孫天瞳等

摘要：為研究下頜磨牙前后向移動(dòng)量，通過對(duì)比顱骨標(biāo)本直接測(cè)量和CBCT三維重建模型測(cè)量下頜磨牙近遠(yuǎn)中位置和近遠(yuǎn)中傾斜角度的方法，對(duì)比兩種測(cè)量方法的可靠性。使用兩種不同方法分別測(cè)量下頜第一磨牙到下頜支平面的垂直距離，以及下頜第一磨牙牙體長(zhǎng)軸與下頜平面的角度，通過數(shù)據(jù)分析對(duì)比兩種測(cè)量方法的可靠性。兩種方法的測(cè)量結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通過CBCT以下頜第一磨牙到下頜支平面的垂直距離，以及下頜第一磨牙牙體長(zhǎng)軸與下頜平面的角度，是一種簡(jiǎn)單易行的確定下頜磨牙位置的方法，在進(jìn)行全牙弓前后移時(shí)可以通過該方法對(duì)下頜磨牙前后移量進(jìn)行測(cè)量。

關(guān)鍵詞：CBCT；下頜磨牙；全牙弓后移；種植支抗

近年來正畸治療中種植支抗的使用越來越廣泛，其中使用種植支抗?fàn)恳拦笠苿?dòng)獲得間隙是對(duì)于牙列擁擠或前突患者矯治的關(guān)鍵[1]，但是通過種植支抗?fàn)恳拦笠频暮笠屏咳绾螠y(cè)定，臨床上沒有經(jīng)典的測(cè)量方法和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]，目前許多文獻(xiàn)報(bào)道采用側(cè)位片，通過測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)的位置，測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)間的距離，通過術(shù)前術(shù)后對(duì)比測(cè)量值的變化，得出后牙移動(dòng)的距離[3]，但這一方法存在很大的不確定性，而且誤差很大。本研究，分別采用在顱骨上直接測(cè)量和CBCT三維重建測(cè)量的方法，檢測(cè)此方法的可靠性，為臨床測(cè)量下頜后牙的移動(dòng)提供依據(jù)。

1實(shí)驗(yàn)材料

1.1顱骨標(biāo)本成年人干燥顱骨標(biāo)本5具，由深圳市第二人民醫(yī)院提供，標(biāo)本外形完整，無缺損，解剖結(jié)構(gòu)清晰，咬合關(guān)系可以定位。

1.2游標(biāo)卡尺：

1.3KaVo 3D eXam i錐束X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描系統(tǒng)（CBCT）。

2實(shí)驗(yàn)方法

顱骨標(biāo)本直接測(cè)量：取眶耳平面與地面平行，在顱骨上分別標(biāo)記髁突后緣點(diǎn)和下頜升支后緣位置，以此確定下頜支平面（RP平面）；標(biāo)記下頜下緣最低部的位置，并通過這兩點(diǎn)做切線，確定下頜平面（MP平面）。標(biāo)記下頜第一磨牙近遠(yuǎn)中根根分叉下緣最高點(diǎn)的位置，標(biāo)記下頜第一磨牙牙體長(zhǎng)軸[4]。

使用游標(biāo)卡尺測(cè)量下頜第一磨牙根分叉（下緣）最高點(diǎn)至下頜支平面（RP.ramal plane）的垂直距離，以此標(biāo)記為下頜第一磨牙至下頜后緣的距離。以下頜第一磨牙牙體長(zhǎng)軸與下頜平面（MP.mandibular plane）的夾角標(biāo)記下頜第一磨牙的傾斜度（如圖所示）。為了控制誤差，由3名測(cè)量者分別進(jìn)行測(cè)量，取平均值。

CBCT測(cè)量：使用KaVo 3D eXam i錐束X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描系統(tǒng)以0.3mm分辨率進(jìn)行掃描，應(yīng)用配套軟件對(duì)顱骨進(jìn)行三維重建。取眶耳平面與地面平行，在三維重建圖上用鼠標(biāo)分別標(biāo)記髁突后緣點(diǎn)和下頜升支后緣位置，以此確定下頜支平面（RP平面）；標(biāo)記下頜下緣最低部的位置，并通過這兩點(diǎn)做切線，確定下頜平面（MP平面）。標(biāo)記下頜第一磨牙近遠(yuǎn)中根根分叉最高點(diǎn)的位置，標(biāo)記下頜第一磨牙牙體長(zhǎng)軸。

使用配套軟件測(cè)量下頜第一磨牙根分叉最高點(diǎn)至下頜支平面（RP.ramal plane）的垂直距離，以此標(biāo)記為下頜第一磨牙至下頜后緣的距離。以下頜第一磨牙牙體長(zhǎng)軸與下頜平面（MP.mandibular plane）的夾角標(biāo)記下頜第一磨牙的傾斜度。為了控制誤差，由3名測(cè)量者分別進(jìn)行測(cè)量，取平均值。

3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

由于下頜骨左右并非100%對(duì)稱，本研究將下頜骨分為左右兩部分分別測(cè)量，在CT三維重建時(shí)以下頜切牙近中鄰面做切線，切除不測(cè)量一側(cè)重建影像。此方法所得誤差更小，樣本量更大，按顱骨標(biāo)號(hào)分別標(biāo)記為顱骨1，顱骨1'，顱骨2，顱骨2'以此類推。見表1。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顱骨標(biāo)本測(cè)量結(jié)果和CT重建測(cè)量結(jié)果均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4討論

4.1關(guān)于下頜磨牙后移量的確定 常規(guī)關(guān)于下頜磨牙后移量的測(cè)量大多是采用在頭顱側(cè)位片上，通過測(cè)量L6-SN角：下頜第一磨牙長(zhǎng)軸與SN連線的夾角（前下角），表示下頜第一磨牙的遠(yuǎn)中傾斜程度。L6-PFP：測(cè)量下頜第一磨牙牙冠中點(diǎn)至翼上頜裂垂線的距離，表示下頜磨牙的矢狀位置。L6-PP（mm）：測(cè)量下頜第一磨牙牙冠中點(diǎn)至PP平面的距離。表示下頜磨牙的垂直位置[5]。通過對(duì)比術(shù)前術(shù)后上述測(cè)量值的變化情況來觀察下頜磨牙位置的變化[3]。

但這一方法存在諸多問題，①對(duì)于側(cè)位片的拍攝受拍攝者和拍攝體位的影響，其放大率存在一定誤差；②在實(shí)際測(cè)量過程中，左右磨牙及翼上頜裂的位置很難完全重疊，這就對(duì)在確定下頜磨牙的矢狀位置的時(shí)候有很大的不確定性，而且在治療前及治療后的X線片對(duì)比測(cè)量誤差將會(huì)更大；③由于該方法采取的是通過在上頜選取標(biāo)記點(diǎn)測(cè)量下頜的測(cè)量方法，在治療結(jié)束時(shí)，下頜位置可能受到下頜平面角的改變而發(fā)生相應(yīng)改變的情況[6]。

本研究通過CBCT在下頜選取參照點(diǎn)，測(cè)量下頜后牙移動(dòng)的情況，很好的解決了這一問題，把原本需要在雙頜測(cè)量解決的情況變?yōu)橥ㄟ^單頜測(cè)量來解決，測(cè)量方法大大簡(jiǎn)化，而且通過CBCT拍攝的X片也能基本保證1：1的放大率，避免放大率誤差和測(cè)量誤差的產(chǎn)生。

4.2為什么選擇下頜升支后緣作為參照平面？ 在本研究中，我們選擇下頜支后緣作為下頜骨的參考平面進(jìn)行測(cè)量，其原因主要有：首先、下頜升支后緣好確定，本研究采用眶耳平面與地面平行時(shí)髁突后緣點(diǎn)和下頜升支后緣點(diǎn)的連線確定下頜升支后緣，此方法操作簡(jiǎn)單而且重復(fù)性強(qiáng)。其次、作為測(cè)量下頜磨牙移動(dòng)的參照平面，我們需要在整個(gè)矯正過程中相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)因?yàn)檠例X的移動(dòng)或者年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生改變，在長(zhǎng)期的臨床觀察中我們覺得下頜骨的升支后緣能夠滿足此研究條件。

4.3測(cè)量下頜磨牙后移量牙位的選擇 在下頜磨牙后移量的測(cè)量中，我們認(rèn)為最好的測(cè)量標(biāo)地為下頜第二磨牙，①作為保留28顆功能牙的理念，下頜第二磨牙為最遠(yuǎn)中的磨牙，其遠(yuǎn)中移動(dòng)的情況，直接決定了全牙弓遠(yuǎn)移效果的好壞；②對(duì)于測(cè)量方法而言，下頜第二磨牙距離下頜后緣最近，在測(cè)量時(shí)產(chǎn)生誤差的可能性更??；③在下頜后牙遠(yuǎn)中移動(dòng)過程中后牙在種植支抗?fàn)恳h(yuǎn)中移動(dòng)的過程中，下頜磨牙有向遠(yuǎn)中傾斜的趨勢(shì)，而下頜第二磨牙的遠(yuǎn)中傾斜程度是最大的，磨牙的遠(yuǎn)中傾斜程度對(duì)于全牙弓后移的穩(wěn)定性具有判斷意義[1]。

4.4為什么選擇下頜第一磨牙的根分叉下緣的最高點(diǎn)作為測(cè)量其移動(dòng)的標(biāo)記點(diǎn)？測(cè)量牙體長(zhǎng)軸與下頜平面的夾角有何意義？

在正畸牙齒移動(dòng)的過程中，從力學(xué)觀點(diǎn)分析只有兩種最基本方式，即平移和轉(zhuǎn)動(dòng)，這兩種移動(dòng)方式取決于阻抗中心和和旋轉(zhuǎn)中心的位置關(guān)系，一般對(duì)于多根牙而言，阻抗中心在根分叉往根尖方向1～2mm處，其位置隨牙根長(zhǎng)度而變化。所以我們?cè)谶x擇標(biāo)記點(diǎn)時(shí)將下頜第一磨牙根分叉最高點(diǎn)作為我們測(cè)量牙齒移動(dòng)的位置，即方便定位，又能滿足盡量接近牙齒阻抗中心的區(qū)域，能夠準(zhǔn)確評(píng)定牙齒的移動(dòng)量。

在全牙弓后移的過程中我們更希望牙體在牙槽骨內(nèi)做平行移動(dòng)，在實(shí)際移動(dòng)過程中很難做到牙齒在頜骨內(nèi)平行移動(dòng)，往往在平行移動(dòng)的同時(shí)均伴有近遠(yuǎn)中的傾斜移動(dòng)即轉(zhuǎn)動(dòng)，但傾斜移動(dòng)時(shí)常是不穩(wěn)定的，在矯治力存在時(shí)傾斜移動(dòng)能夠保持，一旦矯治力消失，傾斜移動(dòng)會(huì)有向原來狀態(tài)復(fù)發(fā)的趨勢(shì)；所以測(cè)量牙體長(zhǎng)軸和下頜平面的夾角對(duì)于評(píng)價(jià)全牙弓后移的穩(wěn)定性具有重要意義。

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編輯/王海靜