復(fù)較快，例數(shù)較多（t=7.20，P<0.05）。傳統(tǒng)康復(fù)治療組有3例隨訪1年后膝關(guān)節(jié)屈伸仍不滿意，<85°，1例進(jìn)行再次手術(shù)，其他2例患者均放棄治療，隨訪查因主要是早期術(shù)后未進(jìn)行及時(shí)的功能鍛煉，因?yàn)槲窇痔弁囱诱`康復(fù)治療時(shí)機(jī)；無痛康復(fù)組2例1年后屈膝小于100°，其中1例只有80°，為膝關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折患者[9]，術(shù)后效果欠理想，但另20例均屈膝可達(dá)110°以上，滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)為滿意。對(duì)手術(shù)的滿意度，包括手術(shù)效果和術(shù)后疼痛等，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組滿意度60%（12/20）；無痛康復(fù)組77.3%（17/22）。

3 討論

伸膝裝置粘連發(fā)生有很多原因[10，11]，Salter認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)固定大于4w，就容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生病變，并可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。比如股中間肌纖維化、攣縮及粘連，髕上囊粘連以至完拿消失、股四頭肌及其肌腱發(fā)生攣縮、髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)面粘連、后關(guān)節(jié)囊發(fā)生粘連。嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折和股骨下端骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)病變?nèi)缜昂蠼徊骓g帶斷裂不屈伸鍛煉后，是較為常見的發(fā)病原因[12]。所有這些骨折等在合并膝關(guān)節(jié)感染時(shí)伸膝裝置粘連發(fā)病率更高。膝關(guān)節(jié)面骨折的手術(shù)入路、內(nèi)固定方法等都是造成伸膝裝置粘連的原因。另外，合并骨性關(guān)節(jié)炎的患者手術(shù)效果不佳。

術(shù)中注意了完全髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髕旁支持帶以及髕下脂肪墊的松解，解決好完全髕骨松解恢復(fù)髕骨正常移動(dòng)和功能[13]，術(shù)中必須止血徹底避免關(guān)節(jié)腔積液或積血，發(fā)生后將嚴(yán)重阻礙屈伸膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，也有效避免了關(guān)節(jié)積血對(duì)軟骨毒性損傷，避免關(guān)節(jié)纖維化和再度粘連。

帕瑞希布鈉雖較曲馬多等止痛因?yàn)榘嘿F，但止痛效果明顯，可以肌注或靜推，起效快。它的使用降低了伸膝裝置粘連松解術(shù)后疼痛，優(yōu)于痛時(shí)給藥，起到預(yù)防疼痛和減少患者不良反應(yīng)和情緒的作用，在術(shù)后1w內(nèi)住院期間，患者避免承受劇烈疼痛，有利于后期勇敢的屈膝鍛煉。膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉是改善伸膝裝置粘連松解術(shù)成功與否的非常關(guān)鍵的因素。主動(dòng)活動(dòng)鍛煉以大小腿肌肉舒縮活動(dòng)為主，包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸等。無痛鍛煉不但是患者的期待，也極大促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，屈膝角度增加和促進(jìn)肌力恢復(fù)，股四頭肌經(jīng)常收縮可以很好的減緩其纖維變性，肌力恢復(fù)迅速并且明顯促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，減輕膝關(guān)節(jié)的腫脹，以利于伸膝裝置粘連術(shù)后的康復(fù)。

伸膝裝置粘連患者滿意度以無痛康復(fù)組為優(yōu)，大多患者對(duì)術(shù)后疼痛和療效回復(fù)表示滿意，患者承受痛苦進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練和術(shù)后屈膝未達(dá)到期望值，是患者對(duì)手術(shù)不滿意的主要原因，無痛康復(fù)的實(shí)施可以讓患者緩解心理承載的壓力，在承受外傷、經(jīng)歷手術(shù)后，不再需要承受疼痛帶來的痛苦，患者能充滿信心地積極的康復(fù)鍛煉，縮短康復(fù)時(shí)間。

綜上所述，無痛康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施很有臨床必要性和可行性，應(yīng)推廣實(shí)施，可以促進(jìn)前伸膝裝置粘連松解術(shù)后患者的功能恢復(fù)，有利于手術(shù)療效的提高，提高患者對(duì)手術(shù)的滿意度。

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