齊 璇，劉 輝

早期宮頸癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移9例

齊 璇1，劉 輝2

宮頸腫瘤；惡性；早期；骨轉(zhuǎn)移

我國是宮頸癌發(fā)病率較高的國家之一，每年新增發(fā)病數(shù)超過13萬，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病的73%～93%[1]。骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，宮頸癌患者也存在骨轉(zhuǎn)移，但文獻(xiàn)報(bào)道不多，而早期宮頸癌骨轉(zhuǎn)移的報(bào)道就更為少見。武警上?？傟?duì)醫(yī)院婦科2008-03至2014-04收治9例早期宮頸癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例中，7例先期在外院和2例在本院(均為三級(jí)醫(yī)院)行根治性子宮切除術(shù)及術(shù)后輔助治療。術(shù)后因疼痛，進(jìn)一步行核磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)或全身骨顯像(ECT)檢查診斷為骨轉(zhuǎn)移。年齡35～53歲，中位年齡41歲。

1.2 FIGO分期及輔助治療 Ⅰb期6例，Ⅱa期2例, Ⅱb期1例。術(shù)前1例Ⅱb期接受1療程PT方案化療，所有患者術(shù)后均接受輔助治療，6例接受化療和放療聯(lián)合治療，放療劑量為5000 cGy。3例僅接受PT方案化療(表1)。

1.3 病理分型 宮頸鱗狀細(xì)胞癌8例，其中非角化性鱗癌3例，中-低分化鱗癌5例，分化程度均為中或中-低分化。1例小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者為臨床Ⅰb1期，術(shù)后聯(lián)合放化療，但術(shù)后4個(gè)月即發(fā)生多處且遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移。9例宮頸浸潤深度均超過1/2，其中達(dá)3/4者5例，全層浸潤4例。除1例病歷資料不完整，未記錄淋巴脈管間隙浸潤(LVSI)情況外，7例LVSI，1例Ⅱb期潰瘍型患者術(shù)前行PT方案化療一療程，術(shù)后標(biāo)本雖未發(fā)現(xiàn)LVSI，但術(shù)后3個(gè)月即出現(xiàn)左側(cè)恥骨轉(zhuǎn)移。盆腔淋巴結(jié)陽性2例均發(fā)生多處或遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移；7例盆腔淋巴結(jié)陰性患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生于骨盆及腰椎，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(表1)。

1.4 骨轉(zhuǎn)移情況 術(shù)后2～40個(gè)月，中位數(shù)為8個(gè)月。術(shù)后行PT方案化療的3例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)間平均為6.3個(gè)月，6例行放化療聯(lián)合治療的患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間平均15.5個(gè)月，放射總劑量為5000 cGy，同時(shí)行順鉑1次/周增敏治療。單處轉(zhuǎn)移7例，其中轉(zhuǎn)移至骨盆4例，分別發(fā)生于骶骨、坐骨、恥骨、髂骨；轉(zhuǎn)移至腰椎3例。多處轉(zhuǎn)移2例，其中1例發(fā)生于骶椎和顱骨，1例發(fā)生于腰椎和胸骨(表1)。

1.5 預(yù)后 隨訪8～24個(gè)月，7例骨轉(zhuǎn)移后6～19個(gè)月死亡，平均12個(gè)月。

表1 早期宮頸癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移患者詳細(xì)資料

2 討 論

宮頸癌患者臨床采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，將宮頸癌分為Ⅰ～Ⅳ期，臨床分期決定了治療方案及預(yù)后，臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期為早期宮頸癌，其腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，而骨轉(zhuǎn)移實(shí)屬少見。

2.1 發(fā)生率 惡性腫瘤患者尸檢發(fā)現(xiàn)30%～79%伴有骨轉(zhuǎn)移，但臨床確診骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上述比例。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，宮頸癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4%～6%，而Mohanty等[3]報(bào)道為0.8%～2.3%。而早期宮頸癌骨轉(zhuǎn)移暫無大樣本報(bào)道，趙旸等[4]報(bào)道167例宮頸癌患者中5例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，占2.99%，其中3例為早期，占1.8%。張茜等[5]報(bào)道了40例宮頸癌骨轉(zhuǎn)移中7例為早期宮頸癌，占17.5%。本組9例臨床分期為Ⅰb1～Ⅱb期，其中6例為Ⅰ期，提示宮頸癌骨轉(zhuǎn)移并非發(fā)生于晚期患者，早期患者也要警惕骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能。

2.2 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生情況 本組發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移為術(shù)后2～40個(gè)月，中位數(shù)為8個(gè)月。因此，宮頸癌患者術(shù)后復(fù)查，除常規(guī)檢查外，有疼痛、活動(dòng)受限等主訴時(shí)，應(yīng)考慮有骨轉(zhuǎn)移的可能，即使是早期患者，術(shù)后有主訴時(shí)應(yīng)行MRI、PET-CT或ECT檢查以明確診斷。特別是有下列情況：(1)病理類型為中、低分化的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和鱗癌。本組中8例鱗癌發(fā)生早期骨轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌骨轉(zhuǎn)移的病例，考慮宮頸癌的發(fā)病中鱗癌比例高，腺癌發(fā)生率低，是否腺癌容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移尚不確定。翟明慧等[6]報(bào)道，宮頸鱗癌與腺癌的腫瘤生長方式存在差異。(2)腫瘤浸潤深、發(fā)生LVSI。本組中腫瘤浸潤深度均超過3/4，腫瘤細(xì)胞穿透內(nèi)皮細(xì)胞層到LVSI被認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要步驟，一旦出現(xiàn)LVSI就有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。文獻(xiàn)[7]報(bào)道宮頸癌Ⅰa期中LVSI的發(fā)生率為6%～71%，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅2%～3%，LVSI出現(xiàn)時(shí)不一定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為，腫瘤浸潤深度超過3/4、有LVSI的患者骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性大大增加，而化療后無淋巴脈管間隙浸潤不能作為判斷預(yù)后的參考。

2.3 轉(zhuǎn)移途徑、部位 骨轉(zhuǎn)移的途徑包括：(1)腫瘤細(xì)胞直接浸潤宮旁組織，到達(dá)骨盆；(2)經(jīng)脊椎靜脈系統(tǒng)(Batson靜脈系統(tǒng))轉(zhuǎn)移至骨盆和椎骨；(3)血行轉(zhuǎn)移，多至四肢骨、胸骨、肋骨等；(4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常由腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流至椎體形成轉(zhuǎn)移[2]。好發(fā)部位以椎骨最常見，可能的原因：(1)椎體有豐富的無瓣膜的靜脈叢，血供豐富；(2)宮頸癌主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，可直接浸潤或淋巴引流至椎體。其次為骨盆，同樣，盆腔也存在豐富的無瓣膜的靜脈叢，宮頸癌也易轉(zhuǎn)移至骨盆骨[8]。本組7例單處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至骨盆4例，分別發(fā)生于骶骨、坐骨、恥骨、髂骨；轉(zhuǎn)移至腰椎3例。多處且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，發(fā)生于骶椎和顱骨、腰椎和胸骨轉(zhuǎn)移。楊琳琳等[9]報(bào)道1例宮頸癌顱骨轉(zhuǎn)移，估計(jì)與腫瘤外周血微轉(zhuǎn)移有關(guān)。

2.4 預(yù)后 腫瘤患者一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移預(yù)示預(yù)后不良，多于一年內(nèi)死亡。對宮頸癌而言，骨轉(zhuǎn)移也是預(yù)后不良的標(biāo)志。宮頸癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后的平均生存時(shí)間為7個(gè)月，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者從宮頸癌的診斷到死亡時(shí)間平均小于24個(gè)月[10]。本組7例于發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后6～19個(gè)月死亡，平均12個(gè)月，2例隨訪中。

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(2014-12-29收稿 2015-05-25修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

齊 璇，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail: qxljy111@163.com

1.201103，武警上?？傟?duì)醫(yī)院婦科；2.073000 定州，武警8640部隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科

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