孫新星，王 鶯，陳石妹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system，DVSS）是第三代機器人手術(shù)系統(tǒng)，與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比DVSS具有立體Insite三維成像及靈活精準(zhǔn)的Endowrist技術(shù)，提高了腹腔鏡在深部狹小空間內(nèi)的操作性和精確性，機器人輔助對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)有明顯的優(yōu)勢［1－2］。2000年Abbou等［3］完成了第1 例達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP），目前該技術(shù)的應(yīng)用愈來愈廣。DVSS不僅改變了手術(shù)治療模式，也對傳統(tǒng)手術(shù)室護理配合模式帶來了挑戰(zhàn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院于2014年9月引進(jìn)了浙江省首臺DVSS，至2014年10月共完成35例RALRP，手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開放，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，年齡59～73歲，平均67歲；所有患者術(shù)前經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診為前 列 腺 癌，Gleason 積 分［4］2～4 分12 例、5～7分16例、＞7 分7 例；術(shù)前前列腺特異性抗原（PSA）7～42.2μg／L，平均18.1μg／L；其中合并高血壓10例，合并糖尿病6例；所有患者術(shù)前心、肺、肝、腎功能基本正常，無放療及腹部手術(shù)史，檢查確診無骨轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，患者采取頭低腳高剪刀位。孔道放置：首先于臍正上方2cm處提起腹壁，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔后建立氣腹，置入12mm 強生腹腔鏡trocar作為鏡頭孔；平鏡頭孔右旁開5cm 置入12mm 常規(guī)腹腔鏡trocar作為助手孔1；平臍兩側(cè)8～10cm 處分別置入8mm DVSS專用trocar，右側(cè)為1號臂孔，左側(cè)為2號臂孔；平臍距1號臂孔右8～10cm 處置入5mm 常規(guī)腹腔鏡trocar，作為助手孔2；平臍距2號臂孔左8～10cm 處置入8 mm DVSS 專用trocar，作為3號臂孔。手術(shù)過程：用單孔彎頭雙極電凝鉗切開盆腹膜和盆內(nèi)筋膜，游離前列腺，大號持針器縫合背深靜脈復(fù)合體，熱剪離斷膀胱頸部和前列腺尖部，切除精囊和輸精管，然后重建膀胱頸尿道。延長鏡頭孔至3～4cm，取出標(biāo)本。觀察吻合口無滲漏，雙側(cè)淋巴床無滲血后放置引流管、關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 35例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放。術(shù)前機器人準(zhǔn)備時間30～40 min，平均手術(shù)時間223min，平均術(shù)中出血量132ml。術(shù)后住院6～17d，平均8d。術(shù)后吻合口漏尿3例，延長引流3～5d后治愈；尿道狹窄3 例，行尿道擴張后好轉(zhuǎn)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 RALRP 是新的微創(chuàng)手術(shù)方式，患者對其安全性及療效存在顧慮。術(shù)前1d由專職護士訪視患者，評估其生理、心理狀態(tài)，細(xì)致介紹DVSS的安全性及優(yōu)點，鼓勵患者及家屬說出心中顧慮，耐心解答患者及家屬的疑問，介紹手術(shù)當(dāng)日的流程與注意事項，緩解患者緊張情緒，使其以最佳的心身狀態(tài)接受手術(shù)［5］。術(shù)前訪視顯示本組有32例患者存在恐懼、緊張心理，其中擔(dān)心手術(shù)安全性20例、擔(dān)心手術(shù)療效8例、擔(dān)心手術(shù)費用高昂4例，經(jīng)護士耐心解答后32例患者負(fù)性情緒得以緩解。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 查閱患者病史及各項檢查結(jié)果，與主管醫(yī)生進(jìn)行交流，了解術(shù)中所需的特殊器械、儀器及對體位的要求。術(shù)前1d安置調(diào)節(jié)控制臺、患者平車和攝像系統(tǒng)平車，使其處于備用狀態(tài)。一般機械臂、攝像臂和手術(shù)器械組成的移動平臺放置在手術(shù)床尾端，三維成像視頻影像平臺和主控臺放置在手術(shù)間左下角消毒區(qū)域，要求距離操作系統(tǒng)1.0～1.5m、距離移門0.5m 以上，以不影響主刀醫(yī)生視野及與其他工作人員交流為宜。準(zhǔn)備好機器人專用器械，如雙極、熱剪、單極、針持等，備好30°和0°兩個內(nèi)鏡鏡頭、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)物品及擺放患者剪刀位用物。手術(shù)當(dāng)天，巡回護士和器械護士將醫(yī)生控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)擺放連接好后開機，開機后進(jìn)行系統(tǒng)自檢，確認(rèn)系統(tǒng)各組成部分的圖像信號、音頻信號、數(shù)據(jù)傳遞及機械手臂均處于待機狀態(tài)。預(yù)調(diào)儀器的各參數(shù)，在醫(yī)生操作的主控臺上設(shè)定三維立體成像（3D）。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護士配合 器械護士除常規(guī)器械物品準(zhǔn)備和清點外做好以下幾點：分別校準(zhǔn)30°和0°兩個內(nèi)鏡鏡頭的白平衡、焦距及特有的內(nèi)鏡校準(zhǔn)目標(biāo)，確保校準(zhǔn)目標(biāo)無傾斜，兩個光學(xué)通道能融合成精確的3D 圖像；機器人機械臂、鏡頭臂及鏡頭光纜需要的無菌保護套較多，注意避免污染；通過攝像系統(tǒng)了解手術(shù)進(jìn)展，手術(shù)過程快速、準(zhǔn)確地傳遞和更換手術(shù)器械，術(shù)中鏡頭模糊時及時用60℃左右溫水擦拭；避免器械臂碰撞，一旦發(fā)現(xiàn)，立即提醒手術(shù)醫(yī)生；DVSS專屬器械使用超過10次系統(tǒng)將自動識別而無法使用，因此手術(shù)過程中小心維護避免無謂的損耗，首先避免污染兩條及以上的機器臂，其次防止主機斷電超過5 min，否則系統(tǒng)自動默認(rèn)所用器械為二次使用，手術(shù)結(jié)束后對所用的器械做好標(biāo)識，及時記錄使用的次數(shù)，或通過達(dá)芬奇顯示器查詢器械所用次數(shù)，及時更換，避免影響手術(shù)使用。

2.2.2 巡回護士配合

2.2.2.1 體位安置 患者雙下肢綁感應(yīng)抗血栓儀壓力泵，壓力設(shè)定為45mmHg。雙腿分開60°，以達(dá)芬奇機器人能順利推進(jìn)兩腿間而不影響操作及不損傷患者為宜。右上肢置于反折的中單內(nèi)，保持自然平放狀態(tài)。因3號臂操作孔位置接近于左腋中線，故左上肢需外展，但不超過90°，肩部用薄海綿墊保護并肩托固定。調(diào)整手術(shù)臺使患者處于極度頭低腳高位，使用約束帶妥善固定雙腿，保證患者的穩(wěn)固，同時也保證機器手臂的正?；顒臃秶?。

2.2.2.2 安全護理 達(dá)芬奇機器人手術(shù)時間長、器械臂的垂直壓力，都是增加術(shù)中皮膚破損的危險因素。因此，手術(shù)床使用硅膠墊，并保證體位安置后床單平整且器械臂底座沒有擠壓到皮膚。手術(shù)過程中加強巡視，觀察患者皮膚受壓情況，每隔1～2h進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。本組3 例患者尾骶部皮膚出現(xiàn)壓紅，用碘伏濕敷并局部墊空后送回病房，交班給病房護士并網(wǎng)上上報護理部，所有患者均未出現(xiàn)皮膚破損。機器人手術(shù)電纜線較多，仔細(xì)安排、標(biāo)識電纜順序，避免纏繞。無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入手術(shù)間走動，避免人員走動時絆扯電線。

2.2.2.3 密切觀察病情 密切觀察患者生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測出血量、尿量、動脈血氧飽和度，及時將監(jiān)測結(jié)果告知麻醉師和手術(shù)醫(yī)生。由于手術(shù)時間相對較長，患者易出現(xiàn)術(shù)中低體溫，因此持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫，常規(guī)使用加溫毯和暖風(fēng)機。達(dá)芬奇機器人手術(shù)需建立CO2氣腹，并維持12～14mm－Hg，氣腹壓力過高、手術(shù)時間過長易導(dǎo)致皮下氣腫。巡回護士在醫(yī)生證實穿刺針已進(jìn)入腔隙后開始CO2充氣［6］，并注意是否有皮下氣腫及氣腹壓改變對血壓的影響。高碳酸血癥可能導(dǎo)致氣腹患者煩躁不安和心律失常，巡回護士密切觀察患者血氣的動態(tài)變化。本組35例患者平均術(shù)中出血量132ml，平均尿量2 058ml，術(shù)畢平均鼻咽溫度為36.2℃；8例患者術(shù)中呼氣末CO2超過50mmHg，動脈血氣檢測平均為53.3mmHg，緊急降低氣腹壓力至10mmHg，麻醉師為患者增加呼吸頻率至22次／min，30min后血氣檢測顯示7例患者恢復(fù)正常，1例患者PCO249.2mmHg；本組無皮下氣腫發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 患者護理 整理好患者的衣物及所帶物品，妥善放置引流管、導(dǎo)尿管，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一起護送患者至復(fù)蘇室。與復(fù)蘇室護士共同檢查患者皮膚，并將手術(shù)時間、血氣分析和電解質(zhì)情況及其他特殊情況與復(fù)蘇室護士交班。

2.3.2 器械處置 DVSS專用器械的清洗與消毒執(zhí)行“擦洗—沖洗—灌注和超聲波清潔—重復(fù)清洗—重復(fù)擦洗—漂洗—干燥—潤滑—消毒”的流程，器械有效消毒方式為預(yù)真空蒸汽高壓滅菌［7］。達(dá)芬奇機器人鏡頭予單獨清洗、浸泡、流水沖凈后擦干，放入專用鏡頭盒，采用過氧化氫低溫等離子滅菌。

3 小 結(jié)

良好的手術(shù)配合對RALRP手術(shù)安全、順利進(jìn)行非常重要。手術(shù)室護士熟練掌握DVSS 的操作，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的手術(shù)配合可以縮短手術(shù)時間；加強手術(shù)中的安全護理，嚴(yán)密觀察患者術(shù)中病情變化，可以提高手術(shù)護理質(zhì)量，利于患者更快康復(fù)；術(shù)后送患者入復(fù)蘇室并做好交接班，按照流程對DVSS 專用器械進(jìn)行清洗消毒，保護手術(shù)器械。

［1］Trinh QD，Sammon J，Sun M，et al.Perioperative outcomes of robot－assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy：results from the nationwide inpatient sample［J］.Eur Urol，2012，61（4）：679－685.

［2］沈周俊，王先進(jìn)，何威，等.達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)要點（附光盤）［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（2）：108－112.

［3］Abbou CC，Hozenk A，Salomon L，et al.Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot［J］.J Urol，2001，165：1964－1966.

［4］Epstein JI，Allsbrook Jr WC，Amin MB，et al.The 2005International Society of Urological Pathology（ISUP）consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma［J］.Am J Surg Pathol，2005，29（9）：1228－1242.

［5］衛(wèi)冰，張建國，鄭燕芳，等.心理護理在達(dá)芬奇機器人手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.中國實用護理雜志，2012，28（增1）：201.

［6］汪巧萍，單春燕，周完英.腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)配合［J］.護理與康復(fù)，2013，12（10）：1000－1001.

［7］姚寶瑩.神奇的達(dá)芬奇機器人［J］.首都醫(yī)藥，2009（19）：40－42.