張新宇,匡正達,葉啟彬

老年重度腰椎管狹窄癥圍術(shù)期特點及其術(shù)后早期并發(fā)癥

張新宇,匡正達,葉啟彬

目的 探討老年重度腰椎管狹窄癥圍術(shù)期特點和術(shù)后早期并發(fā)癥的處理方法。方法 回顧性分析我院骨科2008-02至2013-12共184例老年重度腰椎管狹窄癥的病歷資料，總結(jié)術(shù)前合并癥、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間，觀察術(shù)后早期并發(fā)癥的出現(xiàn)情況，總結(jié)處理方法。結(jié)果 患者平均(68.77±5.76)歲，平均住院時間(27.26±9.61)d，無圍術(shù)期死亡病例，手術(shù)時間平均(3.09±1.09) h，術(shù)中出血量平均(618.60±366.50)ml，融合節(jié)段超過3個的106例(57.61%)。出現(xiàn)各種并發(fā)癥合計119例(64.67%)，按發(fā)生的比例依次排列為切口愈合不良、術(shù)后疼痛、全身狀況不穩(wěn)定、低血容量、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷和深靜脈血栓形成，對所發(fā)生的并發(fā)癥，均給予了積極有效的對應(yīng)治療，效果較好。結(jié)論 老年重度腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)有一定的風(fēng)險，但并非不能手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后應(yīng)對預(yù)案，可以提高圍術(shù)期安全性。

老年；腰椎管狹窄癥；手術(shù)；并發(fā)癥

重度腰椎管狹窄，一般指椎管前后徑<7.0 mm，可引起比較明顯的臨床癥狀。其病理基礎(chǔ)包括嚴(yán)重的關(guān)節(jié)突增生、韌帶肥厚或骨化、椎間盤退變、椎間隙變窄、椎體滑脫失穩(wěn)、脊柱退變性側(cè)彎等[1]。在非手術(shù)治療無效時大多需要手術(shù)治療，前瞻性隨機研究顯示，手術(shù)治療在減輕疼痛、改善腰椎功能方面均優(yōu)于非手術(shù)治療[2]。但由于這類患者大多病史較長、病情復(fù)雜，且年齡偏大，內(nèi)科基礎(chǔ)病多，所以手術(shù)并發(fā)癥屢見不鮮[3-5]。為此，筆者就我院該類手術(shù)患者的住院情況進行分析，探討術(shù)后早期并發(fā)癥情況和可能原因，提出相應(yīng)的治療建議。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院骨科收治的2008-02至2013-12住院手術(shù)的60歲以上重度腰椎管狹窄184例，男80例，女104例，年齡60～86歲，平均(68.77±5.76)歲；住院天數(shù)20～77 d，平均(27.26±9.61) d。術(shù)前癥狀主要為腰痛、下肢疼痛、麻木、無力及間歇性跛行等，均經(jīng)過系統(tǒng)的腰椎正側(cè)位、過伸過屈動力位X線、CT、MRI檢查，明確診斷。手術(shù)指征包括：(1)行走困難及間歇性跛行；(2)反復(fù)腰痛并影響正常生活；(3)非手術(shù)治療3個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并頸椎或胸椎椎管狹窄；(2)下肢關(guān)節(jié)功能明顯異常；(3)椎管內(nèi)存在感染或腫瘤；(4)合并下肢靜脈曲張、脈管炎等；(5)存在不適合外科手術(shù)的嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 136例術(shù)前合并不同程度的內(nèi)科疾病，其中合并冠心病、高血壓或心功能不全83例，合并糖尿病59例，合并支氣管或肺部慢性炎性反應(yīng)20例，合并陳舊性腦梗死32例。術(shù)前均請相關(guān)科室會診，對可能影響手術(shù)安全的疾病提前進行必要的評估和治療，并在術(shù)前做好與患者及家屬的溝通。對經(jīng)?？诜鼓幬镎?，術(shù)前停用抗凝藥物7 d再考慮手術(shù)，手術(shù)前注意復(fù)查凝血功能，血小板較高者以短效的低分子肝素替代，直到手術(shù)前1 d再停藥。對心肌梗死或腦梗患者病情至少控制穩(wěn)定6個月以上再考慮手術(shù)；高血壓患者在術(shù)前將舒張壓控制在90 mmHg以內(nèi)，至少不超過100 mmHg，手術(shù)當(dāng)日囑患者吞服降壓藥物；高血糖患者空腹血糖控制在8 mmol/L以內(nèi)；電解質(zhì)紊亂尤其是血鉀異常者調(diào)整至正常范圍1周左右；肝腎功能異常、營養(yǎng)不良或貧血的患者身體狀況調(diào)整至接近正常再考慮手術(shù)。對伴有呼吸功能不全和呼吸道感染傾向的患者，術(shù)前行肺功能測定，鼓勵患者加強呼吸功能鍛煉(采用吹氣球、爬樓梯等方式)，戒煙1周以上。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)充分減壓，對多節(jié)段中央型狹窄者切除狹窄范圍內(nèi)的全部椎板，直至被壓迫的硬膜囊膨起或出現(xiàn)搏動；對側(cè)隱窩狹窄，如關(guān)節(jié)突妨礙手術(shù)減壓，將關(guān)節(jié)突適當(dāng)切除，以使神經(jīng)根得到充分松解；對單節(jié)段的椎管狹窄，進行相鄰部分椎板切除的有限減壓或保留棘突的開窗減壓；對合并椎間盤突出、黃韌帶增厚、纖維環(huán)鈣化等情況，均進行有效切除。本組除4例因體質(zhì)較弱未行內(nèi)固定外，其余均行椎弓根釘內(nèi)固定，對明顯不穩(wěn)或滑脫的病例施行椎間融合，椎管外的植骨方式為關(guān)節(jié)突間和橫突間植骨。植骨材料主要為術(shù)中切除的自體骨，對自體骨不足者使用同種異體骨進行補充。

所有手術(shù)均由同組高年資醫(yī)師組織完成。術(shù)中盡量避免切口長時間受壓，縫合切口張力適中；手術(shù)結(jié)束前對手術(shù)節(jié)段的脊神經(jīng)后支和椎旁肌進行適當(dāng)封閉，對水腫的神經(jīng)根表面噴灑地塞米松；術(shù)中使用雙極電凝有效提高對小血管滲血的止血效率，使用時兩極之間的寬度略大于出血點，并使局部組織適當(dāng)濕潤[6]；對于活動性的出血，將出血徹底止住后再進行下一步的操作。術(shù)中對于無明顯缺損的硬脊膜破裂用無創(chuàng)傷縫合線直接縫合，較小的缺損用纖維蛋白膠及明膠海綿封閉[7]，對于撕裂造成的較大缺損用自體脂肪片覆蓋。術(shù)后常規(guī)切口引流，二代頭孢類抗生素應(yīng)用3～5 d，地塞米松10 mg應(yīng)用3 d，并指導(dǎo)患者進行臥床及下地功能鍛煉。

1.4 臨床觀察 觀察患者的住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院期間并發(fā)癥和處理情況，總結(jié)治療經(jīng)驗和規(guī)律。采用SPSS19.0對結(jié)果進行均數(shù)統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 手術(shù)持續(xù)時間0.5～7 h，平均(3.09±1.09) h；術(shù)中出血量30～1950 ml，平均(618.60±366.50 )ml；融合節(jié)段超過3個的106例，占57.61%。住院時間均超過20 d；出現(xiàn)并發(fā)癥119例，占64.67%。

2.2 早期并發(fā)癥處理和相應(yīng)結(jié)果

2.2.1 切口愈合不良 41例(22.28%)，術(shù)后注意適當(dāng)增強營養(yǎng)、控制血糖。對切口長時間愈合不良者進行清創(chuàng)和對口沖洗，對內(nèi)固定裝置盡量予以保留，沖洗時間一般為2～3周，住院期間切口均達到愈合標(biāo)準(zhǔn)。由于之前經(jīng)過了一段時間的抗生素治療，術(shù)中清創(chuàng)組織培養(yǎng)的陽性率比較低。

2.2.2 術(shù)后疼痛 22例(11.96%)，術(shù)后通過靜脈泵止痛，疼痛比較劇烈時使用哌替啶肌內(nèi)注射，每隔4～6 h重復(fù)使用。對明確痛點部位用復(fù)方倍他米松+利多卡因封閉，適當(dāng)進行腰背肌肉功能鍛煉(直腿抬高、下肢后伸、提腹挺腰等，每次練習(xí)間隔5 s左右)，疼痛均有效緩解。

2.2.3 全身狀況不穩(wěn) 21例(11.41%)，術(shù)后注意維持心肺功能、糾正低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等。鼓勵患者多咳痰，對痰液黏稠不易咳出者通過拍背、霧化吸入等使痰咳出，并選用有效抗生素、祛痰藥、支氣管解痙藥。本組未因患者全身情況不穩(wěn)出現(xiàn)死亡病例。

2.2.4 低血容量 16例(8.70%)，對術(shù)中出血較多的老年人均按出入相當(dāng)或入量略多于出量的方式進行血液補充，并使血色素含量始終保持在90 g/L以上。

2.2.5 腦脊液漏 11例(5.98%)。術(shù)后抬高床腳、延長臥床時間、適當(dāng)補液和預(yù)防感染。本組大多在術(shù)后2周左右愈合拔管。對引流量持續(xù)較多者提早拔除引流管，引流口部位嚴(yán)密縫合，對于可能殘留的腦脊液滲漏，用無菌抽吸的辦法減少傷口內(nèi)的積液，并用腹帶加壓包扎。經(jīng)過治療本組腦脊液漏情況均得到有效控制。1例于術(shù)后1個月時突然出現(xiàn)高熱和意識障礙，腰穿腦脊液呈紅色混濁狀態(tài)，其中白細胞和蛋白質(zhì)增高，但培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細菌，仍考慮為化膿性腦脊髓膜炎，給予靜脈滴注美平(美羅培南)+斯沃(利奈唑胺)；后改為美平+鹽酸萬古霉素。因頭部CT顯示腦積水而行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，并給以經(jīng)腦室引流管注入美平10 mg，保留2 h后再持續(xù)引流處理。8 d后行腰大池置管引流術(shù)，并經(jīng)引流管注入美平。13 d時拔除腦室引流管，并將抗生素減半。20 d時將腰大池引流管拔除?；颊叱鲈簳r患者神志轉(zhuǎn)清，腦脊液恢復(fù)正常，神經(jīng)功能有所恢復(fù)，但遺有部分認(rèn)知功能障礙。

2.2.6 神經(jīng)根損傷 4例(2.17%)，術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、針灸、理療、高壓氧治療、肌肉電刺激、功能訓(xùn)練等。因無明確的神經(jīng)受壓癥狀，未行手術(shù)探查。后期隨訪3例部分恢復(fù)，1例無明顯恢復(fù)。

2.2.7 深靜脈血栓形成 4例(2.17%)，術(shù)后早期使用彈力襪、下肢間歇加壓充氣裝置，間歇充氣加壓裝置術(shù)后即刻使用，2 次/d，每次持續(xù)時間60 min，直至術(shù)后第14天或完全下地行走。對高凝人群適當(dāng)使用低分子量肝素。本組患者血栓未見進一步加重或脫落征象。

3 討 論

3.1 手術(shù)特點 老年重度腰椎管狹窄癥患者手術(shù)融合節(jié)段多，手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血較多，術(shù)后恢復(fù)比較慢，并發(fā)癥發(fā)生的比例較高，因此應(yīng)該高度重視對術(shù)中特殊情況及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理。從本組經(jīng)驗和文獻[2,8]報道的結(jié)果看，手術(shù)是治療老年腰椎管狹窄癥的有效手段，但有一定的風(fēng)險。對老年人手術(shù)首先應(yīng)該考慮的是手術(shù)安全，術(shù)前應(yīng)做好充分評估和對內(nèi)科合并癥的處理，手術(shù)過程應(yīng)盡量遵循簡單有效、安全優(yōu)先的原則，盡量減少不必要的操作，盡量少用不熟悉的技術(shù)或器械，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。很多老年人有血栓形成的潛在危險，如年齡≥60 歲，體重指數(shù)(BMI) ≥30 kg/m2，高血壓、糖尿病、高脂血癥、腫瘤和靜脈血栓史等[9]，由于脊柱術(shù)后患者預(yù)防應(yīng)用抗凝藥物有導(dǎo)致髓內(nèi)出血甚至癱瘓的可能，因此脊柱圍術(shù)期預(yù)防性抗凝治療目前并不是常規(guī)，但近幾年有學(xué)者主張脊柱手術(shù)患者應(yīng)行抗凝治療[10,11]。

3.2 防止神經(jīng)意外損傷 老年人脊柱退變嚴(yán)重，局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚，嚴(yán)重狹窄會使神經(jīng)受壓變扁變細，神經(jīng)周圍的反復(fù)炎性反應(yīng)會使神經(jīng)與周圍組織出現(xiàn)粘連，有些神經(jīng)根本身存在變異，比如雙神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)位置異常等，上述情況會增加術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險。為此手術(shù)時要做到：(1)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，正確辨認(rèn)相關(guān)組織。由于骨質(zhì)增生，上關(guān)節(jié)突經(jīng)常會將下關(guān)節(jié)突蓋住，給手術(shù)定位和置釘造成困難，這時可先將上關(guān)節(jié)突增生部分清除，顯露關(guān)節(jié)間隙，如關(guān)節(jié)間隙還不清楚，可將上位椎體的下關(guān)節(jié)突用薄骨刀適當(dāng)鑿掉一部分，這樣便可充分顯露出上關(guān)節(jié)突的置釘部位，減少由于內(nèi)固定的不當(dāng)所造成的神經(jīng)損傷。對于有旋轉(zhuǎn)的椎體，應(yīng)使椎弓根釘與椎板垂直。(2)對于纖維環(huán)骨化和關(guān)節(jié)突增生所造成的側(cè)隱窩異常狹窄的情況，用椎板鉗直接減壓造成神經(jīng)損傷的可能很大，有時甚至根本不能伸入椎板鉗，這時可用薄骨刀先將上關(guān)節(jié)突表層皮質(zhì)切斷，再將其底層皮質(zhì)撬斷，這樣可以有效地避免椎板鉗擠壓造成其下方的神經(jīng)損傷。但在使用骨刀的時候要把握好力度，防止一次敲入過深或失手而造成神經(jīng)意外損傷。(3)盡量減少對硬脊膜和神經(jīng)根的過度牽拉和暴露時間，使用濕棉片加以保護。

3.3 再次手術(shù)探查的時機 老年患者一般體質(zhì)比較弱、合并癥多(尤其是糖尿病)[12]、創(chuàng)傷修復(fù)能力差，容易出現(xiàn)術(shù)后切口愈合不良和各種感染，部分需要再次手術(shù)進行處理，有些可能還合并需要外科手術(shù)的其他疾病。對于何時可以再次手術(shù)，目前沒有明確定論，筆者體會主要應(yīng)根據(jù)老年人的身體情況而定，一般術(shù)后2～3周比較合適，主要針對的是切口愈合不良和感染，對神經(jīng)損傷可不做早期手術(shù)探查。對軟組織的感染目前處理起來相對容易和成熟[13]。硬膜外或蛛網(wǎng)膜內(nèi)的感染除直接壓迫脊髓外，還可引起血管內(nèi)炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，最后引起脊髓軟化，造成不可逆損害，穿刺和細菌培養(yǎng)可以確診，但培養(yǎng)結(jié)果的陽性率較低，手術(shù)治療包括切除病變范圍內(nèi)的椎板，清除膿液和肉芽組織，對于蛛網(wǎng)膜內(nèi)的感染還需切開硬脊膜進行引流。抗生素的使用主要參照藥敏試驗和相關(guān)指導(dǎo)手冊[14]，選擇敏感且能透過血腦屏障的藥物。對椎間隙感染，可通過應(yīng)用脫水、消炎藥物治療和長時間(1～3個月)絕對臥床得到緩解，但對藥物治療無效者，常需要手術(shù)探查，進行徹底清創(chuàng)[12]。

3.4 術(shù)后疼痛或癥狀緩解不明顯 術(shù)后疼痛的原因很多：(1)早期疼痛多與創(chuàng)口皮下的痛覺神經(jīng)纖維受到創(chuàng)傷刺激有關(guān)，急性疼痛通常持續(xù)不超過7 d，其性質(zhì)主要為傷害性疼痛，術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下被充分控制，可能發(fā)展為慢性疼痛，包括神經(jīng)病理性疼痛或混合性疼痛，并對患者軀體、心理、認(rèn)知及內(nèi)分泌功能產(chǎn)生更大的影響，使治療更加復(fù)雜和困難，所以，應(yīng)該注重術(shù)中適當(dāng)預(yù)防性止痛[13]。(2)術(shù)后有些老年人臥床時間較長，常常出現(xiàn)比較嚴(yán)重的腰背部或臀部及大腿周圍疼痛癥狀，詳細查體后可以發(fā)現(xiàn)痛點主要在腰3橫突、臀上皮神經(jīng)出深筋膜處、坐骨切跡等，這是術(shù)后的腰背肌纖維質(zhì)炎，與長時間一個姿勢固定不動致腰背肌肉炎癥有關(guān)，應(yīng)當(dāng)鼓勵患者術(shù)后早期活動。(3)持續(xù)疼痛伴有發(fā)熱者，需要警惕感染的可能。

殘留的間盤組織或其他組織碎屑因手術(shù)沖洗不徹底，術(shù)后隨著體位的變動而再次壓迫神經(jīng)組織，過度使用的止血材料可造成異物殘留引起神經(jīng)癥狀。小的突出或神經(jīng)組織水腫，有逐漸吸收或自愈的可能，通過應(yīng)用一段時間的藥物和物理治療可得到緩解，但對于大的突出組織或藥物治療無效的情況，常需要手術(shù)探查進行徹底的減壓。對于可能出現(xiàn)的術(shù)后殘留癥狀，術(shù)前一定要向患者及家屬做好宣教及解釋工作，有些癥狀的恢復(fù)不是一朝一夕的事情，可能需要較長的時間，需要患者的理解和配合，有些癥狀可能與術(shù)后的軟組織損傷和瘢痕粘連有關(guān)，一般由于軟組織因素引起的術(shù)后癥狀，可能需要3個月到半年的時間而逐漸康復(fù)適應(yīng)。

手術(shù)是治療老年重度腰椎管狹窄癥的有效、可行的方法，通過術(shù)前對患者合并的內(nèi)科疾病進行有效處理，術(shù)中提高手術(shù)技巧，術(shù)后積極應(yīng)對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以明顯提高圍術(shù)期的安全性。在選擇手術(shù)之前，應(yīng)密切注意患者的全身狀況，慎重選擇手術(shù)適應(yīng)證，做好圍術(shù)期的監(jiān)測。

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(2015-03-20收稿 2015-04-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Clinical analysis of early complioations in senile people with severe lumbar spinal canal stenosis at early post-operation stage

ZHANG Xinyu, KUANG Zhengda, and YE Qibin. The Third Orthopaedic

Department of the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To investigate the peroperative characteristics and early complications in senile people with severe lumbar spinal canal stenosis. Method From february 2008 to December 2013, a retrospective review of 184 patients with severe lumbar canal stenosis treated surgically with decompressional procedure was performed. Of these, 80 males, 104 females aging from 60～86 years (average of 68.77±5.76 years). All patrents underwent surgical decompression. Before operation, all cases consulted with internal medical stuff for the proper treatment of concomitant diseases. The preoperative concomitant diseases, intraoperative bleeding volume, operative and hospitalization time were summarized. The appearance and management of complications at early post-operation stage were observed especially. Result The average hospital stay was 27.26±9.61 days. No death cases ocurred during peri-operation. The average operative time was 3.09±1.09 h. The average intraoperative blood loss was 618.60±366.50 ml. 106 cases (57.61%) were noted to have over 3 fusion segments. 119 cases (64.67%) were noted to have complications which improved by symptomatic treatment. The complications ranked in the following percentage: poor wound healing, pain, poor body condition, hypovolemia, cerebrospinal fluid leakage, neuroinjury and deep venous thrombosis. All complications were treated effectively. Conclusions There are definite risks in the operation of senile people with severe lumbar spinal canal stenosis. But in condition of controlling concomitant internal disease, treatment with surgical decompression can still play an important role in neurological recovery and improve safety in peroperative period.

senile people; lumbar spinal canal stenosis; operation; complication

張新宇，博士，副主任醫(yī)師，E-mail:ezhxy@sina.cn

100039 北京，武警總醫(yī)院骨三科

匡正達,E-mail: kuangzd@sina.com

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