石學(xué)鳳　李先志　董娟

ICU收治全院的急危重癥患者，氣管插管患者多，由于患者的病情變化快、病情復(fù)雜、出現(xiàn)并發(fā)癥多、兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，氣管插管患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有以下方面。

1 危險(xiǎn)因素

1.1氣道阻塞及通氣障礙 主要原因?yàn)楹粑莱槲粡氐?，搬用時(shí)體位改變或牽拉人工氣道，刺激患者咳嗽，致使分泌物涌入主支氣管或氣管插管處。氣管插管套囊充氣不足，口鼻腔分泌物流入氣道引起阻塞。

1.2人工氣道移位 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由于體位改變，搬用時(shí)牽拉或固定的膠布松動(dòng)等原因，導(dǎo)致管道扭曲或與氣管內(nèi)壁成角或移位，深度不夠或至一側(cè)支氣管，影響到氣道的通暢，致氣體交換受損。

1.3藥物的影響 ①患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不充分，躁動(dòng)劇烈或約束不當(dāng)，造成意外拔管的危險(xiǎn)；②轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中過(guò)度使用鎮(zhèn)靜肌松藥，鎮(zhèn)靜肌松藥物可抑制呼吸中樞和呼吸肌，致使自主呼吸不規(guī)則，甚至消失或減少，且易出現(xiàn)缺氧。

1.4自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗，人機(jī)不協(xié)調(diào)。

1.5氣源不足，氧氣壓力過(guò)低或氧氣袋準(zhǔn)備不足。

1.6原發(fā)疾病的影響 腦外傷在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由于受到振蕩使顱內(nèi)壓高誘發(fā)腦疝，頸椎損傷累及頸髓時(shí)，可因延髓呼吸中樞受損或受刺而使呼吸抑制。

1.7知識(shí)缺乏 ①轉(zhuǎn)運(yùn)人員由于缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)和缺乏相關(guān)的轉(zhuǎn)運(yùn)技能和應(yīng)變能力，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)不足，造成患者病情觀察不到位不及時(shí)，出現(xiàn)意外事件未及時(shí)處理，給患者造成傷害；②家屬缺乏在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中相關(guān)的轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中人為放開(kāi)約束帶或人為的造成氣道的阻塞如被單遮蓋患者的氣管插管口造成患者氣道阻塞。

1.8醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中缺乏責(zé)任心，觀察病情不到位，不仔細(xì)，未及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)措施落實(shí)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.9急救設(shè)備不完善，儀器蓄電池備用不足，機(jī)械通氣患者氧氣準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)治療措施中斷及患者出現(xiàn)缺氧，呼吸困難、氧飽和下降耽誤治療時(shí)機(jī)。

2 護(hù)理

2.1評(píng)估

2.1.1呼吸系統(tǒng)評(píng)估 包括患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、氣道有無(wú)阻塞、痰液量、性狀、呼吸音是否對(duì)稱，人工氣道應(yīng)妥善固定，觀察氣囊充盈程度，并注明氣管插管與門(mén)齒間的距離，評(píng)估脈搏、氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、呼吸不平穩(wěn)者不可轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.1.2神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估 通過(guò)意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、肢體活動(dòng)等進(jìn)行評(píng)估，煩躁者適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

2.1.3循環(huán)系統(tǒng)的評(píng)估 通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀所示心律、心率、血壓以及外周脈搏、皮膚顏色等來(lái)評(píng)估。在轉(zhuǎn)運(yùn)前，危及生命的心律失常、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等應(yīng)得到處理。

2.1.4全身其他情況 如有無(wú)應(yīng)用影響呼吸的藥物，如鎮(zhèn)靜、肌松藥；胸腔閉式引流管及各種導(dǎo)管是否通暢及妥善固定等。

2.1.5醫(yī)護(hù)人員必須將轉(zhuǎn)運(yùn)的目的和轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能會(huì)出現(xiàn)的各種意外告知家屬，征得家屬理解并簽字同意，才能實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.2用物準(zhǔn)備

2.2.1急救藥品 腎上腺素、多巴胺、異丙腎上腺素、阿托品、尼可剎米、洛貝林、利多卡因、地塞米松、碳酸氫鈉。

2.2.2根據(jù)患者病情備升壓藥物、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、過(guò)敏藥、抗心律失常藥及擴(kuò)容藥、脫水利尿藥。

2.2.3搶救器械 氧氣瓶及氧氣袋、面罩、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管插管包、吸痰裝置、便攜式心電監(jiān)護(hù)儀。呼吸機(jī)、脈搏血?dú)鈨x、微量泵、保證儀器設(shè)備性能完好是保證轉(zhuǎn)運(yùn)成功的重要因素[1]。

2.3人員準(zhǔn)備 醫(yī)護(hù)人員各1名，家屬2～3名。

2.4轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理

2.4.1在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要及時(shí)吸引患者氣道內(nèi)分泌物，給患者翻身叩背，進(jìn)行充分的吸引，必要時(shí)用0.45%的鹽水進(jìn)行氣道濕化，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]0.45%的鹽水濕化效果更優(yōu)于生理鹽水，因生理鹽水進(jìn)入呼吸道，水分很快蒸發(fā)，鹽份沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，而1.25%碳酸氫鈉比0.45%的鹽水更能有效的降低肺部的感染[3]給患者接通氧氣必要時(shí)準(zhǔn)備好簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣，備好搶救器械。

2.4.2體位 給患者給予舒適的臥位：①呼吸困難者取半坐臥位以利于呼吸；②休克患者取中凹臥位；③顱腦損傷者取頭高足低位以減輕腦水腫和腦出血；④胸部損傷者取傷側(cè)臥位；⑤腹部損傷者取仰臥位，膝下墊軟枕使腹部松弛減輕疼痛。

2.4.3轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)保證平車車速平穩(wěn)，防止顛簸，上下坡時(shí)患者頭部始終在高位，以免引起患者不適注意保暖，對(duì)于躁動(dòng)不安者抬起床檔或采用約束帶交叉固定，保持安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.4.4護(hù)士應(yīng)站在患者的頭側(cè)，觀察患者的神志、呼吸、面色的變化、密切觀察簡(jiǎn)易氧飽和及心電監(jiān)護(hù)的變化情況如心率、呼吸、血壓、氧飽和度、液體是否通暢等。

呼吸不暢是引起患者腦死亡的常見(jiàn)原因[4]呼吸道有分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，如無(wú)吸引裝置時(shí)可用50ml注射器連接吸痰管進(jìn)行吸引，并將隨身攜帶的氧氣裝置提高氧濃度，防止低氧血癥的發(fā)生，防止組織缺氧[5]昏迷患者觀察瞳孔變化及對(duì)光反應(yīng)情況，保持各引流管路的通暢，防止管腔阻塞扭曲受壓。

2.4.5心理護(hù)理及病情記錄 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中給予患者足夠的心理關(guān)懷，穩(wěn)定其不良情緒。認(rèn)真做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情記錄，如患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)值、意識(shí)活動(dòng)狀態(tài)及檢查治療期間情況，同時(shí)做好家屬的思想工作，減輕家屬的思想負(fù)擔(dān)，同時(shí)配合搶救，防止人為的意外事件的發(fā)生如意外拔管、造成患者的傷害。

3 體會(huì)

氣管插管患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，在護(hù)理工作中轉(zhuǎn)運(yùn)前及時(shí)吸引呼吸道分泌物，并正確的評(píng)估，準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)的搶救物品及藥品。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中密切的觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，才能保證患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/哈濤