趙軍華等

小型農(nóng)耕機(jī)械普遍進(jìn)入農(nóng)村生產(chǎn)后，旋耕機(jī)所致的復(fù)合傷明顯增多，其具有損傷重、涉及臨床專業(yè)廣泛、多伴有失血性休克、污染嚴(yán)重、致殘率及死亡率高的特點(diǎn)，且事故發(fā)生在農(nóng)村生產(chǎn)一線，創(chuàng)面處理?xiàng)l件差，交通不便，就診相對(duì)較晚，故臨床治療比較棘手。我院自2008年3月～2011年11月共收治22例旋耕機(jī)所致復(fù)合傷患者，采用外固定架固定骨折，獲得良好療效，診治體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年3月～2011年11月我院收治旋耕機(jī)所致的復(fù)合傷患者22例，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1月～23個(gè)月，平均14.5月。22例均為男性。年齡33～59歲，平均47.5歲。入院時(shí)間為傷后1.5～28h，平均3.5h。對(duì)所有患者的病史及查體進(jìn)行詳細(xì)記錄。22例中，失血性休克17例，其中8例得到院前急救；合并骨折脫位16例，均為多發(fā)骨折，部位分別為骨盆骨折1例，股骨干骨折8例9處（1例為雙側(cè)股骨干骨折），脛腓骨骨折13例15處（2例為雙側(cè)脛腓骨骨折），踝關(guān)節(jié)骨折脫位2例。合并重要神經(jīng)血管損傷12例，股動(dòng)脈3例，股深動(dòng)脈2例，脛前動(dòng)脈6例，脛后動(dòng)脈4例，坐骨神經(jīng)損傷3例，股神經(jīng)損傷4例，腓總神經(jīng)損傷2例，腓深神經(jīng)損傷5例，脛神經(jīng)損傷1例。合并尿道、前列腺損傷1例，合并腹腔臟器損傷1例。22例肌肉、肌腱組織均有嚴(yán)重的污染及不同程度的毀損。

1.2方法 22例中17例進(jìn)行了抗休克治療。生命體征穩(wěn)定后22例全部急診手術(shù)，均采用靜吸復(fù)合麻醉。徹底清創(chuàng)后，骨盆骨折給予外固定架固定；股骨干骨折外固定架固定；脛腓骨骨折組合外固定架固定；踝關(guān)節(jié)骨折脫位空心螺釘、外固定架固定。修復(fù)動(dòng)靜脈血管共21根，動(dòng)脈15根，靜脈6根，其中行血管移植7根。神經(jīng)外膜吻合6根，神經(jīng)鞘膜松解5根，曠置4根，均未進(jìn)行神經(jīng)移植。尿道會(huì)師膀胱造漏1例，腹腔探查肝脾破裂、空腔臟器破裂、直腸改道5例。術(shù)后均放置多處引流，2例置管沖洗引流，9例需VSD覆蓋創(chuàng)面，負(fù)壓吸引。手術(shù)時(shí)間3.5～8.5h，平均4h。術(shù)中輸血800～4800ml，平均1650ml，未進(jìn)行自體血回輸。術(shù)后10例患者進(jìn)ICU，24～48h后轉(zhuǎn)回病房。

1.3術(shù)后處理 8例患者術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，24～48h后轉(zhuǎn)回我科。22例患者術(shù)后均給予抗炎對(duì)癥支持治療，鼓勵(lì)肢體功能鍛煉，預(yù)防深靜脈栓塞。4例患者因術(shù)后貧血再次輸血，12例患者給予抗凝、擴(kuò)管、解痙治療，8例患者給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，9例患者術(shù)后再次植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。

2結(jié)果

22例均獲得隨訪。死亡2例，1例合并胰腺損傷術(shù)后7d死亡，1例因重度感染和經(jīng)濟(jì)原因術(shù)后33d出院后死亡。2例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，其中1例術(shù)后5d因血管危象合并重度感染行截肢術(shù)，截肢平面位于股骨中上段。另1例術(shù)后第2d行血管移植后肢體成活。術(shù)后傷口感染3例，細(xì)菌培養(yǎng)均為糞腸球菌和奈氏桿菌。合并神經(jīng)損傷患者術(shù)后6月隨訪，神經(jīng)功能均無明顯恢復(fù)，其中3例行肌腱轉(zhuǎn)位。16例骨折中臨床愈合時(shí)間為：2例踝關(guān)節(jié)骨折均為6月，股骨干骨折及脛腓骨骨折20處臨床愈合時(shí)間為14～23月。典型病例：見圖1。

3討論

外固定架目前已廣泛地用于骨折固定、肢體延長(zhǎng)、四肢骨缺損、骨不連、畸形矯形、肢體功能重建等治療[1]，在開放性骨折治療中尤為重要。旋耕機(jī)所致復(fù)合傷多為開放性損傷，涉及范圍廣泛，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，傷后轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí)，臨床處理非常棘手，故其所致的死亡、截肢、感染、致殘的機(jī)率較高。就診患者多伴有生命體征不穩(wěn)定，既要保證肢體的血液供應(yīng)、骨折肢體的穩(wěn)定性以及必須的功能重建，又要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；既要盡量保留患肢組織血運(yùn)和功能，又要徹底的清創(chuàng)防止感染或感染加重。同時(shí)還要為患者的二期功能重建創(chuàng)造必要的條件。因此成為基層臨床醫(yī)生工作的難題。

我們采用了各種外固定支架進(jìn)行骨折的固定，骨缺損的曠置，通過超關(guān)節(jié)固定為血管、神經(jīng)、肌腱的修復(fù)創(chuàng)造了良好的條件，解決了功能重建后的早期石膏固定問題，并更有利于術(shù)后處理。外固定架及有限的內(nèi)植入物固定不僅避免了鋼板和髓內(nèi)固定可能導(dǎo)致的排斥反應(yīng)和感染擴(kuò)散，還為VSD覆蓋皮膚缺損的創(chuàng)面創(chuàng)造了良好的條件，為二期的組織器官的修復(fù)重建創(chuàng)造了良好的組織床。同時(shí)，外固定架的應(yīng)用還大大縮短了一期手術(shù)時(shí)間，為患者其他系統(tǒng)重要器官、組織的修復(fù)重建創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，并大幅度提高了重癥患者的搶救成功率。本組病例中，修復(fù)動(dòng)靜脈血管共21根，動(dòng)脈15根，靜脈6根，其中行血管移植7根；神經(jīng)外膜吻合6根，神經(jīng)鞘膜松解5根；尿道會(huì)師膀胱造漏1例；腹腔探查肝脾破裂、空腔臟器破裂、直腸改道5例；VSD覆蓋創(chuàng)面9例。需要二期行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移9例，取植骨修復(fù)骨缺損2例，行血管移植重建患肢循環(huán)1例，涉及科室眾多，人員繁雜，由于外固定架對(duì)骨折固定簡(jiǎn)單、迅速、穩(wěn)定，有效的減少了患肢出血量，解決了開放性骨折給搶救工作帶來的不便，所以均取得較好效果。本組搶救成功率為100%。2例死亡病例1例合并胰腺損傷術(shù)后7d死亡，1例因重度感染和經(jīng)濟(jì)原因術(shù)后33d出院后死亡。

外固定架固定同時(shí)還為患者早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件，不需要長(zhǎng)時(shí)間的骨牽引等待再次手術(shù)，術(shù)后3d開始CPM輔助下被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，有效的預(yù)防了關(guān)節(jié)僵硬，2w后指導(dǎo)下主動(dòng)功能鍛煉，行超關(guān)節(jié)固定的患肢開始有限的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4～8w開始不負(fù)重練習(xí)，術(shù)后12w開始負(fù)重練習(xí)。通過有計(jì)劃的功能鍛煉，本組患者不僅均取得了較好的功能康復(fù)，還有效預(yù)防了骨筋膜室綜合征、深靜脈栓塞、肺栓塞、褥瘡、肺部及泌尿系感染等術(shù)后并發(fā)癥[2，3]。

我們認(rèn)為，對(duì)于旋耕機(jī)所致復(fù)合傷，外固定器是骨折早期固定的首選，它具有簡(jiǎn)單、迅速、穩(wěn)定、有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該在廣大基層醫(yī)院得到推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Goh J， Thambyah A， Noor Ghani， et al. Evaluation of a simple and low-cost external fixator[J].Injury，1997，28：29-34.

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[3]Alonso J，Geissler W， Hughes JL.External fixation of femoral fractures. Indications and limitations[J].Clin Orthop， 1989，241：83-89.

編輯/孫杰