張鈺華，李繼紅，李晶晶，吳秀明，向志鋼

（1.吉首大學醫(yī)學院，湖南吉首416000；2.吉首大學第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

標準化病人應用于臨床技能教學及評估中的體會與思考

張鈺華1，李繼紅1，李晶晶1，吳秀明2，向志鋼1

（1.吉首大學醫(yī)學院，湖南吉首416000；2.吉首大學第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

標準化病人；臨床技能教學及評估；對策研究

標準化病人又稱模擬病人（Simulated Patient，SP），指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能夠恒定、逼真地模擬臨床病人的情況，并充當評估者和教師的人。

發(fā)達國家的醫(yī)學教育中將SP應用于臨床技能教學及評估已經(jīng)有40余年的歷史。1993年，我國浙江醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學、九江醫(yī)學?？茖W校3所學校合作引進SP技術教學，但是由于SP的使用需要較多人力、物力、財力的投入，使得該技術在我國大部分高等院校的醫(yī)學教育中沒有得到普遍應用[1]。

1 吉首大學臨床技能教學現(xiàn)狀

吉首大學是一所地處武陵山片區(qū)的二本高等院校。2011年11月，國務院將武陵山片區(qū)的區(qū)域發(fā)展與扶貧上升到國家戰(zhàn)略高度，并確定為全國第一個扶貧攻堅先行先試區(qū)。隨著全國高等院校的普遍擴招，近5年我校醫(yī)學院招生人數(shù)也迅猛增加，導致教學資源匱乏與教學任務增加的矛盾日益突出。傳統(tǒng)教育模式下學生缺乏創(chuàng)新意識和能力，臨床技能明顯不足，且培養(yǎng)出來的畢業(yè)生很難較快勝任臨床工作[2]。

2 SP運用于臨床技能實踐教學及考核中的優(yōu)點

吉首大學臨床技能實踐教學示范中心從2012年開始探索將SP運用于臨床技能教學及考核中，效果較好，現(xiàn)介紹如下。

2.1 緩解臨床教學資源緊缺與學生多的矛盾

隨著學校招生人數(shù)增長，隨之而來的就是需要大量的病人作為研究對象，但病人法律意識不斷增強，不愿意配合臨床教學。因此，原來主要依靠臨床見習來培養(yǎng)學生臨床基本技能的傳統(tǒng)教學模式已不能滿足當前教學的需要。采用SP教學模式在一定程度上緩解了臨床教學資源緊缺與學生多的矛盾,克服了病人不合作、不能多次利用的缺點，而且有利于減少醫(yī)患糾紛。

2.2 有利于早期培養(yǎng)學生以病人為中心的臨床思維及提升臨床技能

傳統(tǒng)教學模式采用學生到醫(yī)院見習進行臨床技能訓練的方法，但效果不盡如人意。如：臨床技能教學中的病史采集，由于時間限制，學生無法對病人進行系統(tǒng)問診，而病史采集的完整性和準確性直接影響疾病的診治。引入SP教學，教師可以根據(jù)需要，有針對性地設定典型病例，隨時隨地安排學生反復練習問診，有利于學生對問診內(nèi)容、問診技巧的掌握，有利于早期培養(yǎng)學生以病人為中心的臨床思維和提升臨床技能[3]。

2.3 有利于學生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)患環(huán)境

培養(yǎng)適應當今社會需求的合格醫(yī)學人才，不僅需要培養(yǎng)其扎實的醫(yī)學專業(yè)知識、精湛的醫(yī)學技術，更需要培養(yǎng)其良好的表達和溝通技巧。醫(yī)師協(xié)會的一項調(diào)查顯示，90%以上的醫(yī)患糾紛為醫(yī)患溝通不當所致。傳統(tǒng)的教學方式側(cè)重于理論知識的傳授，不能滿足醫(yī)學生人文素質(zhì)的需要。應用SP教學模式，可以利用SP設置有關心理、道德、倫理、醫(yī)患糾紛等方面的問題，以此來培養(yǎng)學生的人文素質(zhì),為其將來實際工作打下基礎。SP非真正的病人，可以避免學生初次接觸病人時的緊張心理。同時，SP可有意識地設置障礙，例如模擬病人的恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等,訓練學生應付各種特殊情況的技巧,指導學生如何觀察病人、安慰病人，如何消除病人的顧慮，尊重病人的隱私，從而取得其信任，進一步加強醫(yī)患溝通技能練習,以建立良好的醫(yī)患關系，這有利于培養(yǎng)學生良好的職業(yè)行為，改善醫(yī)患關系，從而適應現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的需要。

2.4 有利于客觀評估學生對臨床技能的掌握情況

SP因其能同時起到病人、評估者和指導者的多重作用，在OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）中運用SP，可以客觀評價學生問診及體格檢查方面的技能，比傳統(tǒng)筆試更能全面考查學生技能的掌握情況，如醫(yī)患交流能力、溝通技巧、體格檢查手法等。同時還可以結(jié)合SP提供的反饋信息，使學生發(fā)現(xiàn)自己的不足，從而糾正錯誤。

3 存在的困境及對策

3.1 存在的困境

3.1.1 SP招募具有局限性吉首大學處于武陵山片區(qū)，該地區(qū)經(jīng)濟文化及人民思想觀念落后，導致符合SP基本素質(zhì)的人員選擇范圍較小。同時，考慮民眾文化層次不一、背景不同，培訓起來有一定困難而且費用高，故2012年3月首次SP招募沒有面向社會擴大宣傳，而是在我校醫(yī)學院小范圍里進行了宣傳。通過自愿報名篩選，培訓考核，第一批（30名）SP均來自于我校醫(yī)學院高年級學生。從高年級醫(yī)學生中招募SP有以下優(yōu)點：短時間可以招募到相當數(shù)目的志愿者，不需要進行SP醫(yī)學知識培訓，淘汰率低，大大節(jié)省了培訓成本，且醫(yī)學生SP勞務費用低，時間相對靈活，態(tài)度認真，積極性高，在給低年級學生評價、指導的同時也可以鞏固自身醫(yī)學知識和技能，提升綜合素質(zhì)。不足之處：學生無法長期充當SP，導致穩(wěn)定性差。學生大部分沒有身患某種疾病的親身體驗，對模擬疾病癥狀有一定的局限性，表情、神態(tài)及病人的心理和情緒變化模擬不到位。醫(yī)學生SP具有醫(yī)學知識背景，在對其他學生進行考核的過程中，可能會無意識地給其一些提示，也有可能由于同學情面關系影響考核的客觀性、公平性。

3.1.2 SP培訓物力、財力、人力限制SP教學在吉首大學醫(yī)學生臨床技能教學及評估中的運用尚處于起步階段，即探索研究階段，暫且沒有納入常規(guī)教學計劃中，沒有SP教學項目的專項經(jīng)費，目前經(jīng)費的主要來源是臨床技能實踐教學示范中心的建設經(jīng)費及教研教改課題經(jīng)費。沒有穩(wěn)定的SP培訓師資團隊，同時培訓教師沒有相關培訓經(jīng)驗及培訓知識、技能，且沒有固定的SP培訓教室。

3.1.3 培訓高質(zhì)量的SP存在困難由于將SP引入臨床技能教學尚處于初級階段，沒有相關SP培訓、管理及教學經(jīng)驗，故目前培訓高質(zhì)量的SP存在一些困難。

3.2 對策

（1）加大SP的招募宣傳力度，通過當?shù)氐膱蠹?、大學校園的通知、網(wǎng)絡、電臺等形式進行招募宣傳。把宣傳重點放在我校老年活動中心、我校非醫(yī)學專業(yè)大學生、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等，對曾經(jīng)患有某種疾病的經(jīng)歷者優(yōu)先考慮。招募培訓沒有醫(yī)學背景的SP用于臨床技能考核中，用于教學中的SP同樣考慮從高年級醫(yī)學生中招募。

（2）進一步爭取主管教學的各級領導對SP教學的支持，將SP教學作為臨床技能實踐教學改革實施的重點，在臨床技能實踐教學中心設立SP教學中心，成立SP項目領導小組及教學團隊，SP教學中心設有SP培訓教室、SP診室、討論室、休息室等，增加人力、物力、財力的投入，每年下?lián)躍P教學的專項經(jīng)費。

（3）加強對SP師資的培訓，可讓培訓教師到有豐富經(jīng)驗的高等院校進修學習，或聘請SP培訓經(jīng)驗豐富的教師前來我校幫助指導。注重培訓SP的質(zhì)量，使其在扮演病人的表情、神態(tài)、體位、姿勢、心理變化等方便更逼真，同時加強SP作為評估者和指導者的培訓。

4 結(jié)語

SP教學模式在吉首大學臨床技能教學及評估中的應用尚處于探索研究階段，我校于2012年開始將第一批培訓合格的8名SP應用于第六屆醫(yī)學生臨床基本技能競賽中，26名SP應用于2011級學生臨床技能教學中的病史采集、體格檢查及2009級學生的OSCE中，鍛煉了學生的臨床思維能力、交流溝通能力等，受到了教師和學生的好評,保證了學生臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量，取得了滿意的效果，為深化吉首大學醫(yī)學教育改革邁出了一大步，為我校2016年臨床醫(yī)學教育認證打下了堅實基礎，但同時也發(fā)現(xiàn)了SP培訓及應用中存在的一些困境。在以后的SP教學中，我們將不斷借鑒國內(nèi)外SP教學經(jīng)驗，同時總結(jié)自己的優(yōu)點，發(fā)現(xiàn)自己存在的問題，尋求對策，不斷深入研究，培養(yǎng)越來越多的合格醫(yī)學人才。

[1]董衛(wèi)國，朱俊勇.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試與標準化病人[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]許勇芝，唐德，李果明.標準化病人在醫(yī)學院校臨床教學中的應用[J].廣東醫(yī)學院學報，2008，26（4）：666.

[3]吳凡，許杰洲.標準化病人在醫(yī)學生問診技能訓練中的應用[J].醫(yī)學教育探索，2006，5（12）：1146-1147.

G420

A

1671-1246（2015）02-0038-02

吉首大學教學改革重點項目資助（2012JSUJGA03）；湖南省普通高等學校教學改革研究資助課題（湘教通[2012]401號）