劉利霞

摘要：胸痹是以胸部悶痛、胸痛徹骨、短氣喘息不能平臥為主癥的一種病癥，輕者僅感胸悶如窒，呼吸不暢，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸痛劇烈，持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至關(guān)節(jié)，脈細(xì)微或結(jié)代，甚至疼痛牽涉至左肩帶、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位等危重證侯，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗塞、心包炎等多屬本癥范疇[1]。其發(fā)癥多與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛有關(guān)。病癥以虛實夾雜，或以虛證為主，或以實證為主。病機多為心陽不足，心血虛少或陰寒凝滯或痰濁瘀血等痹阻胸陽脈絡(luò)，使心陽不展心脈不通，不通則痛而發(fā)為胸痹。緩解心絞痛的發(fā)作，減少或避免急性心肌梗死及并發(fā)癥的發(fā)生，是胸痹護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：胸痹，康復(fù)護(hù)理

1 常規(guī)護(hù)理

1.1患者入院后即送重癥監(jiān)護(hù)室或搶救室，病情輕者可床邊活動，重者應(yīng)絕對臥床休息，氣短喘息不解平臥者取半坐臥位或端坐位，日常生活由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。

1.2要保持病室整潔安靜，室內(nèi)空氣新鮮，光線適宜，禁止大聲喧嘩，注意保暖。急性期謝絕探視，使患者保持正常休息及睡眠。

1.3立即持續(xù)吸氧，應(yīng)用鼻塞法 ，流量為5～6L/min ，疼痛減輕或消失者可將氧流量減少到3～4L/min，維持1～2d。

1.4急性期給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定期測量體溫、呼吸、脈搏、心率、血壓，并做好記錄。在靜脈滴注硝酸甘油等擴血管藥時，要調(diào)整好滴速，密切觀察血壓、心率變化，嚴(yán)密觀察胸痛發(fā)作的誘因、典型癥狀、伴隨癥狀以及神色汗出、尿量、脈搏，并做好想詳細(xì)記錄，以供醫(yī)生參考。

1.5觀察心絞痛發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度。疼痛發(fā)作時可針刺心俞神門等穴位，或遵醫(yī)囑給予復(fù)方丹參滴丸或速效救心丸舌下含服10粒/次，疼痛劇烈仍不緩解者可遵醫(yī)囑給予杜冷丁或嗎啡肌肉注射以鎮(zhèn)靜止痛。

1.6本病常在夜間發(fā)作，故應(yīng)加強夜間巡視，發(fā)現(xiàn)有發(fā)作先兆時，可預(yù)防性用藥，若患者出現(xiàn)胸痛劇烈、呼吸急促、面色蒼白、四肢厥冷、唇甲發(fā)紺、表情淡漠、大汗淋漓、脈微欲絕等，立即報告醫(yī)生并配合醫(yī)生做好搶救工作。

1.7由于頻發(fā)的心絞痛伴窒息感，患者痛苦難忍，心情也會緊張恐懼焦慮，更會導(dǎo)致病情惡化。要注意消除患者緊張恐懼焦慮情緒。首先護(hù)理人員要態(tài)度和藹耐心解釋，使患者感到溫暖舒適，對疾病充滿信心，同時要使患者了解調(diào)節(jié)情志的重要性，盡量避免不良情緒而保持心情，有利于肝氣條達(dá)、心脈氣血運行通暢，以利寬胸達(dá)痹。

1.8飲食宜清淡易消化的素食，忌辛辣、肥甘生冷、過甜過咸之品及煙酒濃茶、咖啡等刺激性食物，少食多餐，定時定量，不宜過飽過饑。過飽易增加心臟負(fù)擔(dān)，過食肥甘辛辣易損傷脾胃，運化失健，聚濕生痰，瘀易脈絡(luò)，則氣滯血瘀、心脈不暢而發(fā)病或加重病情。若飲食得當(dāng)，利于氣血運行，津液輸布，減輕痰濁內(nèi)阻，緩解疼痛有利于康復(fù)。

1.9急性期絕對臥床休息2w，患者翻身、洗漱、飲食、大小便應(yīng)有護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，可在床上進(jìn)行肢體被動運動，第3w在床邊活動，第4w在室內(nèi)活動，4w后可鼓勵患者適度活動，并指導(dǎo)患者定時大小便，訓(xùn)練床上大小便，克服心理障礙，便秘者適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，避免用力排便，以免發(fā)生猝死。

2 中醫(yī)康復(fù)護(hù)理

胸痹的病機有虛實丙個方面，實為寒凝、氣滯血瘀、痰阻痹遏、胸陽阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛、心脈失養(yǎng)。病位在心，但與脾腎有關(guān)[2]。根據(jù)胸痹發(fā)生的病因病機，臨床分為陰寒凝滯、痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛、心腎陽虛等5型，在護(hù)理上有共同點，但分型護(hù)理各有不同。

2.1陰寒凝滯型 因諸陽受氣于胸中，而轉(zhuǎn)行于腎，寒邪內(nèi)侵致使陽氣不運，氣機阻痹而誘發(fā)本病，證見：胸痛徹背， 遇寒則甚，形寒肢冷，胸悶心悸，重則喘息不得臥，面色蒼白，四肢厥冷，頭目胘暈，腰酸肢軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)或沉遲。

護(hù)理要點：①護(hù)理原則為通陽開痹，注意防寒保暖，切忌受冷，尤其在驟冷或陰雨之日，應(yīng)及時增添衣服，若畏寒甚，則可適當(dāng)提高室溫或放置熱水袋以緩解患者疼痛及畏寒癥狀。病室宜溫暖向陽，進(jìn)行各項治療護(hù)理時應(yīng)盡量減少暴露患者；②飲食以溫陽散寒為原則，禁食生冷瓜果等寒涼之品，宜吃溫?zé)崾澄?，可用干姜、川椒等調(diào)味或飲用少量米酒，以溫陽散寒。可食用桂圓、蓮子、白木耳、西洋參等補氣養(yǎng)陰之品，中藥應(yīng)熱服，水果可煮后食用；③胸痛發(fā)作時立即舌下含壓硝酸甘油片或冠心蘇合丸，也可用沉香、肉桂粉各1g溫水調(diào)服。服藥后要臥床休息，保持安靜以利于藥效發(fā)揮；④針灸多為溫針合灸法。

2.2痰濁內(nèi)阻型 因痰濁盤踞、胸陽失展所致。證見；胸悶如窒而痛或痛引肩脊，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，心悸氣短，身倦頭昏，腹脹納呆，痰黏色白，舌胖嫩，苔濁膩，脈滑。

護(hù)理要點：①護(hù)理原則為通陽豁痰，病室安靜向陽不宜潮濕，相對濕度以60%為宜；②此型多因飲食不當(dāng)所致，故飲食護(hù)理十分重要。飲食以通陽泄?jié)釣樵瓌t，忌辛辣刺激食物，忌酒，少食甜食和肥甘油膩之品。可進(jìn)薏苡仁粥、蘿卜粥，以起到化痰開竅之功。做到定時定量，少量多餐，以免損傷脾胃、助濕生痰加速病情發(fā)展。平時可食橘子、蘿卜、綠豆、絲瓜，肥胖者酌情控制食量，以減輕體重，減少痰濁為主；③采用動靜結(jié)合方式，適當(dāng)休息和活動，以增強體力，改善臟腑功能以助氣行血；④對咳痰多者應(yīng)定時翻身拍背，以利于痰液排出，以豁痰除瘀；⑤對肢體沉重、水腫、肥胖者，要觀察尿量和體重變化，必要時記錄24h出入量。

2.3氣滯血瘀型 因氣郁日久、瘀血內(nèi)停、絡(luò)脈不通所致，證見心胸刺痛，固定不移，或呈絞痛，入夜為甚，痛引肩背，時作時止，伴有胸悶心悸、氣短、兩肋脹悶，舌紫黯，苔薄白，脈沉弦。

護(hù)理要點：①護(hù)理原則為化瘀通絡(luò)，此型多因情志不遂而誘發(fā)，故情志護(hù)理更為重要；要針對患者具體情況做好心理護(hù)理，通過衛(wèi)生宣教使患者心情舒暢積極配合治療。尤其對年老患者應(yīng)注意態(tài)度和藹，耐心解釋，解除憂慮和恐懼心理，同時還要做好家屬思想工作，共同為患者創(chuàng)造一個溫馨和諧、寧靜舒暢的環(huán)境，以使患者情緒穩(wěn)定，利于氣血條達(dá)[3]；②因胸痛入夜更甚，應(yīng)加強夜間巡視觀察，發(fā)現(xiàn)患者胸痛劇烈、冷汗出、氣短、唇紫、肢涼等癥狀時應(yīng)速告知醫(yī)生和做好搶救準(zhǔn)備，并配合醫(yī)生做好相應(yīng)治療和護(hù)理；③發(fā)病初期要絕對臥床休息，謝絕探視，保證充足睡眠，以減少氣血的耗傷，爾后酌情逐漸增加活動量，以利氣血通暢；④中藥宜熱服，以利活血化瘀，溫陽補氣。若胸痛甚者，除吸氧外，可服速效救心丸或消心痛或酌服三棱、莪術(shù)、沉香粉各1g，或三七粉1.5g、沉香粉1g呑服。同時可針刺內(nèi)關(guān)、神門等穴。服藥期間應(yīng)注意情志舒暢，避免煩躁惱怒，服藥后可自行按摩中脘及兩脅，以增強藥效；⑤飲食宜清淡易消化、低鹽低脂、營養(yǎng)豐富之品為原則，忌食肥甘厚味和辛辣刺激之品，可食薤百粥、桃仁粥以行氣開郁，并少吃多餐，特別是晚餐不可過飽，適當(dāng)多食水果和蔬菜，保持大便通暢，平素養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣。

2.4氣陰兩虛型 因心脈痹阻日久，漸致氣虛所致。證見：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，疲乏無力，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌質(zhì)紅，脈細(xì)無力或結(jié)代。

護(hù)理要點：①護(hù)理原則為益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，注意休息，保證睡眠，體力許可時適當(dāng)活動，以不引起心痛為度，忌勞累；②飲食宜予補氣養(yǎng)陰之品，如紅棗、蓮子、桂圓、瘦肉、牛乳、蛋類、魚肉，每日用西洋參1g煎水代茶飲，或太子參、麥門冬、五味子各10g，煎水代茶飲，適當(dāng)配合益氣陰的中藥如山藥、黃芪、百合熬粥以調(diào)補；③此型患者多為久病者，情緒多表現(xiàn)為焦慮，憂郁，護(hù)理上多關(guān)心體貼，善于勸導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，發(fā)揮情志調(diào)護(hù)及藥物治療的雙重效應(yīng)[4]；④對陰虛陽亢較重者要注意觀察血壓變化，以防陽開風(fēng)動而發(fā)生中風(fēng)；⑤自汗、盜汗多者，應(yīng)及時擦干更衣，避免汗出當(dāng)風(fēng)而感冒；⑥頭暈發(fā)作時宜臥床休息，起坐動作不宜過快，少作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動作，頭暈嚴(yán)重者設(shè)專人看護(hù)，進(jìn)行全面的生活照護(hù)。

2.5心腎陽虛型 因陽氣虛衰，胸陽不運，氣機痹陽，血行瘀滯所致。證見：胸悶憋氣，甚則胸痛徹背，心悸自汗，動則更甚，面色蒼白，畏寒肢冷，腰酸無力，下肢水腫，大便稀溏，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉佃遲。

護(hù)理要點：①護(hù)理原則為補益陽氣、溫振心陽，絕對臥床休息，待癥狀緩解后再適當(dāng)活動；②宜食高蛋白、高維生素溫陽補血補氣之低鹽食物，如桂圓、甲魚、山藥、雞蛋、人參、木耳、蘋果、橘子等，少食含粗纖維的蔬菜，以減少腸蠕動，忌辛辣油膩等不易消化的食物和煙酒。少食多餐，每次不宜過飽，以免加重心臟負(fù)擔(dān)；③水腫者不宜站立過久，臥床休息時下肢宜抬高15°～30°，重度水腫者應(yīng)保護(hù)皮膚，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。使用利尿劑時注意觀察藥物的療效及副作用，并正確記錄尿量。宜穿松軟鞋襪，盡量避免在水腫部位進(jìn)行注射，以防感染；④密切觀察病情變化，若出現(xiàn)神志不清，手足冰冷等情況時及時通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備；⑤保暖，注意加衣服，預(yù)防感冒。

3 健康教育

3.1情志調(diào)護(hù) 《靈樞·口問》云：悲哀愁憂則心動。后世進(jìn)而認(rèn)為七情之由作心痛，說明情志失調(diào)與胸痹的發(fā)生和病情變化有密切關(guān)系。重視精神調(diào)攝，保持心態(tài)平和，避免過于激動或喜怒憂思是情志護(hù)理的關(guān)鍵：①向患者及家屬講解治療成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；②向患者講解胸痹的誘發(fā)因素及預(yù)后知識；③加強與患者的溝通，適時陪伴患者，建立護(hù)患信任關(guān)系，增強其依從性；④介紹一些能增加舒適和松弛方法，如讀書、聽音樂、呼吸練習(xí)、松弛術(shù)等。

3.2飲食調(diào)護(hù) 飲食應(yīng)注意：①宜清淡、少肥甘油膩之物，常食大麥、燕麥、大豆、山楂、核桃等食品；②限制食鹽攝入，食鹽少5g/d；③戒煙限酒，少量飲酒可降低心絞痛的發(fā)病率，但切忌大量飲酒、飲烈性酒、空腹飲酒、睡前飲酒；④避免飽餐，因飽餐后胃腸血流量增加，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)胸痛發(fā)作。

3.3用藥指導(dǎo) 中藥湯劑一般溫服，寒凝心脈，心氣虛弱，心腎陽虛者中藥湯劑宜溫服。注意服藥禁忌，如服用人參黃芪等補氣藥時，應(yīng)禁食蘿卜、綠豆等涼性食物，以免降低藥物的溫補作用。按時按需服藥，不能擅自停藥、減藥換藥，需調(diào)整藥物時，應(yīng)與主管醫(yī)師協(xié)商后方能更改。

3.4生活起居執(zhí)導(dǎo) ①病室應(yīng)舒適安靜、整潔，寒凝心脈者應(yīng)安排在向陽的房間，注意保暖，防止受寒；②勞逸結(jié)合，可以參加一些適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如慢跑、散步、打太極拳等，以活動后不感疲勞及不出現(xiàn)頭暈心悸為宜；③急性心肌梗死的發(fā)病具有季節(jié)性和時間性，男性發(fā)病高峰為8月，女性發(fā)病高峰為1月，發(fā)病高峰時段為6～12點，其次是18～24點。在發(fā)病高峰時，更應(yīng)避免各種誘發(fā)因素，防患于未然；④保持大便通暢，避免便秘，保持飲水量在2000ml/d，多吃新鮮蔬菜水果，每日養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

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編輯/成森