楊培麗 綜述 劉 晨 審校

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的研究進展

楊培麗 綜述 劉 晨 審校

剖宮產(chǎn)；子宮切口憩室；進展

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)，1955年首次由西班牙學(xué)者報道[1]。PCSD是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口由于愈合不佳，而在切口瘢痕處形成一個向膀胱側(cè)凸出憩室，憩室內(nèi)的經(jīng)血經(jīng)狹窄的開口流向?qū)m腔，因此引流不暢，積血積聚于憩室內(nèi)，產(chǎn)生經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血，痛經(jīng)、甚至不孕等。近年來，我國剖宮產(chǎn)率明顯增高, 目前，已達到分娩的50%～60%[2]，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD逐漸增多，給患者帶來了較大的痛苦。PCSD可通過陰道超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、MRI等方法進行診斷，臨床常用的治療方法有激素治療，經(jīng)陰道手術(shù)治療、宮腔鏡手術(shù)治療、開腹或腹腔鏡手術(shù)治療。但對該病處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者就PCSD的研究進展進行綜述。

1 發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)生機制 PCSD發(fā)生可能與以下方面有關(guān)：(1) 剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置選擇欠佳。切口過低，宮頸的結(jié)締組織血供較差，組織愈合能力差；切口過高，切口上緣宮體肌組織厚而短，切口下緣子宮下段肌組織薄而長，切口上下緣對合不好，愈合不良。(2)手術(shù)縫合技巧。切口縫合過密、縫線拉的過緊，切口位置血供欠佳，形成愈合缺陷，或者縫合過稀，留下漏洞。(3)感染因素。胎膜早破或者宮內(nèi)感染影響剖宮產(chǎn)切口修復(fù)，留下愈合缺陷。(4)子宮內(nèi)膜子宮異位在切口內(nèi)?？p合剖宮產(chǎn)切口時將過多內(nèi)膜帶入切口，術(shù)后切口內(nèi)的內(nèi)膜組織反復(fù)增生、剝脫、出血，傷口內(nèi)積血逐漸增多，壓力增大并向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。(5)子宮的位置。有報道稱，后位子宮發(fā)生剖宮產(chǎn)切口憩室的比例增高[3]。(6)剖宮產(chǎn)次數(shù)。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增高，切口愈合缺陷的發(fā)生率增加，PCSD發(fā)生率明顯升高[4]。

1.2 臨床表現(xiàn) PCSD可引起較多的婦科癥狀，最常見的為異常陰道出血，表現(xiàn)為經(jīng)期延長、淋漓不盡、小腹墜脹、不孕等。PCSD的患者在剖宮產(chǎn)之前，月經(jīng)周期、行經(jīng)時間、月經(jīng)量均正常，而剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)癥狀。分析原因為憩室內(nèi)膜周期性剝脫出血，出血需要經(jīng)過與宮腔相通的竇道排出，但竇道狹小，造成出血排出不暢，因此，表現(xiàn)為月經(jīng)周期無異常，但經(jīng)期延長，經(jīng)后陰道出血淋漓不盡，可伴下腹墜痛[5,6]。持續(xù)的異常陰道流血及憩室內(nèi)的經(jīng)血持續(xù)淤積，增加了局部的炎性反應(yīng)，對宮頸黏液栓的性狀有影響，阻礙精子通過，并且局部的炎性反應(yīng)，影響了受精卵的著床，因而導(dǎo)致不孕[7]。如果再孕時胚胎種植于憩室處，則會出現(xiàn)子宮切口瘢痕妊娠，是一種特殊類型的宮外孕，發(fā)病與剖宮產(chǎn)切口憩室相關(guān)[8]，診斷后需要及時終止妊娠，而且術(shù)前未做子宮動脈栓塞術(shù)等處理，刮宮時會出現(xiàn)大出血；如果未及時發(fā)現(xiàn)，妊娠繼續(xù)，則引起前置胎盤和胎盤植入，嚴(yán)重時胎盤穿透子宮漿膜層累及膀胱，妊娠晚期和分娩期可能出現(xiàn)子宮破裂，再次剖宮產(chǎn)術(shù)中可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，危及患者生命。

2 輔助診斷方法

2.1 超聲檢查 子宮超聲檢查是婦科最為常用的檢查，有經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲兩種途徑，經(jīng)腹超聲受到的影響因素較多，有時不能清晰顯示子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)特異性的改變，容易漏診。經(jīng)陰道超聲對于診斷PCSD有明顯的優(yōu)勢，探頭可以直接貼近宮頸，影像不受腸氣和腹壁脂肪的干擾，也不會因膀胱充盈不足或者充盈過度而使子宮顯示不清。因此，經(jīng)陰道超聲是診斷 PCSD 最簡便、快捷和無創(chuàng)的方法[9]。超聲顯示子宮下段前壁切口處子宮肌層厚度明顯減少，最薄處2～4 mm，存在一個或數(shù)個楔形或囊狀液性暗區(qū)，與宮腔相通。隨著三維超聲的普及，經(jīng)陰道三維超聲有更為明顯的優(yōu)勢[10]，三維超聲利用冠狀成像技術(shù)，能夠顯示垂直的冠狀面圖像，空間位置關(guān)系較為明確，對確定病變的形態(tài)和范圍提供了更為完整的信息，而且檢查時間無明顯延長，檢查費用增加不多，有較好的應(yīng)用前景。

2.2 宮腔鏡檢查 通過宮腔鏡檢查觀察宮腔內(nèi)形態(tài)，可以看到剖宮產(chǎn)切口處呈拱形向外凸起的缺損，伴有局部血管增生，或者陳舊出血積聚，能直接觀察PCSD的位置，同時，可以檢查宮腔內(nèi)是否有其他引起異常出血的病變，該方法是診斷子宮切口憩室的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但盡管如此，宮腔鏡也有一定局限性，對于憩室較深者，宮腔鏡檢查不能看到病變的底部，存在檢查的盲區(qū)。而宮腔鏡聯(lián)合B 超檢查[12]，可以優(yōu)勢互補，能明確判斷PCSD的部位、大小、深度、竇道的方向，能了解子宮壁內(nèi)膜、肌層和漿膜層的情況。

2.3 子宮輸卵管造影 子宮輸卵管造影，用造影劑充盈宮腔，然后在X線下顯影，如果可以觀察到子宮下段前壁凸向子宮漿膜層的龕影，可以診斷。國外有報道指出，剖宮產(chǎn)史的患者，做子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)PCSD的發(fā)生率高達 89%[13]。但子宮輸卵管造影接受X射線照射，操作較復(fù)雜，患者痛苦較大，且重復(fù)性差，臨床應(yīng)用有一定局限。

2.4 MRI檢查 MRI 在顯示軟組織方面更具優(yōu)勢，能夠充分評估剖宮產(chǎn)切口憩室的大小、部位，以及與膀胱的關(guān)系等。與宮腔鏡比較，具有無創(chuàng)和便捷的優(yōu)點，但費用檢查較高，對于月經(jīng)異常且經(jīng)陰道超聲不能明確病變的患者可行MRI 檢查[14]。

3 治 療

3.1 激素治療 口服避孕藥在用藥期間可縮短經(jīng)期[15]，治療的可能機制是促進凝血功能，增加血管內(nèi)膜的完整性，經(jīng)過外源性激素作用，憩室內(nèi)的內(nèi)膜組織與宮腔的內(nèi)膜同步發(fā)育并脫落，緩解月經(jīng)時間延長的癥狀。文獻[16]報道，17例PCSD患者用口服避孕藥媽富隆治療3 個周期, 服藥期間陰道經(jīng)期延長癥狀得到改善, 但隨訪發(fā)現(xiàn)停藥后癥狀再次出現(xiàn)癥狀, 經(jīng)期延長時間與服藥前無明顯差異, 最后17例全部接受手術(shù)治療。因此，用激素治療的患者，停藥后癥狀出現(xiàn)反復(fù)，且并不是對所有患者均有效。

3.2 經(jīng)陰道手術(shù) 2003年VanHorenbeeck 等[17]嘗試經(jīng)陰道手術(shù)切除憩室后再縫合治療1 例PCSD的患者，但由于技術(shù)不成熟，手術(shù) 2 次均告失敗。由于經(jīng)陰道手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，后人做了更多嘗試，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院姚書忠等[18]采用經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室，首先用宮腔鏡檢查進一步明確診斷并確定瘢痕憩室的位置，術(shù)中在探針指引下切除憩室及周圍瘢痕組織，然后縫合，結(jié)果34例病例手術(shù)均順利完成，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%(1/34) ，術(shù)后隨訪9～20 個月，癥狀緩解率為91.2%，術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前平均減少(7.6±4.9)d。手術(shù)相對微創(chuàng)，近期效果滿意，值得推廣。但該法也有一定的局限性，由于該手術(shù)經(jīng)陰道進行，剖宮產(chǎn)患者陰道未經(jīng)過分娩的擴張，陰道相對較窄，對視野的暴露不利，而且需要術(shù)者有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)前應(yīng)行宮腔鏡檢查，對憩室位置進行定位，能提高定位的準(zhǔn)確性，使手術(shù)更順利，術(shù)中應(yīng)注意充分推開膀胱，預(yù)防對膀胱的損傷。

3.3 腹腔鏡手術(shù) Donnez等[19]對 3 例 PCSD在腹腔鏡下切除切口瘢痕，再重新縫合子宮切口， 3 例PCSD 均成功修復(fù)，術(shù)后患者月經(jīng)時間延長癥狀全部消失，其中有1例術(shù)后妊娠并成功分娩。國內(nèi)也有成功的報道，在腹腔鏡下完全切除瘢痕組織，以2-0可吸收線間斷8字全層縫合子宮峽部前壁切口，6例均順利完成手術(shù)，無尿道、膀胱等損傷，無血腫形成，術(shù)后隨訪6～19個月，所有患者術(shù)后經(jīng)期均縮短，經(jīng)期腹痛癥狀均緩解[20]。最近，La Rosa等[21]報道了1例腹腔鏡下機器人手術(shù)修補剖宮產(chǎn)憩室，使用5 mm操作孔穿刺，創(chuàng)傷小，手術(shù)的結(jié)果滿意，無并發(fā)癥，并稱這種技術(shù)可以成為剖宮產(chǎn)憩室治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。腹腔鏡下治療 PCSD可以切除憩室，縫合子宮前壁和漿膜層，有微創(chuàng)、減少盆腹腔粘連、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，有很好的發(fā)展前景。

3.4 宮腔鏡手術(shù) 宮腔鏡治療PCSD的方法主要通過電切PCSD下緣的瘢痕組織，電凝切口內(nèi)的內(nèi)膜組織，解除阻礙經(jīng)血流出的障礙, 使憩室內(nèi)經(jīng)血引流通暢，破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜，減少憩室內(nèi)積血的來源，可改善患者月經(jīng)延長的癥狀。文獻[22]報道了宮腔鏡治療12例PCSD患者，手術(shù)中用環(huán)狀電極切除切口下緣組織，再用球形電極電凝去除切口內(nèi)的內(nèi)膜組織，電凝止血。手術(shù)均順利完成，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后陰道出血3～4周干凈，隨訪1年，9例術(shù)前有經(jīng)期延長癥狀的患者術(shù)后經(jīng)期正常，但宮腔鏡手術(shù)有一些并發(fā)癥，例如電切時子宮穿孔，甚至損傷膀胱，如果手術(shù)時間長，還可能引起水中毒等并發(fā)癥。宮腔鏡治療的方法使得經(jīng)血順利流出，憩室內(nèi)出血減少，臨床癥狀得到一定程度的緩解，但該方法不能從根本上加固子宮前壁下段的薄弱區(qū)，有報道稱宮腔鏡手術(shù)治療PCSD成功率只有60%～64%[22]。因此，宮腔鏡在診斷中的作用更重要，并且在經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)時可以有效地指引，發(fā)揮重要作用。

3.5 開腹手術(shù) 子宮切除術(shù)雖能完全治愈該病，但因多數(shù)患者仍在生育年齡，部分患者還有生育要求，全子宮切除術(shù)后喪失生育功能，且損傷較大，較難被患者接受。后來采用開腹子宮憩室切除，但仍然因為開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，不易被患者所接受，故較少采用。因此，開腹手術(shù)治療PCSD研究不多，Surapaneni 等[14]報道了開腹行切口憩室切除，然后重新縫合切口，手術(shù)后患者經(jīng)期延長和淋漓出血的癥狀明顯改善，治療效果確切。但是隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進步，開腹手術(shù)的方法越來越少地被采用。

總之，盡管PCSD治療方法很多，但越來越多的報道建議，手術(shù)切除憩室后再縫合是最為有效的治療方法[11]，而具體的手術(shù)方法，目前還沒有統(tǒng)一。宮腔鏡在診斷和術(shù)中指引有重要作用，經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)效果確切，技術(shù)日趨成熟。而兩種方法的聯(lián)合能夠優(yōu)勢互補，提高手術(shù)的成功率，采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對剖宮產(chǎn)切口憩室進行修補，能夠準(zhǔn)確縫合憩室部位，增加手術(shù)操作安全系數(shù)[22]。腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道手術(shù)可以更大程度地避免膀胱損傷，提高手術(shù)成功率和安全性。但是，更為重要的是，婦產(chǎn)科醫(yī)師必須認識到，PCSD是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠期并發(fā)癥，預(yù)防PCSD的發(fā)生極為重要。

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(2015-01-11收稿 2015-04-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

楊培麗，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:zhenzhuy@163.com

100027,武警北京總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科

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