侯錚+杜成林

臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者伴發(fā)心源性休克的發(fā)生率大約為7%～10%，住院病死率在80%以上[1]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）是利用IABP與心臟的心動(dòng)周期同步運(yùn)行，引發(fā)主動(dòng)脈舒張期的增流和收縮期后負(fù)荷的下降，極大地提高了冠狀動(dòng)脈的血流量，減少心肌耗氧量，因而在治療心源性休克中具有重要的作用。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[2]，約20%的患者在IABP使用過(guò)程中會(huì)發(fā)生輕重不同的并發(fā)癥，故IABP術(shù)后的護(hù)理是否恰當(dāng)?shù)轿?，直接影響著患者的預(yù)后及生命安全。為交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將本科室今年5月份成功救治的10例AMI伴發(fā)心源性休克患者在IABP支持下實(shí)施CA+PCI術(shù)的術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年5月份在我院行CA+PCI術(shù)后發(fā)作急性左心衰竭的10例患者，其中男4例，女6例。病情診斷明確，均為PCI術(shù)后發(fā)作急性左心衰竭、心源性休克的表現(xiàn)，符合IABP應(yīng)用指征?；颊咂骄挲g（53±4.6）歲，IABP應(yīng)用時(shí)間24～72h，平均使用時(shí)間（39.61±6.13）h。

1.2方法 PCI術(shù)后患者取平臥位，根據(jù)患者體重和股動(dòng)脈的管徑選擇合適型號(hào)的球囊導(dǎo)管，醫(yī)師穿刺右股動(dòng)脈，將導(dǎo)管順利送入股動(dòng)脈內(nèi)時(shí)，協(xié)助其在體外測(cè)量好長(zhǎng)度，待將導(dǎo)管送至降主動(dòng)脈內(nèi)及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端1～2cm處，連接反搏儀，并選擇合適心電圖導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏，使之與心動(dòng)周期同步。整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)、呼吸、血壓、血氧飽和度外周循環(huán)及心絞痛的癥狀緩解情況等，并遵醫(yī)囑使用血管活性藥物及搶救藥物。

1.3結(jié)果 參與研究的10例患者（男4例，女6例），應(yīng)用IABP后臨床癥狀均得到緩解，生命體征平穩(wěn)，并順利撤離IABP。其中2例（2例均為男性患者）撤離后因壓迫止血器移位而形成皮下血腫，1例（女）出現(xiàn)穿刺處感染，經(jīng)積極治療愈合。治療過(guò)程中，10例患者均未發(fā)生出血、血栓栓塞、外周動(dòng)脈缺血和球囊破裂等IABP嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊卟∏槿康玫接行Э刂疲琁ABP術(shù)維持時(shí)間最長(zhǎng)為72h；未出現(xiàn)患者死亡的情況，所有患者均待病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1心理護(hù)理 PCI及IABP術(shù)后均要求患者臥床，肢體制動(dòng)。發(fā)生急性心衰、心源性休克病情危重，患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度不夠，均會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。這時(shí)候，護(hù)理工作要協(xié)助醫(yī)師向患者及家屬交代患者病情，解釋關(guān)于IABP的工作原理、注意事項(xiàng)、收費(fèi)情況等一系列問(wèn)題。在與患者及家屬的溝通交流中，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，態(tài)度和藹。鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，從而得到患者信任而配合治療。

2.2傷口護(hù)理 目前普遍采用的為經(jīng)皮穿刺方法，穿刺口較小，局部感染的情況較之前明顯減少。但由于進(jìn)行預(yù)防性的抗凝治療，置管處易出現(xiàn)滲血，并且穿刺口離尿管較近，這些都增加了局部感染的機(jī)會(huì)。另外，冠脈多支病變患者一般病情危重，抵御外界危險(xiǎn)因素的能力大大減低。因此，預(yù)防感染仍是不可忽視的。動(dòng)脈穿刺口應(yīng)保持換藥1次/d，密切關(guān)注傷口情況，以防感染[3]。根據(jù)朱剛的報(bào)道[4]，對(duì)27例IABP術(shù)穿刺口的護(hù)理中采用隔天換藥的方法，結(jié)果無(wú)1例發(fā)生感染，僅1例患者穿刺口有滲血。

2.3出血護(hù)理 為防止血栓形成，實(shí)施IABP患者需要常規(guī)進(jìn)行肝素化抗凝治療，加之氣囊反復(fù)的充氣和放氣，對(duì)血液中的血細(xì)胞和血小板有一定破壞，故IABP患者經(jīng)常會(huì)發(fā)生出血。因此，護(hù)理中需要每日查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血小板；定時(shí)抽血檢測(cè)ACT（最好保持2～4h 1次），并根據(jù)ACT參數(shù)調(diào)節(jié)抗凝藥物的用量，保持ACT值在合理范圍（200～250s）。護(hù)理時(shí)注意觀察患者是否有鼻出血、牙周出血、皮下出血、血尿及柏油便等情況。拔管后股動(dòng)脈穿刺處壓迫30min，然后給予彈力繃帶并以沙袋加壓包扎，6h后取下沙袋，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12h，拔管后需絕對(duì)臥床24h，期間密切觀察輔料有無(wú)滲血、滲液、血腫，以確保無(wú)出血發(fā)生。

2.4皮膚護(hù)理 IABP術(shù)后患者必須嚴(yán)格臥床休息，用小枕墊在置管一側(cè)肢體的膝關(guān)節(jié)處，減少不適感。有報(bào)道稱，IABP治療的患者褥瘡發(fā)生率約2%～10%[5]，為預(yù)防褥瘡發(fā)生，護(hù)理時(shí)注意給患者取平臥位與臥向穿刺側(cè)肢體相互交替。為避免導(dǎo)管打折，可用約束帶將其固定于踝關(guān)節(jié)處。每隔1h記錄1次穿刺側(cè)下肢的感覺(jué)、色澤、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，密切監(jiān)測(cè)其變化。循環(huán)穩(wěn)定的患者可適當(dāng)進(jìn)行翻身及拍背，輔以適當(dāng)按摩和被動(dòng)活動(dòng)肢體，因此本組患者未出現(xiàn)下肢靜脈栓塞和墜積性肺炎的情況。

2.5預(yù)防下肢靜脈缺血及血栓的護(hù)理 術(shù)后抗凝不當(dāng)、停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和下肢活動(dòng)受限等是導(dǎo)致下肢動(dòng)脈栓塞的主要原因，國(guó)外有報(bào)道稱[6]，3.5%的患者會(huì)出現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞。一般IABP使用的鞘管為8F或9F，直徑較粗，且需長(zhǎng)時(shí)間放置在動(dòng)脈內(nèi)，容易造成下肢缺血。選用較細(xì)的導(dǎo)管，并且采用無(wú)鞘穿刺置管，可以有效地預(yù)防下肢栓塞的發(fā)生[7]。術(shù)后每15min觀察足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，下肢皮溫；每30min觀察肢端膚色、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。每2～4h定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)ACT，通過(guò)調(diào)整抗凝藥物的劑量控制ACT在正常值的1.5倍左右（即ACT為150～180s）。如患者出現(xiàn)足背動(dòng)脈減弱，皮膚顏色青紫及波形下降，應(yīng)注意肢體缺血的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.6球囊破裂的護(hù)理 球囊在操作不當(dāng)、血管鈣化引起的摩擦、反復(fù)工作時(shí)易發(fā)生破裂，會(huì)直接影響球囊正常工作，也容易導(dǎo)致氦氣栓塞，所以一旦發(fā)生氦氣通道內(nèi)有血液存在或機(jī)器出現(xiàn)漏氣報(bào)警時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理，并協(xié)助做好拔管后護(hù)理。

2.7拔管護(hù)理 患者循環(huán)狀況改善，病情穩(wěn)定，則可撤離IABP。拔管后用手壓迫穿刺局部20～30min，確認(rèn)無(wú)出血再用彈性繃帶包扎止血6～10h，拔管后下肢制動(dòng)，臥床24h，并密切觀察下肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及色澤情況[8]，如無(wú)特殊不適，生命體征平穩(wěn)，可幫助患者逐漸下床活動(dòng)。觀察切口情況，連續(xù)48h無(wú)滲血、滲液方可撤除輔料包扎。同時(shí)，注意與患者溝通，消除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食品。

3 小結(jié)

作為非藥物治療手段，自IABP使用以來(lái)，已挽救了許多嚴(yán)重心臟病的患者，極大提高了心力衰竭、心源性休克患者的救治水平。但在臨床運(yùn)用中我們也發(fā)現(xiàn)，IABP的作用效果與護(hù)理質(zhì)量的好壞有著極其密切的關(guān)系。因此，努力提高護(hù)理質(zhì)量，避免并發(fā)癥的發(fā)生，已經(jīng)成為了IABP護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。護(hù)理人員必須加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，將護(hù)理流程的規(guī)范化與護(hù)理工作的主動(dòng)性結(jié)合起來(lái)，認(rèn)真領(lǐng)會(huì)球囊反搏泵的工作原理，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征的變化情況，注意IABP可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以確保IABP的有效實(shí)施。

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編輯/成森